Remplacement total de la voûte plantaire avec une trompe d'éléphant congelée ou remplacement de l'hémiarche dans la prise en charge de la dissection aortique aiguë de type a (TARFET-TAAD)

Objectifs du projet :

1. L'objectif principal est d'évaluer le taux de mortalité toutes causes confondues à 30 jours entre les groupes TARFET et HAR chez les patients présentant une dissection aortique aiguë de type A avec déchirure d'entrée au-delà de l'aorte ascendante.
2. L'objectif secondaire est d'évaluer l'impact de TARFET et HAR chez les patients atteints d'ATAAD compliqué d'un syndrome de mauvaise perfusion.
3. Le troisième objectif comprend la comparaison des taux d'événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires indésirables majeurs (MACCE), de thérapie de remplacement rénal, de réintervention aortique et d'autres résultats cliniques pertinents dans les 30 jours.

Contexte La dissection aortique aiguë de type A (ATAAD) et ses complications sont des affections potentiellement mortelles qui entraînent plus de 1 400 hospitalisations et 300 décès chaque année à Hong Kong et provoquent 172 927 décès dans le monde en 2019. Il y a une tendance à la hausse ces dernières années. Compte tenu de la présentation hyperaiguë et de la complexité de la manifestation clinique avec divers syndromes de mauvaise perfusion, la mortalité de l'ATAAD est restée élevée dans tous les registres internationaux rapportés et séries publiées. (IRAD et GERAAD). Pour la même raison, des études cliniques de haute qualité font défaut et les lignes directrices actuelles sont largement basées sur des essais cliniques non randomisés et des études prospectives (ligne directrice EACTS/STS/AHA). Les données des registres internationaux ont montré que la mortalité des ATAAD traités chirurgicalement était d'environ 17 à 26 % et que ceux souffrant de mauvaise perfusion avaient une mortalité encore plus élevée. Les principaux objectifs du traitement chirurgical dans l'ATAAD sont de remplacer l'aorte thoracique ascendante ainsi que la déchirure d'entrée primaire, le scellement de la fausse lumière (FL) et du site anastomotique distal et la décompression de la fausse lumière et résoudre la mauvaise perfusion distale. Le remplacement de l'hémiarche conventionnel (HAR) a été la procédure de référence pour l'ATAAD dans la plupart des centres de chirurgie cardiaque du monde entier en raison de la relative simplicité de la procédure. Cependant, environ 50 à 70 % des patients auraient développé une nouvelle entrée d'anastomose distale (DANE) après une procédure d'hémiarche et pour ceux présentant une déchirure d'entrée sur la crosse aortique et une mauvaise perfusion distale, l'hémiarche à elle seule pourrait ne pas être en mesure de résoudre le problème en aval. D'autre part, la procédure de remplacement total de l'arcade et de trompe d'éléphant congelée (TARFET) est une procédure plus complexe et techniquement plus exigeante qui pourrait potentiellement couvrir/réséquer la déchirure à l'entrée de l'arcade et exclure une déchirure de l'aorte thoracique descendante proximale et, par conséquent, résoudre le problème distal. -syndrome de perfusion. À ce jour, il n'existe aucun essai contrôlé randomisé pour déterminer si la procédure HAR ou TARFET est supérieure chez les patients atteints d'ATAAD où la déchirure d'entrée se situe au-delà de l'aorte ascendante. Les enquêteurs visent à mener un essai contrôlé randomisé multicentrique pour comparer la mortalité à 30 jours des patients atteints d'ATAAD qui subissent HAR versus TARFET.

Principales questions de recherche

1. Évaluer le taux de mortalité toutes causes confondues à 30 jours entre les groupes TARFET et HAR chez les patients atteints d'ATAAD où la déchirure d'entrée se situe au-delà de l'aorte ascendante.
2. Évaluer l'impact de TARFET et HAR chez les patients atteints d'ATAAD compliqué d'un syndrome de mauvaise perfusion.
3. Comparer les taux d'événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires indésirables majeurs (MACCE), de thérapie de remplacement rénal, de réintervention aortique et d'autres résultats cliniques pertinents.

Hypothèse Dans ATAAD avec déchirure d'entrée au-delà de l'aorte ascendante avec ou sans mauvaise perfusion, il n'y a aucun bénéfice en termes de survie en effectuant TARFET par rapport à HAR

Conception de l'étude :

Il s'agira d'un essai contrôlé randomisé multicentrique visant à comparer les résultats cliniques de HAR et TARFET chez les patients présentant une dissection aortique aiguë avec déchirure(s) d'entrée au-delà de l'aorte ascendante.

Centres impliqués

1. Division de chirurgie cardiothoracique, Département de chirurgie, Hôpital Prince of Wales, Université chinoise de Hong Kong, RAS de Hong Kong
2. Département de chirurgie cardiaque, Faculté de médecine, Université de Vienne, Autriche : Co-I : Prof Marek Erhlich
3. Division de chirurgie cardiothoracique, Hôpital Siriraj, Faculté de médecine, Université Mahidol, Thaïlande : Co-I : Prof Worawong Slisatkorn

Critères d'inclusion et d'exclusion :

Patients consécutifs présentant une dissection aiguë de l'aorte thoracique diagnostiquée dans les 2 semaines suivant l'apparition des symptômes avec le diagnostic posé par tomodensitométrie sera dépisté.

Méthodologie:

Dans cette étude, les enquêteurs prévoient de recruter prospectivement des patients consécutifs atteints d'ATAAD avec déchirure d'entrée au-delà de l'aorte ascendante et les randomisés, après consentement éclairé, dans le groupe HAR ou TARFET. L'équipe participante collectera des paramètres cliniques et radiologiques préopératoires, peropératoires et postopératoires pour deux groupes de patients. Un consentement éclairé écrit, permettant spécifiquement l'utilisation de dossiers cliniques pour cette étude randomisée, sera obtenu de chaque patient avant la collecte des données. Les données des patients seront documentées aux moments suivants : préopératoire, intervention(s), sortie(s) de l'hôpital. La vérification des données sources sera effectuée sur 100 % des patients ; les données de la base de données seront examinées et vérifiées par rapport aux documents sources existants par un assistant de recherche dédié. Les fichiers d'images DICOM complets des tomodensitogrammes seront évalués par l'enquêteur du site pour s'assurer que les patients remplissent les critères d'inclusion radiologique.

Population étudiée Dépistage et randomisation Une séquence de randomisation générée par ordinateur sera générée par l'assistant de recherche à l'aide du logiciel de randomisation en ligne. Un total de 150 patients seront randomisés 1:1 dans l'un des deux bras de traitement. La randomisation par blocs avec une taille de bloc de 8 est utilisée pour maintenir un bon équilibre dans chaque groupe de traitement. La liste de randomisation sera conservée dans un jeu d'enveloppes inviolables. Les enveloppes seront identiques et scellées. L'identifiant de l'essai avec un numéro séquentiel sera imprimé sur chaque enveloppe et l'intérieur contiendra l'attribution du traitement. Les enveloppes seront descellées par le chirurgien de garde pour révéler le traitement attribué avant l'intervention chirurgicale.

Les patients, avec leur consentement, seront recrutés pour participer par les enquêteurs après avoir examiné les critères d'inclusion et d'exclusion.

Mise en aveugle de l'étude Après randomisation, le patient recruté sera attribué au groupe HAR ou TARFET. Il n'y aura aucun aveuglement sur le résultat de la randomisation pour les patients recrutés, les chirurgiens opératoires et le clinicien responsable.

Procédures de traitement

Groupe Hémiarche conventionnel (HAR) :

Sous anesthésie générale et surveillance par échocardiographie trans-œsophagienne, une sternotomie médiane sera réalisée. Les patients seront mis sous pontage cardio-pulmonaire avec afflux artériel provenant de l'artère fémorale/artère axillaire/canulation aortique directe et canulation veineuse en deux étapes de l'appendice auriculaire droit. Le refroidissement systémique à 25 degrés Celsius commencera. À une température de 25 degrés Celsius et un coma de thiopentone, l'arrêt circulatoire commencera. L'aorte sera coupée au niveau de l'arc ascendant distal ou proximal. Une perfusion cérébrale antérograde sera démarrée vers la branche brachiocéphalique de la crosse aortique. L'anastomose distale sera réalisée entre un greffon vasculaire et l'aorte ascendante distale/voûte aortique. Une fois l'anastomose distale terminée, la perfusion systémique viscérale et cérébrale et le réchauffement seront démarrés. L'aorte ascendante proximale sera anastomosée avec l'extrémité proximale du greffon vasculaire. Après la désaération, l'aorte sera déclampée et le patient sera sevré du pontage cardio-pulmonaire et décanulé. L'hémostase et la fermeture sternale seront effectuées conformément au protocole de routine de chaque établissement.

Groupe Remplacement total de la voûte plantaire et trompe d’éléphant gelée (TARFET) :

Sous anesthésie générale et surveillance par échocardiographie trans-œsophagienne, une sternotomie médiane sera réalisée. Les patients seront mis sous pontage cardio-pulmonaire avec afflux artériel provenant de l'artère fémorale/artère axillaire/canulation aortique directe et canulation veineuse en deux étapes de l'appendice auriculaire droit. Le refroidissement systémique à 25 degrés Celsius commencera. À une température de 25 degrés Celsius et un coma de thiopentone, l'arrêt circulatoire commencera. L'aorte sera coupée au niveau de l'arc distal. Une perfusion cérébrale antérograde sera démarrée dans les branches brachiocéphalique, carotide commune gauche et sous-clavière gauche de la crosse aortique. L'anastomose distale sera réalisée entre un greffon vasculaire et l'arc distal en zone 2 ou zone 3 à la discrétion du chirurgien opérateur. Une fois l'anastomose distale terminée, la perfusion systémique viscérale et le réchauffement seront démarrés. L'aorte ascendante proximale sera anastomosée avec l'extrémité proximale du greffon vasculaire suivie d'une perfusion de vaisseaux individuels de la tête et du cou. Après la désaération, l'aorte sera déclampée et le patient sera sevré du pontage cardio-pulmonaire et décanulé. L'hémostase et la fermeture sternale seront effectuées conformément au protocole de routine de chaque établissement.

Le(s) site(s) exact(s) de canulation artérielle pour HAR et TARFET seront à la discrétion du chirurgien opératoire en fonction du scénario clinique et des résultats peropératoires. Ces paramètres seront enregistrés et analysés en conséquence.

Prise en charge périopératoire La prise en charge périopératoire de tous les patients recrutés est standardisée. Tous les patients reçoivent des antibiotiques prophylactiques pendant l'induction et jusqu'à ce que tous les drains soient retirés pendant la période postopératoire. Tous les patients bénéficieront d'une surveillance invasive de la pression artérielle avec une ligne artérielle et des médicaments antihypertenseurs intraveineux visant à contrôler la pression artérielle systolique en dessous de 140 mmHg.

Randomisation:

Les patients éligibles seront randomisés 1:1 dans le groupe TARFET ou HAR en utilisant un système de randomisation informatisé par blocs permutés, stratifié par site. La séquence de randomisation sera générée par un statisticien indépendant et cachée à l'équipe d'étude. Le journal de dépistage sera également conservé par chaque établissement.

Gestion et analyse des données :

Toutes les données seront collectées et gérées à l'aide d'un système de capture de données électronique sécurisé basé sur le Web.

Un comité indépendant de surveillance des données et de la sécurité (DSMB) examinera régulièrement les données de l'étude et les résultats en matière de sécurité et fera des recommandations au comité directeur.

L'analyse principale sera menée en intention de traiter, en comparant les taux de mortalité toutes causes confondues à 30 jours entre les deux groupes à l'aide d'un test du chi carré. Des analyses secondaires évalueront les autres résultats cliniques.

Considération éthique :

Cette étude sera menée conformément aux principes éthiques de la Déclaration d'Helsinki. Ce protocole sera soumis aux comités d'examen d'éthique clinique (CREC) de chaque établissement pour approbation. L’investigation clinique ne pourra débuter qu’après obtention de l’accord du CREC. Toutes les exigences supplémentaires imposées par la CREC doivent être respectées. Un consentement éclairé écrit, permettant spécifiquement l'utilisation de dossiers cliniques à des fins d'étude, sera obtenu de chaque patient avant la collecte des données. Les patients peuvent se retirer de l'étude sans aucun préjudice à tout moment pendant l'étude. Les données seront conservées confidentielles dans les bureaux/emplacements sécurisés du département de chirurgie de l'établissement correspondant pendant sept ans.

Confidentialité:

Tous les échantillons de laboratoire, formulaires d'évaluation, rapports et autres enregistrements seront stockés de manière anonymisée avec un identifiant d'étude unique afin de préserver la confidentialité des participants à la recherche. Tous les dossiers cliniques seront conservés dans une zone de stockage sécurisée du service de chirurgie des établissements correspondants. Les informations cliniques ne seront pas divulguées sans l'autorisation écrite du participant à la recherche, sauf si cela est nécessaire pour la surveillance par les organismes de réglementation et/ou l'IRB/EC.

Les enquêteurs et tous les employés et membres du personnel de recherche impliqués dans cette étude ne peuvent divulguer ou utiliser aucune donnée, enregistrement ou autre information confidentielle non publiée à des fins autres que la réalisation de l'étude.

Risques potentiels de l'étude :

La dissection aortique aiguë est une situation d'urgence potentiellement mortelle avec une mortalité d'environ 18 à 25 % selon les registres mondiaux. Dans les unités P-I et Co-I, les enquêteurs peuvent atteindre une mortalité à 30 jours inférieure à 20 % par rapport à la série précédemment publiée. L'équipe d'étude doit évaluer soigneusement les risques associés à chaque intervention chirurgicale et mettre en œuvre des stratégies pour minimiser ces risques, telles que des critères de sélection des patients stricts, des techniques chirurgicales méticuleuses et des protocoles de gestion périopératoires robustes. Les avantages potentiels des interventions de l'étude, notamment une survie améliorée et une réduction des complications, doivent être clairement communiqués aux participants. La conception de l'étude doit viser à maximiser les avantages potentiels pour les participants et les futurs patients, tout en minimisant les risques. Les enquêteurs pensent qu'il y aura un risque minime pour les patients de l'étude.