Kaaren kokonaiskorvaus jäätyneellä norsun rungolla vs. hemiarchin korvaaminen akuutin tyypin aortan leikkaushoidossa (TARFET-TAAD)

Hankkeen tavoitteet:

1. Ensisijaisena tavoitteena on arvioida kaikista syistä johtuva 30 päivän kuolleisuus TARFET- ja HAR-ryhmien välillä potilailla, joilla on akuutti tyypin A aortan dissektio, jossa sisäänmenorepeämä nousevan aortan jälkeen.
2. Toissijaisena tavoitteena on arvioida TARFETin ja HAR:n vaikutusta potilailla, joilla on ATAAD, joka on komplisoitunut perfuusiohäiriöön.
3. Kolmanteen tavoitteeseen kuuluu suurten haitallisten kardiovaskulaaristen ja aivoverisuonitapahtumien (MACCE), munuaiskorvaushoidon, aortan uudelleenintervention ja muiden asiaankuuluvien kliinisten tulosten vertailu 30 päivän sisällä.

Tausta Akuutti A-tyypin aortan dissektio (ATAAD) ja sen komplikaatiot ovat hengenvaarallisia tiloja, jotka aiheuttavat yli 1400 sairaalahoitoa ja 300 kuolemaa vuosittain Hongkongissa ja 172 927 kuolemaa maailmanlaajuisesti vuonna 2019. Viime vuosina trendi on nousussa. Ottaen huomioon hyperakuutti ilmentymä ja kliinisen ilmenemismuodon monimutkaisuus erilaisissa perfuusiohäiriöissä, ATAAD-kuolleisuus pysyi korkeana kaikissa kansainvälisissä raportoiduissa rekistereissä ja julkaistuissa sarjoissa. (IRAD ja GERAAD). Samasta syystä laadukkaat kliiniset tutkimukset puuttuvat, ja nykyinen ohje perustuu suurelta osin ei-satunnaistettuihin kliinisiin tutkimuksiin ja prospektiivisiin tutkimuksiin (EACTS/STS/AHA-ohje). Kansainvälisistä rekistereistä saadut tiedot osoittivat, että kirurgisesti hoidetun ATAAD:n kuolleisuus oli noin 17-26 % ja heikentyneen perfuusiota sairastavien kuolleisuus oli vielä korkeampi. ATAAD:n kirurgisen hoidon ensisijaiset tavoitteet ovat nousevan rintaaortan korvaaminen yhdessä primaarisen sisäänmenon repeämän kanssa, väärän luumenin (FL) ja distaalisen anastomoottisen kohdan sulkeminen sekä väärän luumenin dekompressio ja distaalisen perfuusion ratkaiseminen. Perinteinen Hemiarch (HAR) -korvaus on ollut ATAAD:n kultainen standardimenetelmä useimmissa sydänkirurgian keskuksissa ympäri maailmaa toimenpiteen suhteellisen yksinkertaisuuden vuoksi. Noin 50–70 %:lle potilaista raportoitiin kuitenkin kehittyvän distaalisen anastomoosin uusi tulo (DANE) hemiarch-toimenpiteen jälkeen, ja niillä potilailla, joilla oli repeämä aorttakaaren yli ja distaalinen epäpuhtaus, hemiarch ei ehkä pysty yksin ratkaisemaan alavirran ongelmaa. Toisaalta kokonaiskaaren vaihto- ja jäädytetyn norsun rungon toimenpide (TARFET) on monimutkaisempi ja teknisesti vaativampi toimenpide, joka voi mahdollisesti peittää/resekoida kaaren sisäänmenon repeämän ja sulkea pois repeämän proksimaalisen laskeutuvan rintaaortan yli ja siten ratkaista distaalisen maljan. - perfuusio-oireyhtymä. Toistaiseksi ei ole olemassa satunnaistettua kontrollitutkimusta, jonka avulla voitaisiin vastata, onko HAR- tai TARFET-menetelmä parempi potilailla, joilla on ATAAD, kun sisääntulorepeämä on nousevan aortan ulkopuolella. Tutkijat pyrkivät suorittamaan monikeskuksen, satunnaistetun kontrollitutkimuksen vertaillakseen ATAAD-potilaiden 30 päivän kuolleisuutta HAR:iin verrattuna TARFETiin.

Tärkeimmät tutkimuskysymykset

1. Arvioida kaikista syistä johtuva 30 päivän kuolleisuus TARFET- ja HAR-ryhmien välillä potilailla, joilla on ATAAD, kun sisääntulorepeämä on nousevan aortan ulkopuolella.
2. Arvioida TARFETin ja HAR:n vaikutusta potilailla, joilla on ATAAD, joka on komplisoitunut perfuusiohäiriöön.
3. Verrata merkittävien haitallisten kardiovaskulaaristen ja aivoverisuonitapahtumien (MACCE), munuaiskorvaushoidon, aortan uudelleenintervention ja muiden relevanttien kliinisten tulosten määrää.

Hypoteesi ATAADissa, jossa sisäänmenorepeämä nousevan aortan ulkopuolelle joko perfuusiohäiriön kanssa tai ilman, TARFETin suorittamisesta ei ole eloonjäämishyötyä verrattuna HAR:iin

Opintojen suunnittelu:

Tämä on monikeskus, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan HAR:n ja TARFETin kliinisiä tuloksia potilailla, joilla on akuutti aortan dissektio ja nousevan aortan ulkopuolella olevat repeämät.

Mukana olevat keskukset

1. Sydän-rintakirurgian osasto, kirurgian osasto, Prince of Walesin sairaala, Hongkongin kiinalainen yliopisto, Hongkongin erityishallintoalue
2. Sydänkirurgian laitos, Lääketieteellinen tiedekunta, Wienin yliopisto, Itävalta: Co-I: Prof Marek Erhlich
3. Sydän-rintakirurgian osasto, Siriraj-sairaala, lääketieteellinen tiedekunta, Mahidolin yliopisto, Thaimaa: Co-I: Prof Worawong Slisatkorn

Sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit:

Seulotaan peräkkäiset potilaat, joilla on akuutti rintakehän aortan dissektio, joka on diagnosoitu 2 viikon kuluessa oireiden alkamisesta ja jotka on diagnosoitu TT-skannauksella.

Metodologia:

Tässä tutkimuksessa tutkijat suunnittelevat rekrytoivansa peräkkäisiä ATAAD-potilaita, joilla on nousevan aortan jälkeinen repeämä, ja satunnaistivat heidät tietoisen suostumuksen jälkeen joko HAR- tai TARFET-ryhmään. Osallistuva tiimi kerää ennen leikkausta, intraoperatiivisia ja postoperatiivisia kliinisiä ja radiologisia parametreja kahdelta potilasryhmältä. Jokaiselta potilaalta hankitaan ennen tietojen keräämistä kirjallinen tietoinen suostumus, joka mahdollistaa erityisesti kliinisten tietojen käytön tässä satunnaistetussa tutkimuksessa. Potilastiedot dokumentoidaan seuraavina ajankohtina: Ennen leikkausta, interventio(t), kotiutus(t) sairaalasta. Lähdetiedot tarkistetaan 100 %:lle potilaista; Tietokannan tiedot tarkastetaan ja verrataan olemassa oleviin lähdeasiakirjoihin omistettu tutkimusavustaja. Paikan tutkija arvioi TT-skannausten täydelliset DICOM-kuvatiedostot varmistaakseen, että potilaat täyttivät radiologiset sisällyttämiskriteerit.

Tutkimuspopulaatio Seulonta ja satunnaistaminen Tutkimusavustaja luo tietokoneella tuotetun satunnaistussekvenssin käyttämällä online-satunnaistusohjelmistoa. Yhteensä 150 potilasta satunnaistetaan 1:1 toiseen kahdesta hoitohaarasta. Lohkojen satunnaistamista lohkokoolla 8 käytetään hyvän tasapainon säilyttämiseksi jokaisessa hoitoryhmässä. Satunnaistuslistaa säilytetään peukaloitumattomissa kirjekuorissa. Kirjekuoret ovat identtisiä ja sinetöityjä. Jokaiseen kirjekuoreen painetaan kokeen tunniste järjestysnumerolla ja sisäpuolella on hoitojako. Päivystävä kirurgi avaa kirjekuoret paljastaakseen kohdennetun hoidon ennen leikkausta.

Potilaat, heidän suostumuksensa, värvätään osallistumaan tutkijoiden toimesta, kun potilaat on harkittu mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit huomioon ottaen.

Tutkimuksen sokkoutus Satunnaistamisen jälkeen rekrytoitu potilas jaetaan joko HAR- tai TARFET-ryhmään. Rekrytoitujen potilaiden, leikkauskirurgien ja vastaavan kliinikon osalta satunnaistuksen tulos ei sokeuta.

Hoitomenetelmät

Perinteinen Hemiarch-ryhmä (HAR):

Yleisanestesiassa ja transesofageaalisen kaikukardiogrammin seurannassa suoritetaan mediaani sternotomia. Potilaat asetetaan kardiopulmonaaliseen ohitustilaan, jossa valtimovirtaus reisivaltimon/kainalovaltimon/suoraan aortan kanylaatioon ja oikean eteisen lisäosan laskimoiden kaksivaiheinen kanylointi. Systeeminen jäähdytys 25 celsiusasteeseen alkaa. 25 celsiusasteen lämpötilassa ja tiopentonikoomassa verenkierron pysähtyminen alkaa. Aortta leikataan distaalisen nousevan tai proksimaalisen kaaren tasolle. Antegradinen aivojen perfuusio aloitetaan aorttakaaren brakiokefaaliseen haaraan. Distaalinen anastomoosi tehdään vaskulaarisiirteen ja distaalisen nousevan aortan/aorttakaaren välillä. Kun distaalinen anastomoosi on valmis, viskeraalinen ja aivojen systeeminen perfuusio ja uudelleenlämmitys aloitetaan. Proksimaalinen nouseva aortta anastomoidaan verisuonigraftin proksimaalisen pään kanssa. Ilmanpoiston jälkeen aortta puretaan ja potilas vieroitetaan kardiopulmonaalisesta ohitusleikkauksesta ja dekanyloidaan. Hemostaasi ja rintalastan sulkeminen tehdään yksittäisen laitoksen rutiiniprotokollan mukaisesti.

Kokonaiskaaren vaihto- ja jäätyneen norsun runkoryhmä (TARFET):

Yleisanestesiassa ja transesofageaalisen kaikukardiogrammin seurannassa suoritetaan mediaani sternotomia. Potilaat asetetaan kardiopulmonaaliseen ohitustilaan, jossa valtimovirtaus reisivaltimon/kainalovaltimon/suoraan aortan kanylaatioon ja oikean eteisen lisäosan laskimoiden kaksivaiheinen kanylointi. Systeeminen jäähdytys 25 celsiusasteeseen alkaa. 25 celsiusasteen lämpötilassa ja tiopentonikoomassa verenkierron pysähtyminen alkaa. Aortta leikataan distaalisen kaaren tasolle. Antegradinen aivojen perfuusio aloitetaan aorttakaaren brakiokefaaliseen, vasempaan yhteiseen kaulavaltimoon ja vasempaan subclavian haaraan. Distaalinen anastomoosi tehdään vaskulaarisiirteen ja distaalisen kaaren välillä vyöhykkeellä 2 tai vyöhykkeellä 3 operoivan kirurgin harkinnan mukaan. Kun distaalinen anastomoosi on valmis, viskeraalinen systeeminen perfuusio ja uudelleenlämmitys aloitetaan. Proksimaalinen nouseva aortta anastomoidaan verisuonigraftin proksimaalisella päällä, jota seuraa yksittäisten pään ja kaulan verisuonten perfuusio. Ilmanpoiston jälkeen aortta puretaan ja potilas vieroitetaan kardiopulmonaalisesta ohitusleikkauksesta ja dekanyloidaan. Hemostaasi ja rintalastan sulkeminen tehdään yksittäisen laitoksen rutiiniprotokollan mukaisesti.

HAR:n ja TARFETin tarkat valtimon kanylointikohdat ovat leikkauskirurgin päätettävissä kliinisen skenaarion ja leikkauksen sisäisten löydösten mukaan. Nämä parametrit tallennetaan ja analysoidaan vastaavasti.

Perioperatiivinen hoito Kaikkien rekrytoitujen potilaiden perioperatiivinen hoito on standardoitua. Kaikki potilaat saavat profylaktisia antibiootteja induktion aikana ja kunnes kaikki dreenit on poistettu leikkauksen jälkeisenä aikana. Kaikille potilaille suoritetaan invasiivinen verenpaineen seuranta valtimolinjalla ja laskimonsisäisiä verenpainetta alentavia lääkkeitä, joilla pyritään pitämään systolinen verenpaine alle 140 mmHg:n.

Satunnaistaminen:

Tukikelpoiset potilaat satunnaistetaan 1:1 TARFET- tai HAR-ryhmään käyttäen tietokoneistettua, permutoitua lohkosatunnaistusjärjestelmää, joka on ositettu paikan mukaan. Riippumaton tilastotieteilijä luo satunnaistussekvenssin, ja se piilotetaan tutkimusryhmältä. Yksittäinen laitos pitää myös seulontapäiväkirjaa.

Tiedonhallinta ja analyysi:

Kaikki tiedot kerätään ja hallitaan turvallisen, verkkopohjaisen sähköisen tiedonkeruujärjestelmän avulla.

Riippumaton Data and Safety Monitoring Board (DSMB) tarkistaa säännöllisesti tutkimustiedot ja turvallisuustulokset ja antaa suosituksia ohjauskomitealle.

Ensisijainen analyysi tehdään hoidon aikomuksen perusteella vertaamalla 30 päivän kaikista syistä kuolleisuutta näiden kahden ryhmän välillä käyttäen khin neliötestiä. Toissijaisissa analyyseissä arvioidaan muita kliinisiä tuloksia.

Eettinen huomio:

Tämä tutkimus suoritetaan Helsingin julistuksen eettisten periaatteiden mukaisesti. Tämä protokolla toimitetaan yksittäisen laitoksen kliinisen eettisen arviointikomitean (CREC) hyväksyttäväksi. Kliinistä tutkimusta ei saa aloittaa ennen kuin CREC:n hyväksyntä on saatu. Kaikkia CREC:n asettamia lisävaatimuksia on noudatettava. Jokaiselta potilaalta hankitaan ennen tietojen keräämistä kirjallinen tietoinen suostumus, joka mahdollistaa kliinisten asiakirjojen käytön tutkimustarkoituksiin. Potilaat voivat vetäytyä tutkimuksesta ilman ennakkoluuloja milloin tahansa tutkimuksen aikana. Tietoja säilytetään luottamuksellisina vastaavan laitoksen kirurgian osaston suojatuissa toimistoissa/sijaintissa seitsemän vuoden ajan.

Luottamuksellisuus:

Kaikki laboratorionäytteet, arviointilomakkeet, raportit ja muut tietueet tallennetaan yksilöllisellä tutkimustunnuksella tutkimukseen osallistujien luottamuksellisuuden säilyttämiseksi. Kaikki kliiniset asiakirjat säilytetään turvallisessa säilytystilassa vastaavien laitosten kirurgian osastolla. Kliinisiä tietoja ei luovuteta ilman tutkimukseen osallistujan kirjallista lupaa, paitsi jos se on tarpeen sääntelyelinten ja/tai IRB/EC:n valvomiseksi.

Tutkijat ja kaikki tähän tutkimukseen osallistuvat työntekijät ja tutkimushenkilöstö eivät saa paljastaa tai käyttää mitään tietoja, tietueita tai muita julkaisemattomia luottamuksellisia tietoja mihinkään muuhun tarkoitukseen kuin tutkimuksen suorittamiseen.

Tutkimuksen mahdolliset riskit:

Akuutti aortan dissektio on henkeä uhkaava hätätila, jonka kuolleisuus on noin 18-25 % maailman rekistereistä. Sekä P-I- että Co-I-yksiköissä tutkijat voivat saavuttaa 30 päivän kuolleisuuden alle 20 % aiemmin julkaistuista sarjoista. Tutkimusryhmän tulee arvioida huolellisesti kuhunkin kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvät riskit ja ottaa käyttöön strategioita näiden riskien minimoimiseksi, kuten tiukat potilaan valintakriteerit, huolelliset kirurgiset tekniikat ja vankat perioperatiiviset hoitokäytännöt. Tutkimusinterventioiden mahdolliset hyödyt, mukaan lukien eloonjäämisen paraneminen ja komplikaatioiden väheneminen, tulee ilmoittaa osallistujille selkeästi. Tutkimussuunnitelman tulee pyrkiä maksimoimaan mahdolliset hyödyt osallistujille ja tuleville potilaille ja minimoimaan riskit. Tutkijat uskovat, että tutkimuspotilaille aiheutuu minimaalinen riski.