Тотальная замена дуги замороженным слоновьим хоботом в сравнении с заменой полудуги при лечении острого расслоения аорты типа А (TARFET-TAAD)

Цели проекта:

1. Основная цель - оценить 30-дневную смертность от всех причин между группами TARFET и HAR у пациентов с острым расслоением аорты типа А с разрывом входа за пределы восходящей аорты.
2. Вторичная цель — оценить влияние TARFET и HAR у пациентов с ATAAD, осложненным синдромом нарушения перфузии.
3. Третья цель включает сравнение частоты основных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (MACCE), заместительной почечной терапии, повторного вмешательства на аорте и других соответствующих клинических исходов в течение 30 дней.

Острое расслоение аорты типа А (ATAAD) и его осложнения представляют собой опасные для жизни состояния, которые ежегодно становятся причиной более 1400 госпитализаций и 300 смертей в Гонконге, а в 2019 году — 172 927 смертей во всем мире. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению. Учитывая острую форму и сложность клинических проявлений с различными синдромами нарушения перфузии, смертность от ATAAD оставалась высокой во всех международных зарегистрированных регистрах и опубликованных сериях. (ИРАД и ГЕРААД). По той же причине отсутствуют высококачественные клинические исследования, а текущие рекомендации в значительной степени основаны на нерандомизированных клинических исследованиях и проспективных исследованиях (руководство EACTS/STS/AHA). Данные международных регистров показали, что смертность при хирургическом лечении ATAAD составляла около 17-26%, а у пациентов с нарушением перфузии смертность была еще выше. Основными целями хирургического лечения при ATAAD являются замена восходящего отдела аорты вместе с первичным входным разрывом, герметизация ложного просвета (FL) и дистального места анастомоза, декомпрессия ложного просвета и устранение дистальной нарушения перфузии. Традиционная замена гемиарха (HAR) является золотым стандартом процедуры ATAAD в большинстве кардиохирургических центров по всему миру из-за относительной простоты процедуры. Тем не менее, около 50-70% пациентов, как сообщается, развивали новый вход дистального анастомоза (DANE) после процедуры гемиархии, а для пациентов с разрывом входа над дугой аорты и дистальной нарушением перфузии только гемиархия может быть не в состоянии решить проблему ниже по течению. С другой стороны, полная замена дуги и процедура замороженного хобота слона (TARFET) является более сложной и технически сложной процедурой, которая потенциально может закрыть/резецировать разрыв входа в дугу и исключить разрыв проксимального отдела нисходящей грудной аорты и, следовательно, решить проблему дистальной патологии. -перфузионный синдром. На сегодняшний день не существует рандомизированного контрольного исследования, позволяющего ответить на вопрос, является ли процедура HAR или TARFET более эффективной у пациентов с ATAAD, когда разрыв входа выходит за пределы восходящей аорты. Исследователи стремятся провести многоцентровое рандомизированное контрольное исследование для сравнения 30-дневной смертности пациентов с ATAAD, перенесших HAR, и TARFET.

Основные вопросы исследования

1. Оценить 30-дневную смертность от всех причин между группами TARFET и HAR у пациентов с ATAAD, у которых входной разрыв выходит за пределы восходящей аорты.
2. Оценить влияние TARFET и HAR у пациентов с ATAAD, осложненным синдромом нарушения перфузии.
3. Сравнить частоту основных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (MACCE), заместительной почечной терапии, повторного вмешательства на аорте и других соответствующих клинических исходов.

Гипотеза. При ATAAD с разрывом входа за пределы восходящей аорты с нарушением перфузии или без него выполнение TARFET не дает преимуществ для выживаемости по сравнению с HAR.

Дизайн исследования:

Это будет многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование для сравнения клинических результатов HAR и TARFET у пациентов с острым расслоением аорты с разрывами входа за пределы восходящей аорты.

Участвующие центры

1. Отделение кардиоторакальной хирургии, хирургическое отделение, Больница Принца Уэльского, Китайский университет Гонконга, САР Гонконг
2. Кафедра кардиохирургии, медицинский факультет Венского университета, Австрия: Со-I: профессор Марек Эрлих
3. Отделение кардиоторакальной хирургии, больница Сирираж, медицинский факультет, Университет Махидол, Таиланд: Со-I: профессор Воравонг Слисаткорн

Критерии включения и исключения:

Последовательные пациенты с острым расслоением грудной аорты, диагностированным в течение 2 недель после появления симптомов с диагнозом, установленным с помощью компьютерной томографии, будут подвергнуты скринингу.

Методология:

В этом исследовании исследователи планируют проспективно набрать последовательных пациентов с ATAAD с разрывом входа за пределы восходящей аорты и рандомизировать их после информированного согласия в группу HAR или TARFET. Участвующая команда соберет предоперационные, интраоперационные и послеоперационные клинические и радиологические параметры для двух групп пациентов. Письменное информированное согласие, в частности позволяющее использовать клинические записи для этого рандомизированного исследования, будет получено от каждого пациента до сбора данных. Данные пациента будут документированы в следующие моменты времени: предоперационный период, вмешательство(я), выписка(я) из больницы. Проверка исходных данных будет проводиться по 100% пациентов; данные в базе данных будут проверены и сверены с существующими исходными документами специальным научным сотрудником. Полные файлы изображений DICOM, полученные при компьютерной томографии, будут оцениваться исследователем на месте, чтобы убедиться, что пациенты соответствуют критериям радиологического включения.

Скрининг и рандомизация исследуемой популяции. Последовательность рандомизации, сгенерированная компьютером, будет создана научным сотрудником с использованием онлайн-программы рандомизации. Всего 150 пациентов будут рандомизированы 1:1 в одну из двух групп лечения. Рандомизация блоков с размером блока 8 используется для поддержания хорошего баланса между каждой группой лечения. Список рандомизации будет храниться в наборе защищенных от несанкционированного доступа конвертов. Конверты будут идентичными и запечатанными. Идентификатор исследования с порядковым номером будет напечатан на каждом конверте, а внутри будет указано назначение лечения. Конверты будут вскрыты дежурным хирургом, чтобы показать назначение лечения перед операцией.

Пациенты с их согласия будут набираться для участия исследователями после рассмотрения критериев включения и исключения.

Слепое исследование. После рандомизации включенный пациент будет распределен в группу HAR или TARFET. Результаты рандомизации не будут скрываться от набранных пациентов, оперирующих хирургов и ответственного врача.

Лечебные процедуры

Обычная группа гемиархов (HAR):

Под общей анестезией и контролем чреспищеводной эхокардиографии будет выполнена срединная стернотомия. Пациенты будут переведены на искусственное кровообращение с артериальным притоком из бедренной артерии/подмышечной артерии/прямой аортальной канюляцией и двухэтапной венозной канюляцией ушка правого предсердия. Начнётся системное охлаждение до 25 градусов Цельсия. При температуре 25 градусов Цельсия и тиопентоновой коме начнется остановка кровообращения. Аорту обрезают до уровня дистальной восходящей или проксимальной дуги. Антеградную церебральную перфузию начинают в брахиоцефальную ветвь дуги аорты. Дистальный анастомоз будет выполнен между сосудистым трансплантатом и дистальным отделом восходящей аорты/дуги аорты. После завершения дистального анастомоза начинают висцеральную и церебральную системную перфузию и согревание. Проксимальный отдел восходящей аорты анастомозируют с проксимальным концом сосудистого трансплантата. После деаэрации аорта будет разжата, а пациента отключат от искусственного кровообращения и деканюлируют. Гемостаз и закрытие грудины будут выполняться в соответствии с обычным протоколом конкретного учреждения.

Группа полной замены арки и замороженного слоновьего хобота (TARFET):

Под общей анестезией и контролем чреспищеводной эхокардиографии будет выполнена срединная стернотомия. Пациенты будут переведены на искусственное кровообращение с артериальным притоком из бедренной артерии/подмышечной артерии/прямой аортальной канюляцией и двухэтапной венозной канюляцией ушка правого предсердия. Начнётся системное охлаждение до 25 градусов Цельсия. При температуре 25 градусов Цельсия и тиопентоновой коме начнется остановка кровообращения. Аорту обрезают до уровня дистальной дуги. Антеградную перфузию головного мозга начинают в брахиоцефальную, левую общую сонную и левую подключичную ветви дуги аорты. Дистальный анастомоз будет выполнен между сосудистым трансплантатом и дистальной дугой в зоне 2 или зоне 3 по усмотрению оперирующего хирурга. После завершения дистального анастомоза начинают висцеральную системную перфузию и согревание. Проксимальный отдел восходящей аорты анастомозируют с проксимальным концом сосудистого трансплантата с последующей перфузией отдельных сосудов головы и шеи. После деаэрации аорта будет разжата, а пациента отключат от искусственного кровообращения и деканюлируют. Гемостаз и закрытие грудины будут выполняться в соответствии с обычным протоколом конкретного учреждения.

Точные места артериальной канюляции для HAR и TARFET будут определяться по усмотрению оперирующего хирурга в соответствии с клиническим сценарием и интраоперационными данными. Эти параметры будут записаны и проанализированы соответствующим образом.

Периоперационное ведение. Периоперационное ведение всех набранных пациентов стандартизировано. Все пациенты получают профилактический антибиотикотерапию во время индукции и до удаления всех дренажей в послеоперационном периоде. Всем пациентам будет проводиться инвазивный мониторинг артериального давления с помощью артериального катетера и внутривенные антигипертензивные препараты с целью контроля систолического артериального давления до уровня ниже 140 мм рт. ст.

Рандомизация:

Подходящие пациенты будут рандомизированы 1:1 в группу TARFET или HAR с использованием компьютеризированной схемы рандомизации с перестановкой блоков, стратифицированной по местам. Последовательность рандомизации будет создана независимым статистиком и скрыта от исследовательской группы. Журнал скрининга также будет вестись в отдельном учреждении.

Управление данными и анализ:

Все данные будут собираться и управляться с помощью безопасной веб-системы электронного сбора данных.

Независимый совет по мониторингу данных и безопасности (DSMB) будет регулярно проверять данные исследования и результаты безопасности и давать рекомендации Руководящему комитету.

Первичный анализ будет проводиться на основе назначенного лечения, сравнивая 30-дневные показатели смертности от всех причин между двумя группами с использованием критерия Хи-квадрат. Вторичные анализы позволят оценить другие клинические результаты.

Этические соображения:

Данное исследование должно проводиться в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации. Этот протокол будет передан на утверждение в комитеты по клинической этике (CREC) каждого учреждения. Клиническое исследование не должно начинаться до получения одобрения CREC. Любые дополнительные требования, предъявляемые CREC, должны соблюдаться. Перед сбором данных от каждого пациента будет получено письменное информированное согласие, в частности позволяющее использовать клинические записи в исследовательских целях. Пациенты могут выйти из исследования без каких-либо ограничений в любой момент во время исследования. Данные будут храниться конфиденциально в охраняемых офисах/местах отделения хирургии соответствующего учреждения в течение семи лет.

Конфиденциальность:

Все лабораторные образцы, формы оценки, отчеты и другие записи будут храниться без идентификации с использованием уникального идентификатора исследования для сохранения конфиденциальности участников исследования. Все клинические записи будут храниться в безопасном хранилище в отделении хирургии соответствующих учреждений. Клиническая информация не будет разглашаться без письменного разрешения участника исследования, за исключением случаев, когда это необходимо для мониторинга со стороны регулирующих органов и/или IRB/EC.

Исследователи и все сотрудники и исследовательский персонал, участвующие в этом исследовании, не могут раскрывать или использовать какие-либо данные, записи или другую неопубликованную конфиденциальную информацию для каких-либо целей, кроме проведения исследования.

Потенциальные риски исследования:

Острое расслоение аорты — опасное для жизни неотложное состояние со смертностью около 18-25% по мировым регистрам. Как в отделениях PI, так и в отделениях Co-I исследователи могут достичь 30-дневной смертности менее 20% по сравнению с ранее опубликованными сериями. Исследовательская группа должна тщательно оценить риски, связанные с каждым хирургическим вмешательством, и реализовать стратегии для минимизации этих рисков, такие как строгие критерии отбора пациентов, тщательная хирургическая техника и надежные протоколы периоперационного ведения. Потенциальные преимущества вмешательств исследования, включая улучшение выживаемости и снижение осложнений, должны быть четко доведены до участников. Дизайн исследования должен быть направлен на максимизацию потенциальной пользы для участников и будущих пациентов при минимизации рисков. Исследователи полагают, что риск для участников исследования будет минимальным.