Total bueerstatning med frossen elefantsnabel versus hemiarkerstatning ved behandling av akutt type aortadisseksjon (TARFET-TAAD)

Prosjektmål:

1. Det primære målet er å evaluere 30-dagers dødelighet av alle årsaker mellom TARFET- og HAR-gruppene hos pasienter med akutt type A aortadisseksjon med inntredende tåre utenfor ascendens aorta.
2. Det sekundære målet er å evaluere virkningen av TARFET og HAR hos pasienter med ATAAD komplisert med mal-perfusjonssyndrom.
3. De tredje målene inkluderer å sammenligne frekvensen av alvorlige kardiovaskulære og cerebrovaskulære hendelser (MACCE), nyreerstatningsterapi, aorta-reintervensjon og andre relevante kliniske utfall innen 30 dager.

Bakgrunn Akutt Type A aortadisseksjon (ATAAD) og dens komplikasjoner er livstruende tilstander som forårsaker mer enn 1400 sykehusinnleggelser og 300 dødsfall hvert år i Hong Kong og forårsaker 172 927 dødsfall globalt i 2019. Det er en økende trend de siste årene. Gitt den hyperakutte presentasjonen og kompleksiteten til den kliniske manifestasjonen med ulike mal-perfusjonssyndromer, forble dødeligheten av ATAAD høy i alle internasjonale rapporterte registre og publiserte serier. (IRAD og GERAAD). Av samme grunn mangler kliniske studier av høy kvalitet, og dagens retningslinje er i stor grad basert på ikke-randomiserte kliniske studier og prospektive studier (EACTS/STS/AHA guideline). Data fra internasjonale registre viste at dødeligheten for kirurgisk behandlet ATAAD var rundt 17-26 %, og de med feilperfusjon hadde enda høyere dødelighet. De primære målene for kirurgisk terapi i ATAAD er å erstatte den ascenderende thoraxaorta sammen med den primære inngangsrivningen, forsegling av det falske lumen (FL) og det distale anastomotiske stedet og dekompresjon av det falske lumen og løse opp distal mal-perfusjon. Konvensjonell Hemiarch (HAR)-erstatning har vært gullstandardprosedyren for ATAAD i de fleste hjertekirurgiske sentre rundt om i verden på grunn av den relative enkelheten til prosedyren. Imidlertid ble rundt 50-70 % av pasientene rapportert å utvikle distal anastomose new entry (DANE) etter hemiark-prosedyre, og for de med entriv over aortabuen og distal mal-perfusjon, vil hemiarch alene kanskje ikke være i stand til å løse nedstrømsproblemet. På den annen side er total bueerstatning og frossen elefantsnabelprosedyre (TARFET) en mer kompleks og teknisk krevende prosedyre som potensielt kan dekke/resektere bueinnføringsrivningen og utelukke rift over proksimal synkende thorax aorta og dermed løse den distale male. -perfusjonssyndrom. Til dags dato er det ingen randomisert kontrollforsøk for å svare på om HAR- eller TARFET-prosedyren er overlegen hos pasienter med ATAAD der inntredende tåre er forbi ascendens aorta. Etterforskerne tar sikte på å gjennomføre en randomisert kontrollstudie med flere sentre for å sammenligne 30-dagers dødelighet for pasienter med ATAAD som gjennomgår HAR versus TARFET.

Hovedforskningsspørsmål

1. For å evaluere 30-dagers dødelighet av alle årsaker mellom TARFET- og HAR-gruppene hos pasienter med ATAAD der inntredende tåre er utenfor den stigende aorta.
2. For å evaluere virkningen av TARFET og HAR hos pasienter med ATAAD komplisert med mal-perfusjonssyndrom.
3. For å sammenligne frekvensen av alvorlige kardiovaskulære og cerebrovaskulære hendelser (MACCE), nyreerstatningsterapi, aorta-reintervensjon og andre relevante kliniske utfall.

Hypotese I ATAAD med inntredende tåre utover ascendens aorta med eller uten feilperfusjon, er det ingen overlevelsesfordel ved å utføre TARFET sammenlignet med HAR

Studiedesign:

Dette vil være en multisenter, randomisert kontrollert studie for å sammenligne de kliniske resultatene av HAR og TARFET hos pasienter med akutt aortadisseksjon med inntredende rifter utover ascendens aorta.

Sentre involvert

1. Avdeling for kardiothoraxkirurgi, kirurgisk avdeling, Prince of Wales Hospital, det kinesiske universitetet i Hong Kong, Hong Kong SAR
2. Institutt for hjertekirurgi, Det medisinske fakultet, Universitetet i Wien, Østerrike: Med-I: Prof Marek Erhlich
3. Avdeling for kardiothoraxkirurgi, Siriraj Hospital, Det medisinske fakultet, Mahidol University, Thailand: Co-I: Prof Worawong Slisatkorn

Inkluderings- og eksklusjonskriterier:

Påfølgende pasienter med akutt thorax aortadisseksjon diagnostisert innen 2 uker etter symptomdebut med diagnosen stilt ved CT-skanning vil bli screenet.

Metodikk:

I denne studien planlegger etterforskerne å prospektivt rekruttere påfølgende pasienter med ATAAD med inntredende tåre forbi ascendens aorta og randomiserte dem, etter informert samtykke, til enten HAR- eller TARFET-gruppen. Det deltakende teamet vil samle preoperative, intraoperative og postoperative kliniske og radiologiske parametere for to grupper pasienter. Skriftlig informert samtykke, som spesifikt tillater bruk av kliniske journaler for denne randomiserte studien, vil bli innhentet fra hver pasient før datainnsamling. Pasientdata vil bli dokumentert på følgende tidspunkt: Preoperativt, intervensjon(er), utskrivning(er) fra sykehus. Verifisering av kildedata vil bli utført på 100 % av pasientene; data i databasen vil bli gjennomgått og verifisert mot eksisterende kildedokumenter av en dedikert forskningsassistent. Komplette DICOM-bildefiler av CT-skanningene vil bli evaluert av stedets etterforsker for å fastslå at pasientene oppfylte de radiologiske inklusjonskriteriene.

Studiepopulasjon Screening og randomisering En datamaskingenerert randomiseringssekvens vil bli generert av forskningsassistenten ved hjelp av online randomiseringsprogramvaren. Totalt 150 pasienter vil bli randomisert 1:1 til en av de to behandlingsarmene. Blokkrandomisering med blokkstørrelse 8 brukes for å opprettholde god balanse til hver behandlingsgruppe. Randomiseringslisten vil bli oppbevart i et sett med konvolutter som ikke er manipulert. Konvoluttene vil være identiske og forseglet. Prøveidentifikatoren med et sekvensnummer vil bli trykt på hver konvolutt, og innsiden vil inneholde behandlingstildelingen. Konvolutter vil bli frigjort av den tilkallende kirurgen for å avsløre allokeringsbehandlingen før operasjonen.

Pasienter, med deres samtykke, vil bli rekruttert til å delta av etterforskere etter å ha vurdert inkluderings- og eksklusjonskriteriene.

Blinding av studien Etter randomisering vil den rekrutterte pasienten bli allokert til enten HAR- eller TARFET-gruppen. Det vil ikke være noen blending av randomiseringsresultatet for de rekrutterte pasientene, operasjonskirurgene og den ansvarlige klinikeren.

Behandlingsprosedyrer

Konvensjonell hemiarkgruppe (HAR):

Under generell anestesi og transøsofageal ekkokardiogramovervåking vil en median sternotomi bli utført. Pasientene vil bli satt på kardiopulmonal bypass med arteriell innstrømning fra femoral arterie/aksillær arterie/direkte aorta kanylering og høyre atrie vedheng venøs to-trinns kanyle. Systemisk avkjøling til 25 grader Celsius vil starte. Ved en temperatur på 25 grader Celsius og tiopenton koma vil sirkulasjonsstansen begynne. Aorta vil trimmes til nivået av den distale ascenderende eller proksimale buen. Antegrad cerebral perfusjon vil bli startet til den brachiocephalic grenen av aortabuen. Den distale anastomosen vil bli gjort mellom et vaskulært graft og den distale ascendens aorta/aortabuen. Etter at den distale anastomosen er fullført, vil visceral og cerebral systemisk perfusjon og oppvarming startes. Den proksimale ascendens aorta vil bli anastomosert med den proksimale enden av det vaskulære transplantatet. Etter avlufting vil aorta bli avklemt og pasienten vil bli avvent fra kardiopulmonal bypass og dekanylert. Hemostase og sternal lukking vil bli utført i henhold til rutineprotokollen til den enkelte institusjon.

Total Arch Replacement og Frozen Elephant Trunk-gruppe (TARFET):

Under generell anestesi og transøsofageal ekkokardiogramovervåking vil en median sternotomi bli utført. Pasientene vil bli satt på kardiopulmonal bypass med arteriell innstrømning fra femoral arterie/aksillær arterie/direkte aorta kanylering og høyre atrie vedheng venøs to-trinns kanyle. Systemisk avkjøling til 25 grader Celsius vil starte. Ved en temperatur på 25 grader Celsius og tiopenton koma vil sirkulasjonsstansen begynne. Aorta vil bli trimmet til nivået av den distale buen. Antegrad cerebral perfusjon vil bli startet til brachiocephalic, venstre felles carotis og venstre subclavia grener av aortabuen. Den distale anastomosen vil bli utført mellom et vaskulært transplantat og den distale buen i sone 2 eller sone 3 etter operasjonskirurgens skjønn. Etter at den distale anastomosen er fullført, vil visceral systemisk perfusjon og oppvarming startes. Den proksimale ascendens aorta vil bli anastomosert med den proksimale enden av det vaskulære transplantatet etterfulgt av perfusjon av individuelle hode- og halskar. Etter avlufting vil aorta bli avklemt og pasienten vil bli avvent fra kardiopulmonal bypass og dekanylert. Hemostase og sternal lukking vil bli utført i henhold til rutineprotokollen til den enkelte institusjon.

Det eksakte arterielle kanylestedet(e) for HAR og TARFET vil være etter den operasjonelle kirurgens skjønn i henhold til det kliniske scenariet og intraoperative funn. Disse parameterne vil bli registrert og analysert deretter.

Peroperativ ledelse Den perioperative ledelsen av alle rekrutterte pasienter er standardisert. Alle pasienter får profylaktisk antibiotika under induksjon og inntil alle drener er fjernet i den postoperative perioden. Alle pasienter vil ha invasiv blodtrykksovervåking med en arteriell linje og intravenøse antihypertensive medisiner som tar sikte på å kontrollere det systoliske blodtrykket til under 140 mmHg.

Randomisering:

Kvalifiserte pasienter vil bli randomisert 1:1 til TARFET- eller HAR-gruppen ved å bruke et datastyrt randomiseringsskjema med permutert blokk, stratifisert etter sted. Randomiseringssekvensen vil bli generert av en uavhengig statistiker og skjult for studieteamet. Screeningslogg vil også føres av den enkelte institusjon.

Databehandling og analyse:

Alle data vil bli samlet inn og administrert ved hjelp av et sikkert, nettbasert elektronisk datafangstsystem.

Et uavhengig overvåkingsråd for data og sikkerhet (DSMB) vil regelmessig gjennomgå studiedata og sikkerhetsresultater og gi anbefalinger til styringskomiteen.

Den primære analysen vil bli utført på en intensjon-til-behandling-basis, og sammenligne 30-dagers dødelighet av alle årsaker mellom de to gruppene ved å bruke en chi-kvadrat-test. Sekundære analyser vil evaluere de andre kliniske resultatene.

Etiske hensyn:

Denne studien skal gjennomføres i samsvar med de etiske prinsippene i Helsinki-erklæringen. Denne protokollen vil bli sendt til de kliniske etiske vurderingskomiteene (CREC) ved den enkelte institusjonen for godkjenning. Den kliniske undersøkelsen skal ikke starte før CREC-godkjenning er innhentet. Eventuelle tilleggskrav pålagt av CREC skal følges. Skriftlig informert samtykke, som spesifikt tillater bruk av kliniske journaler for studieformål, vil bli innhentet fra hver pasient før datainnsamling. Pasienter kan trekke seg fra studien uten fordommer når som helst i løpet av studien. Data vil bli holdt konfidensielt på sikre kontorer/lokaliteter ved kirurgisk avdeling ved tilsvarende institusjon i syv år.

Konfidensialitet:

Alle laboratorieprøver, evalueringsskjemaer, rapporter og andre poster vil bli lagret avidentifisert med en unik studie-ID for å opprettholde forskningsdeltakernes konfidensialitet. Alle kliniske journaler vil oppbevares på et sikkert oppbevaringsområde i kirurgisk avdeling ved de tilsvarende institusjonene. Klinisk informasjon vil ikke bli frigitt uten skriftlig tillatelse fra forskningsdeltakeren, bortsett fra når det er nødvendig for overvåking av reguleringsorganer og/eller IRB/EC.

Etterforskerne og alle ansatte og forskningspersonell som er involvert i denne studien, kan ikke avsløre eller bruke data, registreringer eller annen upublisert, konfidensiell informasjon til andre formål enn gjennomføring av studien.

Potensielle risikoer ved studien:

Akutt aortadisseksjon er en livstruende akutttilstand med dødelighet på rundt 18-25 % fra verdensregistrene. I både P-I- og Co-I-enhetene kan etterforskerne oppnå 30-dagers dødelighet på mindre enn 20 % fra den tidligere publiserte serien. Studieteamet bør nøye vurdere risikoene forbundet med hver kirurgisk intervensjon og implementere strategier for å minimere disse risikoene, slik som strenge pasientseleksjonskriterier, grundige kirurgiske teknikker og robuste perioperative styringsprotokoller. De potensielle fordelene med studieintervensjonene, inkludert forbedret overlevelse og reduserte komplikasjoner, bør kommuniseres tydelig til deltakerne. Studiedesignet bør ta sikte på å maksimere de potensielle fordelene for deltakerne og fremtidige pasienter, samtidig som risikoen minimeres. Etterforskerne mener det vil være minimal risiko for studiepasientene.