급성 대동맥 박리의 관리에서 냉동 코끼리 몸통을 이용한 대궁 전치환술과 대동맥 대동맥 절개술 비교 (TARFET-TAAD)

프로젝트 목표:

1. 1차 목적은 상행 대동맥 너머로 입구가 찢어진 급성 A형 대동맥 박리 환자에서 TARFET와 HAR 그룹 간의 전체 원인 30일 사망률을 평가하는 것입니다.
2. 두 번째 목적은 관류 장애 증후군이 있는 ATAAD 복합 환자에서 TARFET 및 HAR의 영향을 평가하는 것입니다.
3. 세 번째 목표에는 30일 이내에 주요 심혈관 및 뇌혈관 사건(MACCE), 신장 대체 요법, 대동맥 재시술 및 기타 관련 임상 결과의 비율을 비교하는 것이 포함됩니다.

배경 급성 A형 대동맥 박리(ATAAD) 및 그 합병증은 홍콩에서 매년 1400건 이상의 병원 입원과 300건 이상의 사망을 초래하고 2019년 전 세계적으로 172,927명의 사망을 초래하는 생명을 위협하는 질환입니다. 최근에는 증가하는 추세입니다. 다양한 관류 장애 증후군을 동반한 임상 증상의 초급성 발현 및 복잡성을 고려할 때, ATAAD의 사망률은 모든 국제 보고 레지스트리 및 출판 시리즈에서 여전히 높게 유지되었습니다. (IRAD 및 GERAAD). 같은 이유로 질 높은 임상연구가 부족하며, 현행 가이드라인은 대부분 비무작위 임상시험과 전향적 연구(EACTS/STS/AHA 가이드라인)를 기반으로 하고 있다. 국제 등록 데이터에 따르면 수술로 치료된 ATAAD의 사망률은 약 17~26%였으며 관류 장애가 있는 환자의 사망률은 훨씬 더 높았습니다. ATAAD의 수술 치료의 주요 목표는 일차 진입 파열과 함께 상행 흉부 대동맥을 교체하고, 거짓 내강(FL)과 원위 문합 부위를 밀봉하고, 거짓 내강을 감압하고 원위 관류 장애를 해결하는 것입니다. HAR(Conventional Hemiarch) 교체는 절차의 상대적 단순성으로 인해 전 세계 대부분의 심장 수술 센터에서 ATAAD의 표준 절차였습니다. 그러나 약 50-70%의 환자에서 대동맥궁 수술 후 원위 문합 신규 진입(DANE)이 발생하는 것으로 보고되었으며, 대동맥 궁 위의 진입 파열 및 원위부 관류 장애가 있는 환자의 경우 반궁만으로는 하류 문제를 해결하지 못할 수 있습니다. 반면, TARFET(전치환치환술 및 동결 코끼리 몸통 시술)은 잠재적으로 아치 입구 파열을 덮거나 절제할 수 있고 근위 하행 흉부 대동맥의 파열을 배제하여 원위 말단 문제를 해결할 수 있는 더 복잡하고 기술적으로 까다로운 시술입니다. -관류증후군. 현재까지 진입 파열이 상행 대동맥 너머에 있는 ATAAD 환자에서 HAR 또는 TARFET 절차가 우수한지 여부에 대한 답변을 제공하는 무작위 대조 시험은 없습니다. 연구자들은 HAR과 TARFET를 받은 ATAAD 환자의 30일 사망률을 비교하기 위해 다기관, 무작위 대조 시험을 수행하는 것을 목표로 하고 있습니다.

주요 연구 질문

1. 진입 파열이 상행 대동맥 너머에 있는 ATAAD 환자에서 TARFET 그룹과 HAR 그룹 간의 모든 원인의 30일 사망률을 평가합니다.
2. 관류 장애 증후군이 복합된 ATAAD 환자에서 TARFET 및 HAR의 영향을 평가합니다.
3. 주요 심혈관 및 뇌혈관 사건(MACCE), 신장 대체 요법, 대동맥 재시술 및 기타 관련 임상 결과의 비율을 비교합니다.

가설 관류 장애 유무에 관계없이 상행 대동맥 너머 진입 파열이 있는 ATAAD에서 HAR과 비교했을 때 TARFET를 수행해도 생존 이점이 없습니다.

연구 설계:

이는 상행 대동맥 너머로 진입 파열이 있는 급성 대동맥 박리 환자에서 HAR과 TARFET의 임상 결과를 비교하기 위한 다기관, 무작위 대조 시험이 될 것입니다.

관련 센터

1. 홍콩 중문대학교 프린스 오브 웨일즈 병원 심장흉부외과 외과
2. 오스트리아 비엔나 대학교 의과대학 심장외과: 공동 I: Marek Erhlich 교수
3. 태국 마히돌 대학교 의과대학 Siriraj 병원 심장흉부외과: 공동 I: Worawong Slisatkorn 교수

포함 및 제외 기준:

증상 발현 후 2주 이내에 CT로 진단된 급성 흉부대동맥박리증이 연속적으로 진단된 환자를 선별검사하게 됩니다.

방법론:

이 연구에서 연구자들은 상행 대동맥을 넘어 진입 파열이 있는 ATAAD 환자를 전향적으로 모집하고 사전 동의를 얻은 후 무작위로 HAR 또는 TARFET 그룹으로 분류할 계획입니다. 참여 팀은 두 그룹의 환자에 대해 수술 전, 수술 중, 수술 후 임상 및 방사선학적 매개 변수를 수집합니다. 특히 이 무작위 연구에 대한 임상 기록의 사용을 허용하는 서면 동의서는 데이터 수집에 앞서 모든 환자로부터 획득됩니다. 환자 데이터는 수술 전, 중재, 퇴원 등의 시점에 문서화됩니다. 원본 데이터 검증은 100% 환자에 대해 수행됩니다. 데이터베이스의 데이터는 전담 연구 보조원이 기존 원본 문서와 비교하여 검토하고 검증합니다. CT 스캔의 완전한 DICOM 이미지 파일은 환자가 방사선학적 포함 기준을 충족하는지 확인하기 위해 현장 조사관에 의해 평가됩니다.

연구 모집단 선별 및 무작위화 컴퓨터 생성 무작위화 시퀀스는 연구 보조자가 온라인 무작위화 소프트웨어를 사용하여 생성합니다. 총 150명의 환자가 두 치료군 중 하나에 1:1로 무작위 배정됩니다. 블록 크기 8의 블록 무작위화를 사용하여 각 치료 그룹의 균형을 잘 유지했습니다. 무작위 배정 목록은 변조 방지 봉투 세트에 보관됩니다. 봉투는 동일하며 밀봉됩니다. 일련 번호가 포함된 시험 식별자는 각 봉투에 인쇄되며 내부에는 치료 할당량이 포함됩니다. 수술 전 배정 치료법을 공개하기 위해 당직 외과 의사가 봉투를 개봉합니다.

포함 및 제외 기준을 고려한 후 연구자는 환자의 동의를 얻어 참여하도록 모집합니다.

연구의 맹검 무작위화 후 모집된 환자는 HAR 또는 TARFET 그룹에 할당됩니다. 모집된 환자, 집도의, 담당 임상의에게 무작위 배정 결과를 공개하지 않습니다.

치료 절차

기존 헤미아크 그룹(HAR):

전신마취 및 경식도 심장초음파 모니터링 하에 정중흉골절개술을 시행합니다. 환자는 대퇴동맥/겨드랑동맥/직접 대동맥 삽입술 및 우심방이 정맥 2단계 삽입술을 통한 동맥 유입을 통한 심폐 우회술을 받게 됩니다. 섭씨 25도까지의 전신 냉각이 시작됩니다. 섭씨 25도의 온도와 티오펜톤 혼수 상태에서 순환 정지가 시작됩니다. 대동맥은 원위 오름차순 또는 근위 아치 수준으로 잘립니다. 전행성 대뇌 관류는 대동맥궁의 팔머리 분지에서 시작됩니다. 원위 문합은 혈관 이식편과 원위 상행 대동맥/대동맥궁 사이에서 이루어집니다. 원위 문합이 완료된 후 내장 및 대뇌 전신 관류 및 재가온이 시작됩니다. 근위 오름차순 대동맥은 혈관 이식편의 근위 말단과 문합됩니다. 공기 제거 후 대동맥의 고정이 해제되고 환자의 심폐 바이패스가 해제되고 캐뉼러가 제거됩니다. 지혈 및 흉골 폐쇄는 개별 기관의 일상적인 프로토콜에 따라 수행됩니다.

전체 아치 교체 및 얼어붙은 코끼리 몸통 그룹(TARFET):

전신마취 및 경식도 심장초음파 모니터링 하에 정중흉골절개술을 시행합니다. 환자는 대퇴동맥/겨드랑동맥/직접 대동맥 삽입술 및 우심방이 정맥 2단계 삽입술을 통한 동맥 유입을 통한 심폐 우회술을 받게 됩니다. 섭씨 25도까지의 전신 냉각이 시작됩니다. 섭씨 25도의 온도와 티오펜톤 혼수 상태에서 순환 정지가 시작됩니다. 대동맥은 원위 아치 수준으로 잘립니다. 전행성 대뇌 관류는 팔머리, 왼쪽 총경동맥 및 대동맥궁의 왼쪽 쇄골하 분지에서 시작됩니다. 원위 문합은 수술 의사의 재량에 따라 구역 2 또는 구역 3에서 혈관 이식편과 원위 궁 사이에서 수행됩니다. 원위부 문합이 완료된 후 내장 전신 관류 및 재가온이 시작됩니다. 근위 오름차순 대동맥은 혈관 이식편의 근위 말단과 문합되고 이어서 개별 머리 및 목 혈관 관류가 이루어집니다. 공기 제거 후 대동맥의 고정이 해제되고 환자의 심폐 바이패스가 해제되고 캐뉼러가 제거됩니다. 지혈 및 흉골 폐쇄는 개별 기관의 일상적인 프로토콜에 따라 수행됩니다.

HAR 및 TARFET의 정확한 동맥 삽입 부위는 임상 시나리오 및 수술 중 소견에 따라 집도의의 재량에 따라 결정됩니다. 이러한 매개변수는 그에 따라 기록되고 분석됩니다.

수술 전후 관리 모집된 모든 환자의 수술 전후 관리가 표준화됩니다. 모든 환자는 유도기간과 수술 후 배액관을 모두 제거할 때까지 예방적 항생제를 투여받습니다. 모든 환자는 수축기 혈압을 140mmHg 미만으로 조절하는 것을 목표로 동맥선과 정맥 항고혈압제를 이용한 침습적 혈압 모니터링을 받게 됩니다.

무작위화:

적격 환자는 부위별로 계층화되는 전산화된 순열 블록 무작위 배정 체계를 사용하여 TARFET 또는 HAR 그룹에 1:1로 무작위 배정됩니다. 무작위 순서는 독립적인 통계학자에 의해 생성되며 연구 팀에게는 숨겨집니다. 심사 기록은 개별 기관에서도 보관됩니다.

데이터 관리 및 분석:

모든 데이터는 안전한 웹 기반 전자 데이터 캡처 시스템을 사용하여 수집 및 관리됩니다.

독립적인 데이터 및 안전 모니터링 위원회(DSMB)는 정기적으로 연구 데이터 및 안전 결과를 검토하고 운영 위원회에 권장 사항을 제시합니다.

1차 분석은 치료 의도 기반으로 실시되며, 카이제곱 검정을 사용해 두 그룹 간의 30일 전체 원인 사망률을 비교합니다. 2차 분석에서는 다른 임상 결과를 평가합니다.

윤리적 고려:

본 연구는 헬싱키 선언의 윤리 원칙에 따라 수행되어야 합니다. 이 프로토콜은 승인을 위해 개별 기관의 임상 윤리 검토 위원회(CREC)에 제출됩니다. 임상 조사는 CREC 승인을 얻을 때까지 시작되지 않습니다. CREC가 부과한 추가 요구 사항을 따라야 합니다. 특히 연구 목적으로 임상 기록의 사용을 허용하는 서면 동의서는 데이터 수집에 앞서 모든 환자로부터 획득됩니다. 환자는 연구 기간 중 언제든지 아무런 편견 없이 연구 참여를 철회할 수 있습니다. 데이터는 해당 기관 외과의 안전한 사무실/위치에서 7년 동안 기밀로 유지됩니다.

기밀성:

모든 실험실 표본, 평가 양식, 보고서 및 기타 기록은 연구 참가자의 기밀을 유지하기 위해 고유한 연구 ID로 식별되지 않은 상태로 저장됩니다. 모든 임상 기록은 해당 기관의 외과 부서에 있는 안전한 보관 장소에 보관됩니다. 임상 정보는 규제 기관 및/또는 IRB/EC의 모니터링에 필요한 경우를 제외하고 연구 참가자의 서면 허가 없이 공개되지 않습니다.

본 연구에 참여한 연구자와 모든 직원 및 연구원은 연구 수행 이외의 목적으로 데이터, 기록 또는 기타 미발표 기밀 정보를 공개하거나 사용할 수 없습니다.

연구의 잠재적 위험:

급성 대동맥 박리는 생명을 위협하는 응급 상황으로 전 세계 등록상 사망률이 약 18~25%에 이릅니다. PI 및 Co-I 단위 모두에서 연구자는 이전에 발표된 시리즈보다 20% 미만의 30일 사망률을 달성할 수 있습니다. 연구팀은 각 수술 개입과 관련된 위험을 신중하게 평가하고 엄격한 환자 선택 기준, 세심한 수술 기법, 강력한 수술 전후 관리 프로토콜 등 이러한 위험을 최소화하기 위한 전략을 구현해야 합니다. 생존율 향상, 합병증 감소 등 연구 개입의 잠재적 이점을 참가자에게 명확하게 전달해야 합니다. 연구 설계는 참가자와 향후 환자에게 잠재적인 이점을 최대화하는 동시에 위험을 최소화하는 것을 목표로 해야 합니다. 연구자들은 연구 환자에게 발생할 위험이 최소화될 것이라고 믿습니다.