Substituição total do arco com tromba de elefante congelada versus substituição do hemiarco no tratamento da dissecção aórtica do tipo agudo (TARFET-TAAD)

Objetivos do projeto:

1. O objetivo principal é avaliar a taxa de mortalidade por todas as causas em 30 dias entre os grupos TARFET e HAR em pacientes com dissecção aórtica aguda tipo A com ruptura de entrada além da aorta ascendente.
2. O objetivo secundário é avaliar o impacto do TARFET e HAR em pacientes com ATAAD complicado com síndrome de má perfusão.
3. Os terceiros objetivos incluem comparar as taxas de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares adversos maiores (MACCE), terapia renal substitutiva, reintervenção aórtica e outros desfechos clínicos relevantes em 30 dias.

Antecedentes A dissecção aórtica aguda tipo A (ATAAD) e suas complicações são condições potencialmente fatais que causam mais de 1.400 internações hospitalares e 300 mortes todos os anos em Hong Kong e causam 172.927 mortes globalmente em 2019. Há uma tendência crescente nos últimos anos. Dada a apresentação hiperaguda e a complexidade da manifestação clínica com várias síndromes de má perfusão, a mortalidade da ATAAD permaneceu elevada em todos os registos internacionais notificados e séries publicadas. (IRAD e GERAAD). Pela mesma razão, faltam estudos clínicos de alta qualidade e as diretrizes atuais são amplamente baseadas em ensaios clínicos não randomizados e estudos prospectivos (diretrizes EACTS/STS/AHA). Dados de registros internacionais mostraram que a mortalidade dos ATAAD tratados cirurgicamente foi em torno de 17-26% e aqueles com má perfusão tiveram mortalidade ainda maior. Os objetivos principais da terapia cirúrgica no ATAAD são substituir a aorta torácica ascendente juntamente com a ruptura de entrada primária, selar o falso lúmen (FL) e o local anastomótico distal e descomprimir o falso lúmen e resolver a má perfusão distal. A substituição convencional do hemiarca (HAR) tem sido o procedimento padrão ouro para ATAAD na maioria dos centros cirúrgicos cardíacos em todo o mundo devido à relativa simplicidade do procedimento. No entanto, foi relatado que cerca de 50-70% dos pacientes desenvolveram nova entrada na anastomose distal (DANE) após o procedimento da hemiarca e para aqueles com ruptura de entrada sobre o arco aórtico e má perfusão distal, a hemiarca sozinha pode não ser capaz de resolver o problema a jusante. Por outro lado, o procedimento de substituição total do arco e tromba de elefante congelada (TARFET) é um procedimento mais complexo e tecnicamente exigente que poderia potencialmente cobrir/ressecar a ruptura de entrada do arco e excluir a ruptura da aorta torácica descendente proximal e, portanto, resolver o mal distal. -síndrome de perfusão. Até o momento, não há nenhum ensaio clínico randomizado para responder se o procedimento HAR ou TARFET é superior em pacientes com ATAAD onde a ruptura de entrada está além da aorta ascendente. Os investigadores pretendem realizar um ensaio multicêntrico de controle randomizado para comparar a mortalidade em 30 dias de pacientes com ATAAD submetidos a HAR versus TARFET.

Principais questões de pesquisa

1. Avaliar a taxa de mortalidade por todas as causas em 30 dias entre os grupos TARFET e HAR em pacientes com ATAAD onde a ruptura de entrada está além da aorta ascendente.
2. Avaliar o impacto do TARFET e HAR em pacientes com ATAAD complicado com síndrome de má perfusão.
3. Comparar as taxas de eventos adversos maiores cardiovasculares e cerebrovasculares (MACCE), terapia renal substitutiva, reintervenção aórtica e outros desfechos clínicos relevantes.

Hipótese No ATAAD com ruptura de entrada além da aorta ascendente com ou sem má perfusão, não há benefício de sobrevida com a realização do TARFET quando comparado ao HAR

Desenho do estudo:

Este será um ensaio multicêntrico, randomizado e controlado para comparar os resultados clínicos de HAR e TARFET em pacientes com dissecção aórtica aguda com ruptura(s) de entrada além da aorta ascendente.

Centros envolvidos

1. Divisão de Cirurgia Cardiotorácica, Departamento de Cirurgia, Hospital Príncipe de Gales, Universidade Chinesa de Hong Kong, RAE de Hong Kong
2. Departamento de Cirurgia Cardíaca, Faculdade de Medicina, Universidade de Viena, Áustria: Co- I: Prof Marek Erhlich
3. Divisão de Cirurgia Cardiotorácica, Hospital Siriraj, Faculdade de Medicina, Universidade Mahidol, Tailândia: Co-I: Prof Worawong Slisatkorn

Critérios de inclusão e exclusão:

Pacientes consecutivos com dissecção aguda da aorta torácica diagnosticada dentro de 2 semanas do início dos sintomas com diagnóstico feito por tomografia computadorizada serão examinados.

Metodologia:

Neste estudo, os investigadores planejam recrutar prospectivamente pacientes consecutivos com ATAAD com ruptura de entrada além da aorta ascendente e randomizá-los, após consentimento informado, no grupo HAR ou TARFET. A equipe participante coletará parâmetros clínicos e radiológicos pré-operatórios, intra-operatórios e pós-operatórios para dois grupos de pacientes. Consentimento informado por escrito, permitindo especificamente o uso de registros clínicos para este estudo randomizado, será obtido de cada paciente antes da coleta de dados. Os dados do paciente serão documentados nos seguintes momentos: Pré-operatório, intervenção(ões), alta(s) do hospital. A verificação dos dados de origem será realizada em 100% dos pacientes; os dados no banco de dados serão revisados ​​e verificados em relação aos documentos de origem existentes por um assistente de pesquisa dedicado. Arquivos de imagem DICOM completos das tomografias computadorizadas serão avaliados pelo investigador do local para verificar se os pacientes atenderam aos critérios de inclusão radiológica.

Triagem da população do estudo e randomização Uma sequência de randomização gerada por computador será gerada pelo assistente de pesquisa usando o software de randomização online. Um total de 150 pacientes serão randomizados 1:1 para um dos dois braços de tratamento. A randomização em bloco com tamanho de bloco de 8 é usada para manter um bom equilíbrio para cada grupo de tratamento. A lista de randomização será mantida em um conjunto de envelopes invioláveis. Os envelopes serão idênticos e lacrados. O identificador do ensaio com número sequencial será impresso em cada envelope e seu interior conterá a alocação do tratamento. Os envelopes serão abertos pelo cirurgião de plantão para revelar o tratamento de alocação antes da cirurgia.

Os pacientes, com seu consentimento, serão recrutados para participar pelos investigadores após considerar os critérios de inclusão e exclusão.

Cegamento do estudo Após a randomização, o paciente recrutado será alocado no grupo HAR ou TARFET. Não haverá cegamento do resultado da randomização para os pacientes recrutados, os cirurgiões operacionais e o médico responsável.

Procedimentos de tratamento

Grupo Hemiarca Convencional (HAR):

Sob anestesia geral e monitoramento por ecocardiograma transesofágico, será realizada uma esternotomia mediana. Os pacientes serão colocados em circulação extracorpórea com influxo arterial da artéria femoral/artéria axilar/canulação aórtica direta e canulação venosa em dois estágios do apêndice atrial direito. O resfriamento sistêmico até 25 graus Celsius começará. A uma temperatura de 25 graus Celsius e coma de tiopentona, a parada circulatória começará. A aorta será aparada ao nível do arco ascendente distal ou proximal. Será iniciada perfusão cerebral anterógrada até o ramo braquiocefálico do arco aórtico. A anastomose distal será feita entre um enxerto vascular e a aorta ascendente distal/arco aórtico. Após a conclusão da anastomose distal, a perfusão sistêmica visceral e cerebral e o reaquecimento serão iniciados. A aorta ascendente proximal será anastomosada com a extremidade proximal do enxerto vascular. Após a desaeração e a aorta será despinçada e o paciente será desmamado da circulação extracorpórea e decanulado. A hemostasia e o fechamento esternal serão feitos de acordo com o protocolo de rotina de cada instituição.

Grupo Substituição Total do Arco e Tromba de Elefante Congelada (TARFET):

Sob anestesia geral e monitoramento por ecocardiograma transesofágico, será realizada uma esternotomia mediana. Os pacientes serão colocados em circulação extracorpórea com influxo arterial da artéria femoral/artéria axilar/canulação aórtica direta e canulação venosa em dois estágios do apêndice atrial direito. O resfriamento sistêmico até 25 graus Celsius começará. A uma temperatura de 25 graus Celsius e coma de tiopentona, a parada circulatória começará. A aorta será aparada ao nível do arco distal. A perfusão cerebral anterógrada será iniciada nos ramos braquiocefálico, carótida comum esquerda e subclávia esquerda do arco aórtico. A anastomose distal será feita entre um enxerto vascular e o arco distal na zona 2 ou zona 3 a critério do cirurgião operador. Após a conclusão da anastomose distal, a perfusão sistêmica visceral e o reaquecimento serão iniciados. A aorta ascendente proximal será anastomosada com a extremidade proximal do enxerto vascular seguida de perfusão individual dos vasos da cabeça e pescoço. Após a desaeração e a aorta será despinçada e o paciente será desmamado da circulação extracorpórea e decanulado. A hemostasia e o fechamento esternal serão feitos de acordo com o protocolo de rotina de cada instituição.

O(s) local(is) exato(s) de canulação arterial para HAR e TARFET ficarão a critério do cirurgião operador de acordo com o cenário clínico e os achados intra-operatórios. Esses parâmetros serão registrados e analisados ​​​​conforme.

Manejo perioperatório O manejo perioperatório de todos os pacientes recrutados é padronizado. Todos os pacientes recebem antibióticos profiláticos durante a indução e até que todos os drenos sejam removidos no pós-operatório. Todos os pacientes farão monitorização invasiva da pressão arterial com linha arterial e medicamentos anti-hipertensivos intravenosos com o objetivo de controlar a pressão arterial sistólica abaixo de 140 mmHg.

Randomização:

Os pacientes elegíveis serão randomizados 1:1 para o grupo TARFET ou HAR usando um esquema computadorizado de randomização em blocos permutados, estratificado por local. A sequência de randomização será gerada por um estatístico independente e ocultada da equipe do estudo. O registro de triagem também será mantido pela instituição individual.

Gerenciamento e análise de dados:

Todos os dados serão coletados e gerenciados usando um sistema eletrônico seguro de captura de dados baseado na web.

Um Conselho independente de Monitoramento de Dados e Segurança (DSMB) revisará regularmente os dados do estudo e os resultados de segurança e fará recomendações ao Comitê Diretor.

A análise primária será conduzida com base na intenção de tratar, comparando as taxas de mortalidade por todas as causas em 30 dias entre os dois grupos usando um teste qui-quadrado. As análises secundárias avaliarão os outros resultados clínicos.

Consideração ética:

Este estudo será conduzido de acordo com os princípios éticos da Declaração de Helsinque. Este protocolo será submetido aos Comitês de Revisão Ética Clínica (CREC) de cada instituição para aprovação. A investigação clínica não será iniciada até que a aprovação do CREC seja obtida. Quaisquer requisitos adicionais impostos pelo CREC deverão ser seguidos. O consentimento informado por escrito, permitindo especificamente o uso de registros clínicos para fins de estudo, será obtido de cada paciente antes da coleta de dados. Os pacientes podem desistir do estudo sem qualquer prejuízo a qualquer momento durante o estudo. Os dados serão mantidos confidenciais em escritórios/locais seguros do Departamento de Cirurgia da instituição correspondente por sete anos.

Confidencialidade:

Todas as amostras laboratoriais, formulários de avaliação, relatórios e outros registros serão armazenados desidentificados com uma identificação exclusiva do estudo para manter a confidencialidade dos participantes da pesquisa. Todos os registros clínicos serão mantidos em local seguro no Departamento de Cirurgia das instituições correspondentes. As informações clínicas não serão divulgadas sem a permissão por escrito do participante da pesquisa, exceto quando necessário para monitoramento por órgãos reguladores e/ou IRB/CE.

Os investigadores e todos os funcionários e pessoal de pesquisa envolvidos neste estudo não podem divulgar ou usar quaisquer dados, registros ou outras informações confidenciais não publicadas para qualquer finalidade que não seja a realização do estudo.

Riscos potenciais do estudo:

A dissecção aguda da aorta é uma condição de emergência com risco de vida, com mortalidade em torno de 18 a 25% nos registros mundiais. Em ambas as unidades PI e Co-I, os investigadores podem atingir uma mortalidade em 30 dias inferior a 20% da série publicada anteriormente. A equipe do estudo deve avaliar cuidadosamente os riscos associados a cada intervenção cirúrgica e implementar estratégias para minimizar esses riscos, tais como critérios rigorosos de seleção de pacientes, técnicas cirúrgicas meticulosas e protocolos robustos de manejo perioperatório. Os benefícios potenciais das intervenções do estudo, incluindo melhoria da sobrevivência e redução de complicações, devem ser claramente comunicados aos participantes. O desenho do estudo deve ter como objetivo maximizar os benefícios potenciais para os participantes e futuros pacientes, ao mesmo tempo que minimiza os riscos. Os investigadores acreditam que haverá um risco mínimo para os pacientes do estudo.