Total bueudskiftning med frossen elefantsnabel versus hemiarkudskiftning ved behandling af akut type aortadissektion (TARFET-TAAD)

Projektets mål:

1. Det primære formål er at evaluere 30-dages dødeligheden mellem TARFET- og HAR-grupperne hos patienter med akut type A aortadissektion med indgangståre ud over ascendens aorta.
2. Det sekundære mål er at evaluere virkningen af ​​TARFET og HAR hos patienter med ATAAD kompliceret med mal-perfusionssyndrom.
3. De tredje mål omfatter sammenligning af hyppigheden af ​​alvorlige kardiovaskulære og cerebrovaskulære hændelser (MACCE), nyreudskiftningsterapi, aorta-reintervention og andre relevante kliniske resultater inden for 30 dage.

Baggrund Akut Type A aortadissektion (ATAAD) og dens komplikationer er livstruende tilstande, der forårsager mere end 1400 hospitalsindlæggelser og 300 dødsfald hvert år i Hong Kong og forårsager 172.927 dødsfald globalt i 2019. Der er en stigende tendens i de senere år. I betragtning af den hyperakutte præsentation og kompleksiteten af ​​den kliniske manifestation med forskellige mal-perfusionssyndromer, forblev dødeligheden af ​​ATAAD høj i alle internationale rapporterede registre og publicerede serier. (IRAD og GERAAD). Af samme grund mangler der kliniske studier af høj kvalitet, og den nuværende guideline er i høj grad baseret på ikke-randomiserede kliniske studier og prospektive studier (EACTS/STS/AHA guideline). Data fra internationale registre viste, at dødeligheden af ​​kirurgisk behandlet ATAAD var omkring 17-26%, og dem med mal-perfusion havde endnu højere dødelighed. De primære mål for kirurgisk terapi i ATAAD er at erstatte den ascenderende thoraxaorta sammen med den primære indgangsrivning, forsegling af det falske lumen (FL) og det distale anastomotiske sted og dekompression af det falske lumen og afhjælpe distal mal-perfusion. Konventionel Hemiarch (HAR)-erstatning har været guldstandardproceduren for ATAAD i de fleste hjertekirurgiske centre rundt om i verden på grund af procedurens relative enkelhed. Imidlertid blev omkring 50-70% af patienterne rapporteret at udvikle distal anastomosis new entry (DANE) efter hemiarch procedure, og for dem med indgangsrivning over aortabuen og distal mal-perfusion, vil hemiarch alene muligvis ikke være i stand til at løse downstream-problemet. På den anden side er total svangerstatning og frossen elefantsnabelprocedure (TARFET) en mere kompleks og teknisk krævende procedure, der potentielt kan dække/resektere bueindgangsrivningen og udelukke flænge over proksimal nedadgående thoraxaorta og dermed løse den distale mandlige -perfusionssyndrom. Til dato er der ingen randomiseret kontrolforsøg til at svare på, om HAR- eller TARFET-proceduren er overlegen hos patienter med ATAAD, hvor indgangståren er ud over ascendens aorta. Efterforskerne sigter mod at udføre et randomiseret kontrolforsøg med flere centre for at sammenligne 30-dages dødeligheden for patienter med ATAAD, som gennemgår HAR versus TARFET.

Vigtigste forskningsspørgsmål

1. At evaluere alle årsager 30-dages dødelighed mellem TARFET- og HAR-grupperne hos patienter med ATAAD, hvor indgangståren er ud over den ascenderende aorta.
2. At evaluere virkningen af ​​TARFET og HAR hos patienter med ATAAD kompliceret med mal-perfusionssyndrom.
3. At sammenligne hyppigheden af ​​alvorlige kardiovaskulære og cerebrovaskulære hændelser (MACCE), nyreudskiftningsterapi, aorta-reintervention og andre relevante kliniske resultater.

Hypotese I ATAAD med entry tear ud over ascendens aorta med eller uden mal-perfusion, er der ingen overlevelsesfordel ved at udføre TARFET sammenlignet med HAR

Studiedesign:

Dette vil være et multicenter, randomiseret kontrolleret forsøg til at sammenligne de kliniske resultater af HAR og TARFET hos patienter med akut aortadissektion med indgangsrivning(er) ud over ascendens aorta.

involverede centre

1. Afdeling for Cardiothorax Surgery, Department of Surgery, Prince of Wales Hospital, det kinesiske universitet i Hong Kong, Hong Kong SAR
2. Hjertekirurgisk afdeling, Det Medicinske Fakultet, Wien Universitet, Østrig: Med-I: Prof Marek Erhlich
3. Afdeling for kardiothoraxkirurgi, Siriraj Hospital, Det medicinske fakultet, Mahidol University, Thailand: Co-I: Prof Worawong Slisatkorn

Inklusions- og ekskluderingskriterier:

Konsekutive patienter med akut thorax aortadissektion diagnosticeret inden for 2 uger efter symptomernes begyndelse med diagnosen stillet ved CT-scanning vil blive screenet.

Metode:

I denne undersøgelse planlægger efterforskerne prospektivt at rekruttere konsekutive patienter med ATAAD med indgangståre ud over ascendens aorta og randomiserede dem, efter informeret samtykke, til enten HAR- eller TARFET-gruppen. Det deltagende team vil indsamle præoperative, intraoperative og postoperative kliniske og radiologiske parametre for to grupper af patienter. Skriftligt informeret samtykke, der specifikt tillader brugen af ​​kliniske journaler til denne randomiserede undersøgelse, vil blive indhentet fra hver patient før dataindsamling. Patientdata vil blive dokumenteret på følgende tidspunkter: Præoperativ, intervention(er), udskrivelse(r) fra hospitalet. Kildedataverifikation vil blive udført på 100 % af patienterne; data i databasen vil blive gennemgået og verificeret i forhold til eksisterende kildedokumenter af en dedikeret forskningsassistent. Komplette DICOM-billedfiler af CT-scanningerne vil blive evalueret af stedets efterforsker for at sikre, at patienterne opfyldte de radiologiske inklusionskriterier.

Studiepopulation Screening og randomisering En computergenereret randomiseringssekvens vil blive genereret af forskningsassistenten ved hjælp af online randomiseringssoftwaren. I alt 150 patienter vil blive randomiseret 1:1 til en af ​​de to behandlingsarme. Blokrandomisering med blokstørrelse på 8 bruges til at opretholde en god balance til hver behandlingsgruppe. Randomiseringslisten vil blive opbevaret i et sæt manipulationssikre konvolutter. Konvolutterne vil være identiske og forseglede. Prøveidentifikationen med et fortløbende nummer vil blive trykt på hver konvolut, og indersiden vil indeholde behandlingstildelingen. Konvolutter vil blive lukket af vagtkirurgen for at afsløre allokeringsbehandlingen før operationen.

Patienter vil med deres samtykke blive rekrutteret til at deltage af investigatorer efter at have overvejet inklusions- og eksklusionskriterierne.

Blindning af undersøgelsen Efter randomisering vil den rekrutterede patient blive allokeret til enten HAR- eller TARFET-gruppen. Der vil ikke være nogen blinding af randomiseringsresultatet for de rekrutterede patienter, de opererende kirurger og den ansvarlige kliniker.

Behandlingsprocedurer

Konventionel hemiarkgruppe (HAR):

Under generel anæstesi og trans-esophageal ekkokardiogram overvågning vil en median sternotomi blive udført. Patienter vil blive sat på kardiopulmonal bypass med arteriel indstrømning fra femoral arterie/aksillær arterie/direkte aorta kanylering og højre atriel appendage venøs to-trins kanyle. Systemisk afkøling til 25 grader Celsius vil begynde. Ved en temperatur på 25 grader Celsius og thiopenton koma begynder kredsløbsstop. Aorta vil blive trimmet til niveauet for den distale ascenderende eller proksimale bue. Antegrad cerebral perfusion vil blive startet til den brachiocephalic gren af ​​aortabuen. Den distale anastomose vil blive udført mellem et vaskulært transplantat og den distale ascenderende aorta/aortabue. Efter at den distale anastomose er afsluttet, vil visceral og cerebral systemisk perfusion og genopvarmning blive startet. Den proksimale ascendens aorta vil blive anastomoseret med den proksimale ende af det vaskulære transplantat. Efter afluftning vil aorta blive afspændt, og patienten vil blive vænnet fra kardiopulmonal bypass og dekanyleret. Hæmostase og sternal lukning vil blive udført i henhold til rutineprotokol på den enkelte institution.

Total Arch Replacement og Frozen Elephant Trunk-gruppe (TARFET):

Under generel anæstesi og trans-esophageal ekkokardiogram overvågning vil en median sternotomi blive udført. Patienter vil blive sat på kardiopulmonal bypass med arteriel indstrømning fra femoral arterie/aksillær arterie/direkte aorta kanylering og højre atriel appendage venøs to-trins kanyle. Systemisk afkøling til 25 grader Celsius vil begynde. Ved en temperatur på 25 grader Celsius og thiopenton koma begynder kredsløbsstop. Aorta vil blive trimmet til niveauet for den distale bue. Antegrad cerebral perfusion vil blive startet til de brachiocephalic, venstre almindelige carotis og venstre subclavia grene af aortabuen. Den distale anastomose vil blive udført mellem et vaskulært transplantat og den distale bue i zone 2 eller zone 3 efter operationskirurgens skøn. Efter den distale anastomose er afsluttet, vil visceral systemisk perfusion og genopvarmning blive startet. Den proksimale ascendens aorta vil blive anastomoseret med den proksimale ende af det vaskulære transplantat efterfulgt af individuelle hoved- og halskarperfusion. Efter afluftning vil aorta blive afspændt, og patienten vil blive vænnet fra kardiopulmonal bypass og dekanyleret. Hæmostase og sternal lukning vil blive udført i henhold til rutineprotokol på den enkelte institution.

Det/de nøjagtige arterielle kanyleringssted(er) for HAR og TARFET bestemmes af den operationelle kirurg i henhold til det kliniske scenarie og intraoperative fund. Disse parametre vil blive registreret og analyseret i overensstemmelse hermed.

Perioperativ styring Den perioperative styring af alle rekrutterede patienter er standardiseret. Alle patienter får profylaktisk antibiotika under induktion og indtil alle dræn er fjernet i den postoperative periode. Alle patienter vil have invasiv blodtryksovervågning med en arteriel linje og intravenøs antihypertensiv medicin, der sigter mod at kontrollere det systoliske blodtryk til under 140 mmHg.

Randomisering:

Kvalificerede patienter vil blive randomiseret 1:1 til TARFET- eller HAR-gruppen ved hjælp af et computeriseret, permuteret-blok-randomiseringsskema, stratificeret efter sted. Randomiseringssekvensen vil blive genereret af en uafhængig statistiker og skjult for undersøgelsesholdet. Screeningslog vil også blive ført af den enkelte institution.

Datastyring og analyse:

Alle data vil blive indsamlet og administreret ved hjælp af et sikkert, webbaseret elektronisk datafangstsystem.

Et uafhængigt data- og sikkerhedsovervågningsråd (DSMB) vil regelmæssigt gennemgå undersøgelsesdata og sikkerhedsresultater og komme med anbefalinger til styregruppen.

Den primære analyse vil blive udført på en intention-to-treat-basis, hvor man sammenligner 30-dages dødelighedsrater af alle årsager mellem de to grupper ved hjælp af en Chi-square-test. Sekundære analyser vil evaluere de andre kliniske resultater.

Etiske overvejelser:

Denne undersøgelse skal udføres i overensstemmelse med de etiske principper i Helsinki-erklæringen. Denne protokol vil blive forelagt for de kliniske etiske undersøgelsesudvalg (CREC) på den enkelte institution til godkendelse. Den kliniske undersøgelse begynder ikke, før CREC-godkendelse er opnået. Eventuelle yderligere krav pålagt af CREC skal følges. Skriftligt informeret samtykke, der specifikt tillader brug af kliniske optegnelser til undersøgelsesformål, vil blive indhentet fra hver patient før dataindsamling. Patienter kan trække sig fra undersøgelsen uden nogen fordomme på et hvilket som helst tidspunkt under undersøgelsen. Data vil blive holdt fortrolige på sikre kontorer/lokation af Kirurgisk Afdeling på tilsvarende institution i syv år.

Fortrolighed:

Alle laboratorieprøver, evalueringsskemaer, rapporter og andre optegnelser vil blive opbevaret afidentificeret med et unikt studie-id for at opretholde forskningsdeltagernes fortrolighed. Alle kliniske journaler vil blive opbevaret i et sikkert opbevaringsområde i Kirurgisk Afdeling på de tilsvarende institutioner. Klinisk information vil ikke blive frigivet uden skriftlig tilladelse fra forskningsdeltageren, undtagen hvis det er nødvendigt for overvågning af regulerende organer og/eller IRB/EC.

Efterforskerne og alle ansatte og forskningspersonale, der er involveret i denne undersøgelse, må ikke afsløre eller bruge nogen data, registrering eller anden ikke-offentliggjort fortrolig information til andre formål end udførelsen af ​​undersøgelsen.

Potentielle risici ved undersøgelsen:

Akut aortadissektion er en livstruende nødsituation med en dødelighed på omkring 18-25 % fra verdensregistrene. I både P-I- og Co-I-enhederne kan efterforskerne opnå 30-dages dødelighed på mindre end 20% fra den tidligere publicerede serie. Undersøgelsesteamet bør omhyggeligt vurdere de risici, der er forbundet med hver kirurgisk intervention og implementere strategier for at minimere disse risici, såsom strenge patientudvælgelseskriterier, omhyggelige kirurgiske teknikker og robuste perioperative styringsprotokoller. De potentielle fordele ved undersøgelsesinterventionerne, herunder forbedret overlevelse og reducerede komplikationer, bør klart kommunikeres til deltagerne. Undersøgelsesdesignet bør sigte mod at maksimere de potentielle fordele for deltagerne og fremtidige patienter, samtidig med at risiciene minimeres. Efterforskerne mener, at der vil være minimal risiko for undersøgelsespatienterne.