Reemplazo total del arco con trompa de elefante congelada versus reemplazo de hemiarca en el tratamiento de la disección aórtica aguda tipo a (TARFET-TAAD)

Objetivos del proyecto:

1. El objetivo principal es evaluar la tasa de mortalidad por todas las causas a 30 días entre los grupos TARFET y HAR en pacientes con disección aórtica aguda tipo A con desgarro de entrada más allá de la aorta ascendente.
2. El objetivo secundario es evaluar el impacto de TARFET y HAR en pacientes con ATAAD complicado con síndrome de mala perfusión.
3. El tercer objetivo incluye comparar las tasas de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores (MACCE), terapia de reemplazo renal, reintervención aórtica y otros resultados clínicos relevantes dentro de los 30 días.

Antecedentes La disección aórtica aguda tipo A (ATAAD) y sus complicaciones son afecciones potencialmente mortales que causan más de 1400 ingresos hospitalarios y 300 muertes cada año en Hong Kong y causan 172 927 muertes en todo el mundo en 2019. Hay una tendencia creciente en los últimos años. Dada la presentación hiperaguda y la complejidad de la manifestación clínica con varios síndromes de mala perfusión, la mortalidad de ATAAD se mantuvo alta en todos los registros internacionales informados y series publicadas. (IRAD y GERAAD). Por la misma razón, faltan estudios clínicos de alta calidad y las directrices actuales se basan en gran medida en ensayos clínicos no aleatorios y estudios prospectivos (directrices EACTS/STS/AHA). Los datos de registros internacionales mostraron que la mortalidad de los ATAAD tratados quirúrgicamente fue de alrededor del 17-26% y aquellos con mala perfusión tuvieron una mortalidad aún mayor. Los objetivos principales del tratamiento quirúrgico en ATAAD son reemplazar la aorta torácica ascendente junto con el desgarro de entrada principal, sellar la luz falsa (FL) y el sitio anastomótico distal y descomprimir la luz falsa y resolver la mala perfusión distal. El reemplazo de Hemiarch convencional (HAR) ha sido el procedimiento estándar de oro para ATAAD en la mayoría de los centros de cirugía cardíaca de todo el mundo debido a la relativa simplicidad del procedimiento. Sin embargo, se informó que alrededor del 50-70% de los pacientes desarrollaron una nueva entrada en la anastomosis distal (DANE) después del procedimiento de hemiarca y, para aquellos con desgarro de entrada sobre el arco aórtico y mala perfusión distal, la hemiarca por sí sola podría no ser capaz de resolver el problema aguas abajo. Por otro lado, el procedimiento de reemplazo total del arco y trompa de elefante congelada (TARFET) es un procedimiento más complejo y técnicamente exigente que potencialmente podría cubrir/resecar el desgarro de entrada del arco y excluir el desgarro sobre la aorta torácica descendente proximal y, por lo tanto, resolver el mal distal. -síndrome de perfusión. Hasta la fecha, no existe ningún ensayo de control aleatorio para responder si el procedimiento HAR o TARFET es superior en pacientes con ATAAD donde el desgarro de entrada está más allá de la aorta ascendente. Los investigadores tienen como objetivo realizar un ensayo de control aleatorio multicéntrico para comparar la mortalidad a 30 días de pacientes con ATAAD que se someten a HAR versus TARFET.

Principales preguntas de investigación

1. Evaluar la tasa de mortalidad por todas las causas a 30 días entre los grupos TARFET y HAR en pacientes con ATAAD donde el desgarro de entrada está más allá de la aorta ascendente.
2. Evaluar el impacto de TARFET y HAR en pacientes con ATAAD complicado con síndrome de mala perfusión.
3. Comparar las tasas de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores (MACCE), terapia de reemplazo renal, reintervención aórtica y otros resultados clínicos relevantes.

Hipótesis En ATAAD con desgarro de entrada más allá de la aorta ascendente con o sin mala perfusión, no hay beneficio de supervivencia al realizar TARFET en comparación con HAR

Diseño del estudio:

Este será un ensayo controlado aleatorio multicéntrico para comparar los resultados clínicos de HAR y TARFET en pacientes con disección aórtica aguda con desgarros de entrada más allá de la aorta ascendente.

Centros implicados

1. División de Cirugía Cardiotorácica, Departamento de Cirugía, Hospital Príncipe de Gales, Universidad China de Hong Kong, RAE de Hong Kong
2. Departamento de Cirugía Cardíaca, Facultad de Medicina, Universidad de Viena, Austria: Co-I: Prof Marek Erhlich
3. División de Cirugía Cardiotorácica, Hospital Siriraj, Facultad de Medicina, Universidad Mahidol, Tailandia: Co-I: Prof Worawong Slisatkorn

Criterios de inclusión y exclusión:

Pacientes consecutivos con disección aguda de la aorta torácica diagnosticada dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de los síntomas con el diagnóstico realizado mediante tomografía computarizada será evaluado.

Metodología:

En este estudio, los investigadores planean reclutar prospectivamente pacientes consecutivos con ATAAD con desgarro de entrada más allá de la aorta ascendente y aleatorizarlos, después del consentimiento informado, al grupo HAR o TARFET. El equipo participante recopilará parámetros clínicos y radiológicos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios para dos grupos de pacientes. Antes de la recopilación de datos, se obtendrá de cada paciente un consentimiento informado por escrito, que permita específicamente el uso de registros clínicos para este estudio aleatorizado. Los datos del paciente se documentarán en los siguientes momentos: preoperatorio, intervención(es), alta(s) del hospital. La verificación de los datos fuente se realizará en el 100% de los pacientes; Los datos de la base de datos serán revisados ​​y verificados con documentos fuente existentes por un asistente de investigación dedicado. El investigador del sitio evaluará los archivos de imágenes DICOM completos de las tomografías computarizadas para determinar que los pacientes cumplieron con los criterios de inclusión radiológica.

Población de estudio Detección y aleatorización El asistente de investigación generará una secuencia de aleatorización generada por computadora utilizando el software de aleatorización en línea. Un total de 150 pacientes serán asignados al azar 1:1 a uno de los dos brazos de tratamiento. Se utiliza la aleatorización de bloques con un tamaño de bloque de 8 para mantener un buen equilibrio en cada grupo de tratamiento. La lista de aleatorización se mantendrá en un juego de sobres a prueba de manipulaciones. Los sobres serán idénticos y cerrados. El identificador del ensayo con un número secuencial se imprimirá en cada sobre y el interior contendrá la asignación del tratamiento. El cirujano de guardia abrirá los sobres para revelar el tratamiento de asignación antes de la cirugía.

Los investigadores reclutarán a los pacientes, con su consentimiento, para participar después de considerar los criterios de inclusión y exclusión.

Cegamiento del estudio Después de la aleatorización, el paciente reclutado será asignado al grupo HAR o TARFET. No habrá cegamiento del resultado de la aleatorización para los pacientes reclutados, los cirujanos operativos y el médico responsable.

Procedimientos de tratamiento

Grupo Hemiarca Convencional (HAR):

Bajo anestesia general y monitorización por ecocardiograma transesofágico, se realizará una esternotomía mediana. Los pacientes recibirán circulación extracorpórea con flujo arterial desde la arteria femoral/arteria axilar/canulación aórtica directa y canulación venosa en dos etapas de la orejuela auricular derecha. Comenzará el enfriamiento sistémico a 25 grados Celsius. A una temperatura de 25 grados centígrados y coma tiopental, comenzará el paro circulatorio. La aorta se recortará hasta el nivel del arco ascendente distal o proximal. Se iniciará la perfusión cerebral anterógrada hasta la rama braquiocefálica del arco aórtico. La anastomosis distal se realizará entre un injerto vascular y la aorta ascendente/cayado aórtico distal. Una vez completada la anastomosis distal, se iniciará la perfusión y el recalentamiento sistémico visceral y cerebral. La aorta ascendente proximal se anastomosará con el extremo proximal del injerto vascular. Después de la extracción de aire, se quitará el pinzamiento de la aorta y se desconectará al paciente del bypass cardiopulmonar y se le decanulará. La hemostasia y el cierre del esternón se realizarán según el protocolo de rutina de cada institución.

Grupo de Reemplazo Total de Arco y Trompa de Elefante Congelada (TARFET):

Bajo anestesia general y monitorización por ecocardiograma transesofágico, se realizará una esternotomía mediana. Los pacientes recibirán circulación extracorpórea con flujo arterial desde la arteria femoral/arteria axilar/canulación aórtica directa y canulación venosa en dos etapas de la orejuela auricular derecha. Comenzará el enfriamiento sistémico a 25 grados Celsius. A una temperatura de 25 grados centígrados y coma tiopental, comenzará el paro circulatorio. La aorta se recortará hasta el nivel del arco distal. Se iniciará la perfusión cerebral anterógrada en las ramas braquiocefálica, carótida común izquierda y subclavia izquierda del arco aórtico. La anastomosis distal se realizará entre un injerto vascular y el arco distal en la zona 2 o zona 3 a criterio del cirujano operador. Una vez completada la anastomosis distal, se iniciará la perfusión sistémica visceral y el recalentamiento. La aorta ascendente proximal se anastomosará con el extremo proximal del injerto vascular seguido de perfusión de vasos individuales de cabeza y cuello. Después de la extracción de aire, se quitará el pinzamiento de la aorta y se desconectará al paciente del bypass cardiopulmonar y se le decanulará. La hemostasia y el cierre del esternón se realizarán según el protocolo de rutina de cada institución.

Los sitios exactos de canulación arterial para HAR y TARFET quedarán a discreción del cirujano de acuerdo con el escenario clínico y los hallazgos intraoperatorios. Estos parámetros se registrarán y analizarán en consecuencia.

Manejo perioperatorio El manejo perioperatorio de todos los pacientes reclutados está estandarizado. Todos los pacientes reciben antibióticos profilácticos durante la inducción y hasta que se retiren todos los drenajes en el postoperatorio. Todos los pacientes tendrán un control invasivo de la presión arterial con una vía arterial y medicamentos antihipertensivos intravenosos con el objetivo de controlar la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg.

Aleatorización:

Los pacientes elegibles serán asignados al azar 1:1 al grupo TARFET o HAR utilizando un esquema de aleatorización computarizado de bloques permutados, estratificado por sitio. La secuencia de aleatorización será generada por un estadístico independiente y oculta al equipo de estudio. La institución individual también mantendrá un registro de detección.

Gestión y análisis de datos:

Todos los datos se recopilarán y gestionarán mediante un sistema electrónico de captura de datos seguro basado en la web.

Una Junta de Monitoreo de Seguridad y Datos (DSMB) independiente revisará periódicamente los datos del estudio y los resultados de seguridad y hará recomendaciones al Comité Directivo.

El análisis primario se realizará por intención de tratar, comparando las tasas de mortalidad por todas las causas a 30 días entre los dos grupos mediante una prueba de Chi-cuadrado. Los análisis secundarios evaluarán los otros resultados clínicos.

Consideración ética:

Este estudio se llevará a cabo de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki. Este protocolo se presentará a los Comités de Revisión Ética Clínica (CREC) de cada institución para su aprobación. La investigación clínica no comenzará hasta que se haya obtenido la aprobación del CREC. Se deberán seguir los requisitos adicionales que imponga la CREC. Antes de la recopilación de datos, se obtendrá de cada paciente el consentimiento informado por escrito, que permita específicamente el uso de registros clínicos para fines del estudio. Los pacientes pueden retirarse del estudio sin ningún perjuicio en cualquier momento durante el estudio. Los datos se mantendrán confidenciales en oficinas/ubicación segura del Departamento de Cirugía de la institución correspondiente durante siete años.

Confidencialidad:

Todas las muestras de laboratorio, formularios de evaluación, informes y otros registros se almacenarán anónimos con una identificación de estudio única para mantener la confidencialidad de los participantes de la investigación. Todos los registros clínicos se conservarán en un área de almacenamiento seguro en el Departamento de Cirugía de las instituciones correspondientes. La información clínica no se divulgará sin el permiso por escrito del participante de la investigación, excepto cuando sea necesario para el seguimiento por parte de los organismos reguladores y/o el IRB/EC.

Los investigadores y todos los empleados y el personal de investigación involucrados en este estudio no pueden divulgar ni utilizar ningún dato, registro u otra información confidencial no publicada para ningún propósito que no sea la realización del estudio.

Riesgos potenciales del estudio:

La disección aórtica aguda es una condición de emergencia potencialmente mortal con una mortalidad de alrededor del 18-25% según los registros mundiales. Tanto en las unidades P-I como Co-I, los investigadores pueden lograr una mortalidad a 30 días inferior al 20% con respecto a la serie publicada anteriormente. El equipo del estudio debe evaluar cuidadosamente los riesgos asociados con cada intervención quirúrgica e implementar estrategias para minimizar estos riesgos, como criterios estrictos de selección de pacientes, técnicas quirúrgicas meticulosas y protocolos sólidos de manejo perioperatorio. Los beneficios potenciales de las intervenciones del estudio, incluida una mejor supervivencia y una reducción de las complicaciones, deben comunicarse claramente a los participantes. El diseño del estudio debe apuntar a maximizar los beneficios potenciales para los participantes y futuros pacientes, minimizando al mismo tiempo los riesgos. Los investigadores creen que los pacientes del estudio correrán un riesgo mínimo.