統合ケアパスウェイの導入評価: カナダ、アルバータ州カルガリー。

1.0 背景 カナダの成人の 20% は複数の慢性疾患を抱えており、最も医療制度を利用しているものの、その結果は最も悪いものとなっています。 入院は医療費全体の約 30% を占めており、死亡や合併症のリスクが高くなります。 たとえば、高齢者（65 歳以上）は長期療養のために退院するリスクが 6 倍増加し、病院で死亡する可能性が 34.3 倍増加します。 さらに、急性期治療患者の約 8.5% が最初の入院から 30 日以内に再入院しています。 これには 18 億ドルの費用がかかると推定され、急性期病院の全費用の 11% を占めます。 そのため、現在の病院への依存の根本原因に対処するケアモデルの開発が急務となっている。病院への依存は資源の非効率な使用であり、最も弱い立場の患者にとって有害な結果をもたらす。

近年、カナダの保健当局は、患者にとっても持続可能なシステムの開発にとっても、医療システムがより良い成果を達成することを妨げているケアの断片化の一因となっている根本原因を特定し始めています。 たとえば、オンタリオ州の総合医療システム計画および監督機関であるオンタリオ州保健局は、最近、病院と在宅を行き来する個人に対する質の高いケアを定義する 10 の品質基準を発表しました。 これらの基準では、患者中心の有意義な取り組みと個別化された退院計画、退院後のプライマリケアの重要な役割の調整とフォローアップ、タイムリーかつ十分に調整された在宅ケアの必要性が特定されました。 同様に、アルバータ州保健サービスは、多数の医療指導者、ケア提供者、患者と協力して実施された修正 Delphi に基づいた一連のケアを患者がうまく移行できるようにする 6 つの要素を概説した、在宅から病院から在宅へのガイドラインを発表しました。アドバイザー。 これらのガイドラインは、病院とプライマリケアの間のコミュニケーションを強化すること、またプライマリケアと地域サポートへの紹介とアクセスを強化することの重要性を強調しています。

2019年以前、オンタリオ州保健・長期ケア省は、オンタリオ州のパイロットプロジェクトのコンソーシアムに資金を提供し、医療システムの持続可能性と患者の転帰を改善するケアイニシアチブの統合をテストしました。 このモデルを使用した施設では、平均在院日数が 1.26 日減少し、退院後 30 日の救急外来 (ED) 受診または死亡が 6% 減少し、退院後 30 日以内の再入院率と死亡率が 6% 減少し、平均総費用が 3035 ドル減少したことが示されました。入学後90日以内。

その後、University Health Network (UHN) は、この取り組みで成功したパスウェイを応用して、トロントで Integrated Care Pathway (ICP) (研究計画書の付録 1 を参照) を作成し、このパスウェイに登録されている個人向けに以下のサービスを提供しました。

1. 1 つのケア チームへのアクセス - 入院中に地域サービスやプライマリ ケアと連携した複雑な移行ケア プランを作成するための統合ケア リードへの接続を含みます。
2. 24 時間 365 日の電話回線を通じて、1 つの連絡先にアクセスしてサポートを受けられます。
3. 急性期医療、在宅および地域医療全体で 1 つの共有電子医療記録。
4. ケアの個別化を可能にする柔軟な資金調達アプローチのメリットを享受できます。これには、遠隔ケアのモニタリングや仮想ケア（該当する場合）が含まれます。
5. プライマリケア、在宅ケア、地域ケアの調整を行い、退院後の患者を最長 90 日間フォローする 1 つの資金源によってサポートされます (患者のニーズに応じて)。

2022 年秋の時点で、2,220 人の患者が、いくつかの複雑な症状にまたがる複数の部門で UHN の ICP に登録されています。 胸部手術患者におけるICPの混合法評価では、実現可能性、最前線の医療スタッフの作業負荷の最小限の変化、患者エクスペリエンスの質的向上が実証され、さらに入院期間が28%減少、救急外来受診が45%減少、救急外来受診が33回減少した。プログラム参加後 3 か月後の再入院の割合 (%)。 このプログラムは血管外科や心臓血管外科に拡大され、2022年1月にはうっ血性心不全（CHF）、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）をはじめとする複雑な入院患者にも適用された。

提案された介入は、UHN が確立したカルガリーゾーン向けケアの統合ケア パスウェイ (ICP) モデルを適応させたものです (付録 2 の図を参照)。 カルガリーでは、介入に不可欠な要素の多くはすでに確立されていますが、サイロで運営されています。 過去 1 年間、カルガリー ICP チームは、UHN の ICP の原則に準拠しながら、カルガリーの強みを活用し、既存のケアのギャップを埋める、地域で持続可能な経路を開発するために、一連のケア全体にわたって複数の関係者と協力してきました。

2.0 目的: カルガリーゾーンにおける ICP モデルの進行中の適応と実装を評価すること

方法:

対象者: 以下の症状を抱えてカルガリー病院に入院している患者:

1. 医学的脆弱性 - 複合疾患（継続的なモニタリングを必要とする 2 つ以上の病状、虚弱、多剤併用、再入院/死亡の高いリスク）を含む
2. 心理社会的脆弱性 - 追加のサポートなしに患者が医療やその他のサービスにアクセスすることを妨げる社会的、経済的、または行動上の課題が含まれます。

被験者の登録 4.1 患者の募集 看護チームおよび/または研究チームは、介入施設の病院医療部門 (一般内科およびホスピタリスト内科) に新たに入院した患者を、包含/除外基準 (上記を参照) に基づいて体系的にスクリーニングします。 これには、チームが潜在的な候補者を特定するためにすべての患者をスクリーニングできるようにするため、最初のスクリーニングに対する同意の放棄が必要になります。

プログラムの参加資格がある可能性があるとみなされた患者には、ICP チーム (看護師または研究助手) がアプローチし、口頭または短いビデオで ICP と研究研究について説明します。 この研究に興味を示した患者は、REDCap（テネシー州ナッシュビルのヴァンダービルト大学の研究電子データキャプチャ）を介して電子同意を使用して仮想および/または書面によるインフォームドコンセントを提供するよう求められ、研究に登録されます。

4.2 介護者の募集 ICL は、研究への参加に同意した患者の介護者を特定し、プログラムに関する情報を提供し、最初の質問に回答します。 介護者が関心を示し、対象基準を満たしている場合、研究アシスタント/コーディネーターは、介護者と一緒に同意書を確認し、REDCap を通じて書面によるインフォームド・コンセントまたは電子的なインフォームド・コンセントを取得することで、インフォームド・コンセントのプロセスを支援します。

4.3 医療提供者 (HCP) の募集 各研究施設で ICP 臨床チームのメンバーおよび ICP チームと協力して働く臨床医が特定され、研究チームによって研究への参加が提案されます。 同様に、患者のかかりつけ医にも研究への参加が提案される。 臨床医が同意した場合、研究アシスタント/コーディネーターは研究の目的（地方の在宅病院の臨床医からどのようなデータを収集するのか、その理由を含む）について医師と話し合い、調査や半構造化面接に参加するよう招待します。 臨床医が登録に同意した場合、研究助手/コーディネーターは臨床医と同意書を確認し、REDCap を通じて書面によるインフォームド・コンセントまたは電子的なインフォームド・コンセントを取得することで、インフォームド・コンセントのプロセスを支援します。

手順 5.1 介入 ICP に登録された患者は、統合ケアリーダーによるさらなる評価を受け、医療施設への復帰に向けたニーズの予備的な目録を作成します。 その後、患者には、特定のニーズを管理する専門知識を備えた統合ケア リードが割り当てられます。 これにより、患者の急性期および地域医療チーム (例: プライマリケア、在宅ケア、地域サービス、病院医療チームなど) と共同設計された複雑なケア計画が作成されます。 この計画は Connect Care に文書化され、退院時に退院概要に組み込まれます。 (付録 2 を参照)

カルガリーゾーン統合ケアプログラムは以下を提供します:

• 入院中、割り当てられた ICP チームメンバーによるケアの継続、および複雑な退院計画のプロセスにおける地域のリソースやサービスとの連携。
• サービスの重複を削減し、満たされていないニーズを体系的にスクリーニングすることで医療リソースを効率的に使用し、患者が退院時に必要なサービスやリソースを体系的につなぐことができます。
• 退院後最初の 2 週間以内は、ICP、地域関係者、​​アルバータ州保健サービスの Healthlink を活用した 24 時間電話サポートへのアクセスが可能
• 患者がサービスにアクセスし、慢性的な健康状態を管理できるように、複雑なケア計画を実施および適応させることを目的とした、地域社会での最長 90 日間の長期サポートとフォローアップ。

5.2 評価方法 手順/介入 統合ケアパスウェイは、既存の通常のケア基準を変更するものではありませんが、退院計画とケアの移行のための既存のプロセスを活用し、強化します。 ICPは、カルガリーの4つの病院、フットヒルズ・メディカル・センター(FMC)、ピーター・ライード・センター(PLC)、サウス・ヘルス・キャンパス(SHC)、ロッキービュー総合病院(RGH)で3年間にわたって実施される。

ICP に登録された患者は、統合ケアリードによるさらなる評価を受け、医療施設への復帰に向けたニーズの予備的な目録を作成します。 その後、患者には、特定のニーズを管理する専門知識を備えた統合ケア リードが割り当てられます。 これにより、患者の急性期および地域医療チーム (例: プライマリケア、在宅ケア、地域サービス、病院医療チームなど) と共同設計された複雑なケア計画が作成されます。 この計画は Connect Care に文書化され、退院時に退院概要に組み込まれます。 (付録 2 を参照)

カルガリーゾーン統合ケアプログラムは以下を提供します:

• 入院中、割り当てられた ICP チームメンバーによるケアの継続、および複雑な退院計画のプロセスにおける地域のリソースやサービスとの連携。
• サービスの重複を削減し、満たされていないニーズを体系的にスクリーニングすることで医療リソースを効率的に使用し、患者が退院時に必要なサービスやリソースを体系的につなぐことができます。
• 退院後最初の 2 週間以内は、ICP、地域関係者、​​アルバータ州保健サービスの Healthlink を活用した 24 時間電話サポートへのアクセスが可能
• 患者がサービスにアクセスし、慢性的な健康状態を管理できるように、複雑なケア計画を実施および適応させることを目的とした、地域社会での最長 90 日間の長期サポートとフォローアップ。

5.2 評価方法 ICP は今後 2 年間にカルガリーの連続施設で展開されるため、これは前向き多施設準実験研究です。 患者レベルのデータは、臨床介入が患者と介護者の転帰と経験に与える影響を評価するのに役立ちます。 施設レベルのデータは、医療システムへの影響を評価するために使用されます。 ICP が各サイトに実装されるまで、サイトはすべて履歴コントロールとして機能します。 その時点で、段階的ウェッジの非ランダム化デザインにおける介入サイトとしてデータの提供を開始します。

5.2.1 実装とプロセスの評価

QIF を使用して混合方法評価を実行します。QIF では、品質向上を達成するための実装と評価をガイドするための具体的なアクションを含む次の 4 つのフェーズが特定されます。

1. ICP の構造の確立: 実施の責任を負い、ICP の構造とプロセスの特定を支援する資格のある主要な個人を特定するために活動が計画されます。 この構造は、1) 組織的サポート、2) チームおよび臨床リソース、3) 急性期治療パートナー、4) プライマリケアパートナー、5) 地域パートナー、および 6) IT インフラストラクチャ/最小限のデータセットとして説明されます。
2. 以下の評価による ICP プロセスの実施: a) ICP コンポーネントの取り込み (紹介量とパスウェイへの受け入れ、患者体験、フォローアップと地域サービスの適時性を含む二次的転帰) およびケア提供に関するプロバイダーの体験。
3. 実装開始後の継続的な構造変更: 活動には、技術サポートの提供、実装の監視、進捗のためのフィードバック メカニズムの作成が含まれます。 プロバイダーの ICP 遵守は、エンドユーザーのニーズとの関連性を確保するために監視されます。 ベースライン値は、中断時系列デザインを使用して最初の数か月間で決定されます。 ICP の受け入れ可能性は、患者、介護者、提供者のレベルでプロセスと構造の両方について測定されます。 定性的データは、実装に関連するコンテキスト情報を提供し、1) ICP に対する参加者の見解と受容性を調査します。 2) プログラムの実施、実現可能性、有用性に関する側面。 組織構造。1) 最小限のデータセットと IT インフラストラクチャの一貫性。 2) プロバイダー間での ICP パスウェイ使用の統合は、組織プロセスの文書化と忠実度チェックリストを通じて評価されます。
4. 将来のアプリケーションの改善: 活動は、経験からの学習 (つまり、将来の規模と普及のための促進者と障壁の特定) と学習の維持に焦点を当てます。 ICP 維持目標には次のものが含まれます。1) 一連のコア コンピテンシーとこれらのコンピテンシーを浸透させるトレーニング プログラムを洗練する。 2) 医療現場全体で医療提供者向けのベストプラクティスを確立する。 3) 活動の記録保持と文書化のための共通インフラの使用。 4) ICP とコミュニティ プログラムの統合の成功。 この最終段階では、介入の側面が時間の経過や支援期間を超えてどのように維持または変化するかを文書化します。 これは、評価で特定された重要なプログラムの改良点を組み込んだツールキットの基礎情報になります。 ICP の構造要素が確立されたら、研究チームは協力して主要な教育およびトレーニング モジュールを開発します。これは、急性期と急性期の両方のエンドユーザー グループ (複合疾患患者および複雑なケアを必要とする高齢者) に合わせて調整されます。コミュニティケア。 これらの知識普及製品 (つまり、ツールキット) は、現在特定されている以外の追加の施設やその他の慢性疾患へのプログラムの将来の普及をサポートする上で非常に価値があります。

5.2.2 臨床転帰の評価

主な結果:

急性期病院からの退院後最大 3 か月までに肯定的な経験を報告した患者の割合。カナダ医療情報研究所 (CIHI) のカナダ患者経験調査の 7 つの患者経験の質問に対して、次の上部ボックス (肯定的な) 回答があることによって定義されます。入院患者ケア (CPES-IC) は、すべての病院から英語またはフランス語で送信される、標準化され検証された調査です (すべての質問については付録を参照)。 回答オプションには、コミュニケーションとケアの調整に焦点を当てた質問に対する序数の頻度または二項回答が含まれます (例: 「今回の入院中に、医師、看護師、または他の病院スタッフは、退院時に必要な支援が得られるかどうかについてあなたと話し合いましたか? ")。 患者エクスペリエンス調査の質問に対するトップボックスの回答の選択は、カナダのベンチマークと一致させるため、および国際的な代表者向けの HCAHPS 患者エクスペリエンス調査の質問と比較するために使用されます。

二次的な結果:

退院後 7 日と 1 か月以内にプライマリケアまたはサブスペシャリティの受診を受けた患者の割合は、この期間中の死亡および再入院による競合リスクを考慮した累積発生率で推定されます。

三次成果:

この評価では、ICP が新しい保健プログラムを評価するために医療改善研究所によって開発された医療サービスの質を評価するための概念的枠組みである 5 つの目標を達成できているかどうかを評価します。1 このフレームワークには、ケアの質を評価するための 5 つの領域があります。1) 患者体験 (アンケートとインタビュー)。 2) プロバイダーの経験 (アンケートとインタビュー)。 3) 患者/集団の健康転帰。 4) 医療費。 5) 資本。