Оценка реализации программы комплексного медицинского обслуживания: Калгари, Альберта, Канада.

1.0 ИСТОРИЯ ВОПРОСА Двадцать процентов взрослых канадцев страдают множественными хроническими заболеваниями и входят в число наиболее активных пользователей системы здравоохранения с самыми плохими результатами. Госпитализации составляют примерно 30% всех расходов на здравоохранение и связаны с более высоким риском смерти и осложнений. Например, у пожилых людей (старше 65 лет) риск выписки на долгосрочный уход увеличивается в 6 раз, а вероятность умереть в больнице увеличивается в 34,3 раза. Кроме того, примерно 8,5% пациентов неотложной помощи подвергаются повторной госпитализации в течение 30 дней после первоначальной госпитализации. По оценкам, это обойдется в 1,8 миллиарда долларов и составит 11% всех расходов больниц неотложной помощи. Таким образом, существует острая необходимость в разработке моделей медицинской помощи, которые устранят коренные причины нынешней зависимости от больниц, которая является одновременно неэффективным использованием ресурсов и связана с пагубными последствиями для наиболее уязвимых пациентов.

В последние годы органы здравоохранения Канады начали выявлять коренные причины, способствующие фрагментации медицинской помощи, мешающие системам здравоохранения добиться лучших результатов как для пациентов, так и для развития устойчивой системы. Например, Ontario Health, интегрированное агентство по планированию и надзору за системой здравоохранения провинции, недавно опубликовало десять стандартов качества, определяющих высококачественную помощь людям, которые переходят из больницы в дом. Эти стандарты определили необходимость значимого, ориентированного на пациента взаимодействия и индивидуальных планов выписки, ключевую роль в координации и последующем оказании первичной медицинской помощи после выписки из больницы, а также своевременном и достаточном скоординированном уходе на дому. Аналогичным образом, Служба здравоохранения Альберты выпустила рекомендации «От дома к больнице к дому», в которых изложены шесть компонентов, которые помогают пациентам успешно переходить через континуум медицинской помощи, основанный на модифицированном методе Delphi, проводимом с множеством руководителей здравоохранения, поставщиков медицинских услуг и пациентов. советники. В этих рекомендациях подчеркивается важность улучшения взаимодействия между больницей и службами первичной медико-санитарной помощи, а также направления и доступа к первичной медицинской помощи и поддержке со стороны сообщества.

До 2019 года Министерство здравоохранения и долгосрочного ухода Онтарио профинансировало консорциум пилотных проектов в Онтарио для проверки интеграции инициатив в области ухода, которые улучшают устойчивость системы здравоохранения и результаты лечения пациентов. Учреждения, использующие эту модель, показали сокращение средней продолжительности пребывания на 1,26 дня, посещений отделения неотложной помощи или смерти через 30 дней после выписки на 6%, повторной госпитализации и смертности в течение 30 дней после выписки на 6%, средние общие затраты на 3035 долларов США. в течение 90 дней с момента поступления.

Впоследствии Университетская сеть здравоохранения (UHN) адаптировала успешный путь этой инициативы для создания «Пути интегрированного медицинского обслуживания» (ICP) (см. Приложение 1 к протоколу исследования) в Торонто со следующими услугами для лиц, участвующих в этом пути:

1. Доступ к одной бригаде по уходу, включая подключение к руководителю комплексного медицинского обслуживания во время госпитализации для создания комплексного плана переходного ухода, который связан с общественными службами и первичной медико-санитарной помощью.
2. Доступ к единому контактному лицу для поддержки по круглосуточной телефонной линии.
3. Одна общая электронная медицинская карта для оказания неотложной помощи, ухода на дому и по месту жительства.
4. Воспользуйтесь гибким подходом к финансированию, который позволяет персонализировать уход, включая дистанционный мониторинг и виртуальный уход (где это применимо).
5. Координация первичной медицинской помощи, ухода на дому и по месту жительства поддерживается одним источником финансирования, который сопровождает пациента после выписки из больницы в течение до 90 дней (в зависимости от потребностей пациента).

По состоянию на осень 2022 года 2220 пациентов были зарегистрированы в ICP UHN в нескольких отделениях, охватывающих несколько сложных состояний. Оценка ВЧД смешанными методами у пациентов, перенесших торакальную хирургию, продемонстрировала осуществимость, минимальное изменение рабочей нагрузки для первичного медицинского персонала, качественные улучшения в опыте пациентов, а также сокращение продолжительности пребывания на 28%, сокращение числа посещений неотложной помощи на 45% и 33 % снижения числа повторных госпитализаций через 3 месяца после вступления в программу. Программа была распространена на сосудистую и сердечно-сосудистую хирургию, а в январе 2022 года – на пациентов сложных медицинских стационаров, начиная с застойной сердечной недостаточности (ХСН), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и COVID-19.

Предлагаемое вмешательство представляет собой адаптацию разработанной UHN модели оказания помощи «Интегрированный путь оказания помощи» (ICP) для зоны Калгари (см. рисунок в Приложении 2). В Калгари многие из основных компонентов вмешательства уже созданы, но действуют разрозненно. За прошедший год команда ICP Калгари привлекла множество заинтересованных сторон на всех этапах оказания медицинской помощи для разработки устойчивого на местном уровне пути, который соответствует принципам ICP UHN, но использует сильные стороны Калгари и заполняет существующие пробелы в уходе.

ЦЕЛЬ 2.0: Оценить текущую адаптацию и внедрение модели ПМС в зоне Калгари.

МЕТОДЫ:

Целевая группа: Пациенты, поступившие в больницу Калгари с:

1. медицинская уязвимость - включает мультиморбидность (2+ заболеваний, требующих постоянного наблюдения, слабость, полипрагмазия, высокий риск повторной госпитализации/смерти)
2. психосоциальная уязвимость - включает социальные, финансовые или поведенческие проблемы, которые мешают пациенту получить доступ к здравоохранению или другим услугам без дополнительной поддержки.

НАБОР СУБЪЕКТОВ 4.1 Набор пациентов Медсестринские и/или исследовательские группы будут систематически проверять вновь поступивших пациентов в медицинские отделения больниц на местах вмешательства (общая внутренняя медицина и госпитальная медицина) на предмет критериев включения/исключения (см. выше). Это потребует отказа от согласия на первоначальный скрининг, чтобы команда могла проверить всех пациентов и выявить потенциальных кандидатов.

Команда ПМС (медсестра или научный сотрудник) затем свяжется с пациентами, которые, как считается, потенциально имеют право на участие в программе, чтобы объяснить ПМС и научное исследование либо устно, либо с помощью короткого видео. Пациентам, выразившим интерес к исследованию, будет предложено предоставить виртуальное и/или письменное информированное согласие с использованием электронного согласия через REDCap (Исследовательский электронный сбор данных, Университет Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси), и они будут включены в исследование.

4.2 Набор лиц, осуществляющих уход ICL определит лиц, осуществляющих уход за пациентами, которые согласятся участвовать в исследовании, и предоставит им информацию о программе/ответит на первоначальные вопросы. Если лицо, осуществляющее уход, выразит заинтересованность и соответствует критериям включения, ассистент/координатор окажет помощь в процессе получения информированного согласия, просмотрев форму согласия вместе с лицом, осуществляющим уход, и получив письменное информированное согласие или электронное информированное согласие через REDCap.

4.3 Набор поставщиков медицинских услуг (HCP) Члены клинической группы ICP и врачи, работающие вместе с командой ICP в каждом исследовательском центре, будут определены и предложены для участия в исследовании исследовательской группой. Аналогично, участие в исследовании будет предложено семейным врачам пациентов. Если врач согласен, научный сотрудник/координатор обсудит с ним цель исследования (в том числе, какие данные мы будем собирать от врачей сельских домашних больниц и почему) и предложит им принять участие в опросах и полуструктурированных интервью. Если врач соглашается зарегистрироваться, научный сотрудник/координатор окажет помощь в процессе получения информированного согласия, просмотрев форму согласия вместе с врачом, чтобы получить письменное информированное согласие или электронное информированное согласие через REDCap.

ПРОЦЕДУРЫ 5.1 Вмешательство Пациенты, зарегистрированные в ICP, затем пройдут дополнительную оценку со стороны руководителя комплексного ухода для составления предварительного списка их потребностей для возвращения в дом здоровья. Затем пациентам будет назначен руководитель комплексного ухода, обладающий опытом управления их конкретными потребностями. В результате будет разработан комплексный план ухода, который разрабатывается совместно с бригадой неотложной помощи пациенту и по месту жительства (например, первичная помощь, уход на дому, общественные службы, медицинская бригада больницы и т. д.). Этот план будет задокументирован в Connect Care и включен в выписку при выписке из больницы. (см. Приложение 2)

Программа комплексного медицинского обслуживания зоны Калгари обеспечит:

• Непрерывность ухода за назначенными членами группы ПМС на протяжении всей их госпитализации и связь с ресурсами и службами сообщества в процессе комплексного планирования выписки.
• Эффективное использование ресурсов здравоохранения за счет сокращения дублирования услуг и систематического выявления неудовлетворенных потребностей, чтобы систематически предоставлять пациентам необходимые им услуги и ресурсы после выписки из больницы.
• Круглосуточный доступ к поддержке по телефону в течение первых двух недель после выписки из больницы с использованием ПМС, заинтересованных сторон сообщества и Healthlink от Службы здравоохранения Альберты.
• Долгосрочная поддержка и последующее наблюдение в сообществе до 90 дней с целью внедрения и адаптации комплексного плана ухода, чтобы помочь пациентам получить доступ к услугам и управлять своими хроническими заболеваниями.

5.2 Методы оценки Процедуры/вмешательства Программа интегрированного ухода не изменит существующие стандарты обычного ухода, но будет использовать и совершенствовать существующие процессы планирования выписки и перехода к уходу. ICP будет реализован в течение 3 лет в четырех больницах Калгари: Медицинском центре Футхиллс (FMC), Центре Питера Лохида (PLC), Южном медицинском кампусе (SHC) и больнице общего профиля Рокивью (RGH).

Пациенты, зарегистрированные в ICP, затем пройдут дополнительную оценку со стороны руководителя комплексного медицинского обслуживания для составления предварительного списка их потребностей для возвращения в дом здоровья. Затем пациентам будет назначен руководитель комплексного ухода, обладающий опытом управления их конкретными потребностями. В результате будет разработан комплексный план ухода, который разрабатывается совместно с бригадой неотложной помощи пациенту и по месту жительства (например, первичная помощь, уход на дому, общественные службы, медицинская бригада больницы и т. д.). Этот план будет задокументирован в Connect Care и включен в выписку при выписке из больницы. (см. Приложение 2)

Программа комплексного медицинского обслуживания зоны Калгари обеспечит:

• Непрерывность ухода за назначенными членами группы ПМС на протяжении всей их госпитализации и связь с ресурсами и службами сообщества в процессе комплексного планирования выписки.
• Эффективное использование ресурсов здравоохранения за счет сокращения дублирования услуг и систематического выявления неудовлетворенных потребностей, чтобы систематически предоставлять пациентам необходимые им услуги и ресурсы после выписки из больницы.
• Круглосуточный доступ к поддержке по телефону в течение первых двух недель после выписки из больницы с использованием ПМС, заинтересованных сторон сообщества и Healthlink от Службы здравоохранения Альберты.
• Долгосрочная поддержка и последующее наблюдение в сообществе до 90 дней с целью внедрения и адаптации комплексного плана ухода, чтобы помочь пациентам получить доступ к услугам и управлять своими хроническими заболеваниями.

5.2 Методы оценки Это проспективное многоцентровое квазиэкспериментальное исследование, поскольку ПМС будет проводиться на последовательных объектах в Калгари в течение следующих 2 лет. Данные на уровне пациентов помогут оценить влияние клинического вмешательства на результаты и опыт пациента и лица, осуществляющего уход. Данные на уровне объекта будут использоваться для оценки воздействия на систему здравоохранения. Все объекты будут служить историческим контролем до тех пор, пока ПМС не будет реализован на каждом объекте. На этом этапе они начнут предоставлять данные в качестве места вмешательства в нерандомизированной схеме ступенчатого клина.

5.2.1 Внедрение и оценка процесса

Мы проведем оценку смешанными методами с использованием QIF, который определяет следующие четыре этапа с конкретными действиями по руководству внедрением и оценкой для достижения улучшения качества:

1. Создание структуры ПМС: Будут намечены мероприятия по выявлению ключевых квалифицированных специалистов, которые возьмут на себя ответственность за реализацию и помогут определить структуры и процесс ПМС. Структуры будут описаны как: 1) организационная поддержка, 2) коллективные и клинические ресурсы, 3) партнеры по неотложной помощи, 4) партнеры по первичной медицинской помощи, 5) партнеры по сообществу и 6) ИТ-инфраструктура/минимальный набор данных.
2. Внедрение процессов ПМС со следующей оценкой: а) освоение компонентов ПМС (количество направлений и принятие к лечению, опыт пациента, вторичные результаты, включая своевременность последующего наблюдения и общественных услуг) и опыт поставщика услуг по оказанию помощи.
3. Постоянные изменения структуры после начала реализации: Мероприятия включают предоставление технической поддержки, мониторинг реализации и создание механизмов обратной связи для прогресса. Соблюдение поставщиками ICP будет контролироваться, чтобы обеспечить соответствие потребностям конечного пользователя. Базовые значения будут определены в первые месяцы с использованием схемы прерывистых временных рядов. Приемлемость ICP будет оцениваться как для процессов, так и для структур на уровне пациента, лица, осуществляющего уход, и поставщика медицинских услуг. Качественные данные предоставят контекстную информацию, связанную с реализацией, и позволят изучить 1) мнения участников и приемлемость ПМС; и 2) аспекты, связанные с реализацией, осуществимостью и полезностью программы. Организационные структуры, такие как 1) согласованность минимального набора данных и ИТ-инфраструктуры; и 2) интеграция использования пути ПМС среди поставщиков будет оцениваться посредством документирования организационных процессов и контрольного списка соответствия.
4. Улучшение будущих применений: Мероприятия будут сосредоточены на извлечении уроков из опыта (т. е. выявлении факторов, способствующих и барьеров для будущего масштабирования и распространения) и сохранении полученных знаний во времени. Цели поддержания ПМС включают: 1) совершенствование набора основных компетенций и программы обучения, которая прививает эти компетенции; 2) внедрение передового опыта для поставщиков услуг в учреждениях ухода; 3) использование общей инфраструктуры для учета и документирования деятельности; 4) успешная интеграция ПМС и общественных программ. На этом заключительном этапе мы будем документировать, как аспекты вмешательства сохраняются или меняются с течением времени и после периода поддержки. Это будет основополагающая информация для набора инструментов, включающего важные усовершенствования программы, выявленные в ходе нашей оценки. После того, как будут определены структурные компоненты ПМС, исследовательская группа будет совместно работать над разработкой ключевых образовательных и учебных модулей, которые будут адаптированы для групп конечных пользователей (людей с мультиморбидностью и пожилых людей со сложными потребностями в уходе) как в неотложных, так и в тяжелых случаях. общественная забота. Эти продукты распространения знаний (т. е. набор инструментов) будут очень ценными для поддержки будущего распространения программы на дополнительные места и другие хронические заболевания, помимо тех, которые выявлены в настоящее время.

5.2.2 Оценка клинических результатов

Первичный результат:

Доля пациентов, сообщивших о положительном опыте в течение трех месяцев после выписки из больницы неотложной помощи, что определяется наличием следующих верхних ячеек (положительных) ответов на семь вопросов об опыте пациентов, проведенных Канадским институтом медицинской информации (CIHI) в рамках опроса об опыте пациентов в Канаде. по стационарному лечению (CPES-IC) — стандартизированный и проверенный опрос, рассылаемый всеми больницами на английском и/или французском языке (все вопросы см. в Приложении). Варианты ответов включают порядковые частоты или двоичные ответы на вопросы, посвященные общению и координации ухода (например, «Во время этого пребывания в больнице врачи, медсестры или другой персонал больницы говорили с вами о том, будет ли вам необходима необходимая помощь после выписки из больницы? "). Выбор ответа в верхнем поле на вопросы опроса об опыте пациентов используется для согласования с канадскими стандартами и для сравнения с вопросами опроса об опыте пациентов HCAHPS для международного представительства.

Вторичные результаты:

Доля пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью или к узкоспециализированному врачу в течение 7 дней и 1 месяца после выписки, будет оцениваться с использованием кумулятивной заболеваемости, принимая во внимание конкурирующие риски, связанные со смертью и повторной госпитализацией в течение этого времени.

Третичные результаты:

В ходе оценки будет оценено, удалось ли ПМС достичь Пятикратной цели – концептуальной основы оценки качества медицинских услуг, разработанной Институтом улучшения здравоохранения для оценки новых программ здравоохранения.1 Эта система имеет 5 областей для оценки качества медицинской помощи: 1) опыт пациентов (опросы и интервью); 2) опыт поставщика услуг (опросы и интервью); 3) последствия для здоровья пациентов/населения; 4) расходы на здравоохранение; 5) собственный капитал.