Hodnocení implementace Integrated Care Pathway: Calgary, Alberta, Kanada.

1.0 SOUVISLOSTI Dvacet procent dospělých v Kanadě žije s mnoha chronickými nemocemi a patří k nejvyšším uživatelům zdravotního systému s nejhoršími výsledky. Přijetí do nemocnic tvoří přibližně 30 % všech výdajů na zdravotní péči a je spojeno s vyšším rizikem úmrtí a komplikací. Například starší dospělí (nad 65 let) mají 6krát vyšší riziko propuštění do dlouhodobé péče a 34,3krát vyšší pravděpodobnost úmrtí v nemocnici. Kromě toho přibližně 8,5 % pacientů s akutní péčí je znovu přijato do 30 dnů od jejich první hospitalizace. Odhaduje se, že to bude stát 1,8 miliardy dolarů a představuje 11 % všech nákladů nemocnic akutní péče. Proto existuje naléhavá potřeba vyvinout modely péče, které se zabývají hlavními příčinami současné závislosti na nemocnicích, což je jak neefektivní využívání zdrojů, tak je spojeno se škodlivými důsledky pro nejzranitelnější pacienty.

V posledních letech začaly kanadské zdravotnické úřady zjišťovat základní příčiny, které přispívají k fragmentaci péče, která brání systémům zdravotní péče dosahovat lepších výsledků, a to jak pro pacienty, tak pro rozvoj udržitelného systému. Například Ontario Health, provinční integrovaná agentura pro plánování a dohled nad zdravotnickým systémem, nedávno vydala deset standardů kvality definujících vysoce kvalitní péči pro jednotlivce, kteří přecházejí z nemocnice do domova. Tyto standardy identifikovaly potřebu smysluplného zapojení zaměřeného na pacienta a individualizovaných propouštěcích plánů, klíčovou roli hraje koordinace a sledování primární péče po propuštění z nemocnice spolu s včasnou a dostatečně koordinovanou domácí péčí. Podobně vydala společnost Alberta Health Services pokyny Home-to-Hospital-to-Home, které načrtly šest komponent, které pacientům pomáhají úspěšně přecházet v rámci kontinua péče, která je založena na upraveném Delphi prováděném s množstvím vedoucích zdravotníků, poskytovatelů péče a pacientů. poradci. Tyto pokyny zdůrazňují důležitost zlepšení komunikace mezi nemocnicí a primární péčí, stejně jako doporučení a přístup k primární péči a podpoře komunity.

Před rokem 2019 financovalo ministerstvo zdravotnictví a dlouhodobé péče v Ontariu konsorcium pilotních projektů v Ontariu k testování integrace iniciativ péče, které zlepšují udržitelnost systému zdravotní péče a výsledky pacientů. Instituce používající tento model vykázaly sníženou průměrnou délku pobytu o 1,26 dne, návštěvy pohotovostního oddělení (ED) nebo úmrtí 30 dní po propuštění o 6 %, readmisní a úmrtnost do 30 dnů po propuštění o 6 %, průměrné celkové náklady o 3035 USD do 90 dnů od přijetí.

Následně Univerzitní zdravotnická síť (UHN) upravila úspěšnou cestu z této iniciativy tak, aby vytvořila cestu integrované péče (ICP) (viz příloha 1 protokolu studie) v Torontu s následujícími službami pro jednotlivce zařazené do této cesty:

1. Přístup k jednomu pečovatelskému týmu – včetně připojení k vedoucímu integrované péče během přijetí do nemocnice k vytvoření komplexního plánu přechodné péče, který je propojen s komunitními službami a primární péčí.
2. Přístup k jednomu kontaktnímu místu pro podporu prostřednictvím nepřetržité telefonní linky.
3. Jeden sdílený elektronický zdravotní záznam napříč akutní péčí a domácí a komunitní péčí.
4. Profitujte z flexibilního přístupu k financování, který umožňuje personalizaci péče – to zahrnuje vzdálené monitorování péče a virtuální péči (kde je to možné).
5. Koordinace primární péče, domácí a komunitní péče a je podporována jedním zdrojem financování, který sleduje pacienta po propuštění z nemocnice po dobu až 90 dnů (v závislosti na potřebách pacienta).

Na podzim 2022 bylo na ICP UHN zařazeno 2220 pacientů na několika odděleních zahrnujících několik složitých stavů. Smíšené metody hodnocení ICP u pacientů po hrudní chirurgii prokázaly proveditelnost, minimální změnu v pracovní zátěži pro zdravotnický personál v první linii, kvalitativní zlepšení zkušeností pacientů spolu s 28% zkrácením délky pobytu, 45% snížením návštěv ED a 33 % snížení počtu hospitalizací po 3 měsících od vstupu do programu. Program byl rozšířen na cévní a kardiovaskulární chirurgii a v lednu 2022 na komplexní léčebné pacienty počínaje městnavým srdečním selháním (CHF), chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a COVID-19.

Navrhovaná intervence je adaptací modelu péče o zónu Calgary (viz obrázek v příloze 2) zavedeného UHN (Integrated Care Pathway (ICP)). V Calgary je mnoho základních složek zásahu již zavedeno, ale funguje v silech. V průběhu minulého roku tým Calgary ICP zapojil několik zúčastněných stran napříč kontinuitou péče, aby vyvinul lokálně udržitelnou cestu, která dodržuje principy ICP UHN, ale využívá silné stránky Calgary a zaplňuje stávající mezery v péči.

2.0 CÍL: Vyhodnotit probíhající adaptaci a implementaci modelu ICP v zóně Calgary

METODY:

Cílová populace: Pacienti přijatí do nemocnice v Calgary s:

1. zdravotní zranitelnost – zahrnuje multimorbiditu (2+ zdravotní stavy vyžadující průběžné sledování, křehkost, polyfarmacie, vysoké riziko opětovného přijetí/úmrtí)
2. psychosociální zranitelnost – zahrnuje sociální, finanční nebo behaviorální problémy, které pacientovi brání v přístupu ke zdravotní péči nebo jiným službám bez zvláštní podpory

ZAŘAZENÍ PŘEDMĚTU 4.1 Nábor pacientů Ošetřovatelské a/nebo výzkumné týmy budou systematicky prověřovat nově přijaté pacienty na intervenční lékařské jednotky (všeobecné interní lékařství a hospitalizační lékařství) na základě kritérií pro zařazení/vyloučení (viz výše). To bude vyžadovat zřeknutí se souhlasu s úvodním screeningem, aby tým mohl prověřit všechny pacienty a identifikovat potenciální kandidáty.

Pacienti, kteří jsou potenciálně způsobilí pro program, budou poté osloveni týmem ICP (buď zdravotní sestrou nebo výzkumným asistentem), aby jim slovně nebo pomocí krátkého videa vysvětlili ICP a výzkumnou studii. Pacienti, kteří projeví zájem o studii, budou požádáni, aby poskytli virtuální a/nebo písemný informovaný souhlas pomocí elektronického souhlasu prostřednictvím REDCap (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt University, Nashville, TN) a budou zařazeni do studie.

4.2 Nábor pečovatelů ICL určí pečovatele pacientů, kteří souhlasí s účastí ve studii, a poskytne jim informace o programu/odpoví na úvodní otázky. Pokud pečovatel projeví zájem a splní kritéria pro zařazení, výzkumný asistent/koordinátor pomůže v procesu informovaného souhlasu tím, že zkontroluje formulář souhlasu s pečovatelem a získá písemný informovaný souhlas nebo elektronický informovaný souhlas prostřednictvím REDCap.

4.3 Nábor poskytovatelů zdravotní péče (HCP) Členové klinického týmu ICP a lékaři pracující po boku týmu ICP na každém místě studie budou identifikováni a výzkumný tým jim nabídne účast ve studii. Podobně bude nabídnuta účast ve studii rodinným lékařům pacientů. Pokud lékař souhlasí, výzkumný asistent/koordinátor s ním prodiskutuje účel studie (včetně toho, jaká data budeme shromažďovat od lékařů venkovské domácí nemocnice a proč) a pozve je k účasti na průzkumech a polostrukturovaných rozhovorech. Pokud lékař souhlasí se zařazením, výzkumný asistent/koordinátor bude asistovat v procesu informovaného souhlasu tím, že si s klinikem zkontroluje formulář souhlasu, aby získal písemný informovaný souhlas nebo elektronický informovaný souhlas prostřednictvím REDCap.

POSTUPY 5.1 Intervence Pacienti zařazení do ICP poté podstoupí podrobnější hodnocení vedoucím integrované péče, aby se vytvořil předběžný soupis jejich potřeb pro přechod zpět do domova zdravotní péče. Pacientům pak bude přidělen vedoucí integrované péče se zkušenostmi v řízení jejich konkrétních potřeb. Výsledkem bude vývoj komplexního plánu péče, který je navržen společně s týmem akutní a komunitní péče o pacienta (např. primární péče, domácí péče, komunitní služby, nemocniční lékařský tým atd.). Tento plán bude zdokumentován v Connect Care a začleněn do souhrnu propuštění v době propuštění z nemocnice. (viz příloha 2)

Calgary Zone Integrated Care Program pak poskytne:

• Kontinuita péče s přiděleným členem (členy) ICP týmu po celou dobu jejich hospitalizace a propojení s komunitními zdroji a službami v procesu komplexního plánování propuštění.
• Efektivní využívání zdrojů zdravotní péče snížením duplicity služeb a systematickým screeningem nenaplněných potřeb s cílem systematicky propojit pacienty se službami a zdroji, které potřebují, když opouštějí nemocnici.
• 24hodinový přístup k telefonické podpoře během prvních 2 týdnů po propuštění z nemocnice s využitím ICP, zúčastněných stran komunity a Healthlink od Alberta Health Services
• Dlouhodobá podpora a sledování v komunitě až 90 dní s cílem implementace a přizpůsobení komplexního plánu péče tak, aby pacientům pomohl přístup ke službám a zvládal jejich chronické zdravotní stavy.

5.2 Metody hodnocení Postupy/intervence Cesta integrované péče nezmění stávající obvyklé standardy péče, ale využije a zlepší stávající procesy pro plánování propouštění a přechody péče. ICP bude implementováno v průběhu 3 let ve čtyřech nemocnicích v Calgary: Foothills Medical Center (FMC), Peter Lougheed Center (PLC), South Health Campus (SHC) a Rockyview General Hospital (RGH).

Pacienti zařazení do ICP poté podstoupí další hodnocení vedoucím integrované péče, aby se vytvořil předběžný soupis jejich potřeb pro přechod zpět do domova zdravotní péče. Pacientům pak bude přidělen vedoucí integrované péče se zkušenostmi v řízení jejich konkrétních potřeb. Výsledkem bude vývoj komplexního plánu péče, který je navržen společně s týmem akutní a komunitní péče o pacienta (např. primární péče, domácí péče, komunitní služby, nemocniční lékařský tým atd.). Tento plán bude zdokumentován v Connect Care a začleněn do souhrnu propuštění v době propuštění z nemocnice. (viz příloha 2)

Calgary Zone Integrated Care Program pak poskytne:

• Kontinuita péče s přiděleným členem (členy) ICP týmu po celou dobu jejich hospitalizace a propojení s komunitními zdroji a službami v procesu komplexního plánování propuštění.
• Efektivní využívání zdrojů zdravotní péče snížením duplicity služeb a systematickým screeningem nenaplněných potřeb s cílem systematicky propojit pacienty se službami a zdroji, které potřebují, když opouštějí nemocnici.
• 24hodinový přístup k telefonické podpoře během prvních 2 týdnů po propuštění z nemocnice s využitím ICP, zúčastněných stran komunity a Healthlink od Alberta Health Services
• Dlouhodobá podpora a sledování v komunitě až 90 dní s cílem implementace a přizpůsobení komplexního plánu péče tak, aby pacientům pomohl přístup ke službám a zvládal jejich chronické zdravotní stavy.

5.2 Metody hodnocení Jedná se o prospektivní multicentrickou kvaziexperimentální studii, protože ICP bude v následujících 2 letech zaveden na následných pracovištích v Calgary. Údaje na úrovni pacienta pomohou vyhodnotit dopad klinické intervence na výsledky a zkušenosti pacienta a pečovatele. Data na úrovni lokality budou použita k vyhodnocení dopadu na systém zdravotní péče. Všechny stránky budou sloužit jako historické kontroly, dokud nebude ICP implementováno na každém místě. V tomto bodě pak začnou přispívat daty jako intervenční místo ve stupňovitém nerandomizovaném designu.

5.2.1 Implementace a hodnocení procesu

Provedeme hodnocení smíšených metod pomocí QIF, který identifikuje následující čtyři fáze se specifickými akcemi, které vedou implementaci a hodnocení k dosažení zlepšení kvality:

1. Vytvoření struktury pro ICP: Budou zmapovány činnosti s cílem identifikovat klíčové kvalifikované osoby, které převezmou odpovědnost za implementaci a pomohou identifikovat struktury a proces ICP. Struktury budou popsány jako: 1) organizační podpora, 2) týmové a klinické zdroje, 3) partneři akutní péče, 4) partneři primární péče, 5) komunitní partneři a 6) IT infrastruktura/minimální soubor dat.
2. Implementace procesů ICP s následujícím hodnocením: a) příjem složek ICP (objem doporučení a přijetí do cesty, zkušenosti pacientů, sekundární výsledky včetně včasnosti sledování a komunitních služeb) a zkušenosti poskytovatele s poskytováním péče.
3. Průběžné úpravy struktury po zahájení implementace: Činnosti zahrnují poskytování technické podpory, monitorování implementace a vytváření mechanismů zpětné vazby pro postup. Dodržování ICP poskytovatelem bude monitorováno, aby byla zajištěna relevance pro potřeby koncových uživatelů. Výchozí hodnoty budou určeny v prvních měsících pomocí návrhu přerušovaných časových řad. Přijatelnost ICP bude měřena pro procesy a struktury na úrovni pacienta, pečovatele a poskytovatele. Kvalitativní data poskytnou kontextové informace související s implementací a prozkoumají 1) názory účastníků a přijatelnost ICP; a 2) aspekty související s prováděním, proveditelností a užitečností programu. Organizační struktury jako 1) konzistence minimálního souboru dat a IT infrastruktury; a 2) integrace využití cest ICP mezi poskytovateli bude posouzena prostřednictvím dokumentace organizačních procesů a kontrolního seznamu věrnosti.
4. Zlepšování budoucích aplikací: Činnosti se zaměří na poznatky ze zkušeností (tj. identifikace facilitátorů a překážek pro budoucí rozsah a šíření) a udržování poznatků v průběhu času. Cíle údržby ICP zahrnují: 1) zpřesnění souboru základních kompetencí a školícího programu, který tyto kompetence vštěpuje; 2) stanovení osvědčených postupů pro poskytovatele napříč zařízeními péče; 3) využívání společných infrastruktur pro vedení záznamů a dokumentaci činností; 4) úspěšná integrace ICP a komunitních programů. V této závěrečné fázi zdokumentujeme, jak jsou aspekty intervence udržovány nebo se mění v průběhu času a po jejich období podpory. To budou základní informace pro sadu nástrojů, která zahrnuje důležitá vylepšení programu identifikovaná v našem hodnocení. Jakmile budou vytvořeny strukturální složky ICP, bude výzkumný tým spolupracovat na vývoji klíčových vzdělávacích a školicích modulů, které budou přizpůsobeny skupinám koncových uživatelů (ti s multimorbiditou a starší dospělí s komplexními potřebami péče) jak v akutní, tak i komunitní péče. Tyto produkty pro šíření znalostí (tj. sada nástrojů) budou velmi cenné při podpoře budoucího šíření programu na další místa a další chronické stavy kromě těch, které jsou v současnosti identifikovány.

5.2.2 Hodnocení klinických výsledků

Primární výsledek:

Podíl pacientů hlásících pozitivní zkušenost do tří měsíců po propuštění z nemocnice akutní péče, jak je definováno tím, že mají následující horní pole (pozitivní) odpovědi na sedm otázek ohledně zkušeností pacientů z kanadského průzkumu zkušeností pacientů Kanadského institutu pro zdravotnické informace (CIHI) o lůžkové péči (CPES-IC), standardizovaný a ověřený průzkum zasílaný všemi nemocnicemi v angličtině a/nebo francouzštině (všechny otázky viz příloha). Možnosti odpovědí zahrnují ordinální frekvence nebo binární odpovědi na otázky zaměřené na komunikaci a koordinaci péče (např.: „Během tohoto pobytu v nemocnici s vámi lékaři, sestry nebo jiný nemocniční personál hovořili o tom, zda budete mít potřebnou pomoc, když jste opustili nemocnici? "). Výběr odpovědi v horním rámečku na otázky z průzkumu zkušeností pacientů se používá pro sladění s kanadským benchmarkingem a pro srovnání s otázkami průzkumu zkušeností pacientů HCAHPS pro mezinárodní zastoupení.

Sekundární výsledky:

Podíl pacientů, kteří podstoupili návštěvu primární péče nebo specializace během 7 dnů a 1 měsíce po propuštění, bude odhadnut s kumulativní incidencí, s přihlédnutím ke konkurenčním rizikům v důsledku úmrtí a opětovného přijetí do nemocnice během této doby.

Terciární výsledky:

Hodnocení zhodnotí, zda se ICP daří naplňovat Pětinásobný cíl – koncepční rámec pro hodnocení kvality zdravotnických služeb vypracovaný Institutem zkvalitňování zdravotní péče pro hodnocení nových zdravotnických programů.1 Tento rámec má 5 oblastí pro hodnocení kvality péče: 1) zkušenost pacienta (průzkumy a rozhovory); 2) zkušenosti poskytovatele (průzkumy a rozhovory); 3) zdravotní výsledky pacienta/populace; 4) náklady na zdravotní péči; 5) vlastní kapitál.