Ocena wdrożenia ścieżki opieki zintegrowanej: Calgary, Alberta, Kanada.

1.0 KONTEKST Dwadzieścia procent dorosłych Kanady cierpi na wiele chorób przewlekłych i należą do grupy osób najczęściej korzystających z systemu opieki zdrowotnej, osiągających najgorsze wyniki. Przyjęcia do szpitala stanowią około 30% wszystkich wydatków na opiekę zdrowotną i wiążą się z większym ryzykiem śmierci i powikłań. Na przykład u osób starszych (powyżej 65. roku życia) ryzyko wypisu do szpitala długoterminowego jest 6-krotnie wyższe, a ryzyko śmierci w szpitalu 34,3-krotnie większe. Co więcej, około 8,5% pacjentów objętych opieką doraźną zostaje ponownie przyjętych do szpitala w ciągu 30 dni od pierwszej hospitalizacji. Szacuje się, że koszt ten wynosi 1,8 miliarda dolarów i stanowi 11% wszystkich kosztów szpitali zajmujących się doraźną opieką. W związku z tym istnieje pilna potrzeba opracowania modeli opieki, które zajęłyby się pierwotnymi przyczynami obecnego uzależnienia od szpitali, które polega zarówno na nieefektywnym wykorzystaniu zasobów, jak i wiąże się ze szkodliwymi skutkami dla najbardziej bezbronnych pacjentów.

W ostatnich latach kanadyjskie władze odpowiedzialne za opiekę zdrowotną zaczęły identyfikować pierwotne przyczyny przyczyniające się do fragmentacji opieki, uniemożliwiającej systemom opieki zdrowotnej osiągnięcie lepszych wyników, zarówno dla pacjentów, jak i dla rozwoju zrównoważonego systemu. Na przykład Ontario Health, agencja planowania i nadzoru zintegrowanego systemu opieki zdrowotnej w prowincji, opublikowała niedawno dziesięć standardów jakości określających wysokiej jakości opiekę dla osób przechodzących ze szpitala do domu. Standardy te zidentyfikowały potrzebę znaczącego zaangażowania skupionego na pacjencie i zindywidualizowanych planów wypisu, kluczowej koordynacji roli i działań następczych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej po wypisaniu ze szpitala, a także terminowej i wystarczającej skoordynowanej opieki domowej. Podobnie firma Alberta Health Services opublikowała wytyczne „Home-to-Hospital-to-Home”, w których przedstawiono sześć elementów pomagających pacjentom pomyślnie przejść przez kontinuum opieki opartej na zmodyfikowanym modelu Delphi przeprowadzonym z wieloma liderami opieki zdrowotnej, świadczeniodawcami i pacjentami. doradcy. Wytyczne te podkreślają znaczenie poprawy komunikacji między szpitalem a podstawową opieką zdrowotną, a także skierowań i dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej i wsparcia społecznościowego.

Przed 2019 rokiem Ministerstwo Zdrowia i Opieki Długoterminowej Ontario sfinansowało konsorcjum projektów pilotażowych w Ontario w celu przetestowania integracji inicjatyw w zakresie opieki, które poprawiają stabilność systemu opieki zdrowotnej i wyniki pacjentów. Instytucje stosujące ten model wykazały skrócenie średniej długości pobytu o 1,26 dnia, wizyt na oddziale ratunkowym lub zgonów 30 dni po wypisaniu ze szpitala o 6%, współczynnika readmisji i zgonów w ciągu 30 dni po wypisie o 6%, średnie koszty całkowite o 3035 USD w ciągu 90 dni od przyjęcia.

Następnie University Health Network (UHN) zaadaptowała udaną ścieżkę wynikającą z tej inicjatywy, aby utworzyć Ścieżkę Opieki Zintegrowanej (ICP) (patrz Załącznik 1 do protokołu badania) w Toronto z następującymi usługami dla osób zapisanych na ścieżkę:

1. Dostęp do jednego zespołu opiekuńczego, w tym połączenie z liderem Opieki Zintegrowanej podczas przyjęcia do szpitala w celu stworzenia złożonego planu opieki przejściowej, który łączy się ze służbami środowiskowymi i podstawową opieką.
2. Dostęp do jednego punktu kontaktowego w celu uzyskania wsparcia za pośrednictwem całodobowej linii telefonicznej.
3. Jeden wspólny elektroniczny rejestr zdrowia obejmujący opiekę doraźną oraz opiekę domową i środowiskową.
4. Skorzystaj z elastycznego podejścia do finansowania, które umożliwia personalizację opieki – obejmuje to zdalne monitorowanie opieki i opiekę wirtualną (w stosownych przypadkach).
5. Koordynacja opieki podstawowej, domowej i środowiskowej, wspierana przez jedno źródło finansowania, które towarzyszy pacjentowi po wypisaniu ze szpitala przez maksymalnie 90 dni (w zależności od potrzeb pacjenta).

Jesienią 2022 r. 2220 pacjentów było zapisanych do ICP UHN na wielu oddziałach obejmujących kilka złożonych schorzeń. Ocena ICP metodą mieszaną wśród pacjentów poddawanych operacjom klatki piersiowej wykazała wykonalność, minimalną zmianę obciążenia pracą personelu pierwszej linii opieki zdrowotnej, jakościową poprawę komfortu pacjenta, a także skrócenie długości pobytu o 28%, redukcję wizyt na SOR o 45% i 33 % redukcji liczby ponownych hospitalizacji po 3 miesiącach od przystąpienia do programu. Program został rozszerzony na chirurgię naczyniową i sercowo-naczyniową, a od stycznia 2022 r. na pacjentów hospitalizowanych ze złożonymi schorzeniami, począwszy od zastoinowej niewydolności serca (CHF), przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i COVID-19.

Proponowana interwencja jest adaptacją opracowanego przez UHN modelu opieki Integrated Care Pathway (ICP) dla Strefy Calgary (patrz rysunek w Załączniku 2). W Calgary wiele zasadniczych elementów interwencji zostało już zainstalowanych, ale działają one w silosach. W ciągu ostatniego roku zespół ICP z Calgary zaangażował wielu interesariuszy z całego kontinuum opieki w celu opracowania lokalnie zrównoważonej ścieżki opieki, która jest zgodna z zasadami ICP UHN, ale wykorzystuje mocne strony Calgary i wypełnia istniejące luki w opiece.

CEL 2.0: Ocena bieżącej adaptacji i wdrażania modelu ICP w strefie Calgary

METODY:

Populacja docelowa: Pacjenci przyjęci do szpitala w Calgary z:

1. wrażliwość medyczna – obejmuje wielochorobowość (ponad 2 schorzenia wymagające stałego monitorowania, słabość, polipragmazja, wysokie ryzyko ponownej hospitalizacji/śmierci)
2. wrażliwość psychospołeczna – obejmuje wyzwania społeczne, finansowe lub behawioralne, które utrudniają pacjentowi dostęp do opieki zdrowotnej lub innych usług bez dodatkowego wsparcia

WPISY PRZEDMIOTU 4.1 Rekrutacja pacjentów Zespoły pielęgniarskie i/lub badawcze będą systematycznie badać nowo przyjętych pacjentów do oddziałów medycyny szpitalnej (choroba wewnętrzna ogólna i medycyna szpitalna) w ośrodkach interwencyjnych pod kątem kryteriów włączenia/wyłączenia (patrz wyżej). Będzie to wymagało zrzeczenia się zgody na wstępne badanie przesiewowe, aby umożliwić zespołowi zbadanie wszystkich pacjentów w celu zidentyfikowania potencjalnych kandydatów.

Zespół ICP (pielęgniarka lub asystentka naukowa) zwróci się następnie do pacjentów uznanych za potencjalnie kwalifikujących się do programu w celu wyjaśnienia ICP i badania w formie ustnej lub za pomocą krótkiego filmu wideo. Pacjenci wyrażający zainteresowanie badaniem zostaną poproszeni o wyrażenie wirtualnej i/lub pisemnej świadomej zgody za pomocą e-zgody za pośrednictwem REDCap (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt University, Nashville, TN) i zostaną włączeni do badania.

4.2 Rekrutacja opiekunów ICL wskaże opiekunów pacjentów, którzy wyrażą zgodę na udział w badaniu i przekaże im informacje na temat programu/odpowie na wstępne pytania. Jeśli opiekun wyrazi zainteresowanie i spełni kryteria włączenia, asystent/koordynator badawczy pomoże w procesie świadomej zgody, przeglądając formularz zgody z opiekunem i uzyskując pisemną świadomą zgodę lub elektroniczną świadomą zgodę za pośrednictwem REDCap.

4.3 Rekrutacja świadczeniodawców (HCP) Członkowie zespołu klinicznego ICP i klinicyści pracujący z zespołem ICP w każdym ośrodku zostaną zidentyfikowani i zespół badawczy zaoferuje im udział w badaniu. Podobnie udział w badaniu otrzymają lekarze rodzinni pacjentów. Jeśli klinicysta wyrazi zgodę, asystent/koordynator badawczy omówi z nim cel badania (w tym, jakie dane będziemy zbierać od klinicystów ze szpitala wiejskiego i dlaczego) oraz zaprosi ich do udziału w ankietach i wywiadach częściowo ustrukturyzowanych. Jeżeli klinicysta wyrazi zgodę na rejestrację, asystent/koordynator badawczy pomoże w procesie świadomej zgody, przeglądając formularz zgody z klinicystą w celu uzyskania świadomej zgody pisemnej lub elektronicznej za pośrednictwem REDCap.

PROCEDURY 5.1 Interwencja Pacjenci zapisani do ICP zostaną następnie poddani szczegółowej ocenie przez Kierownika Opieki Zintegrowanej w celu opracowania wstępnego wykazu ich potrzeb w zakresie powrotu do domu opieki zdrowotnej. Następnie pacjentom zostanie przydzielony kierownik opieki zintegrowanej posiadający wiedzę specjalistyczną w zakresie zarządzania ich konkretnymi potrzebami. Doprowadzi to do opracowania złożonego planu opieki, który zostanie opracowany wspólnie z zespołem opieki ostrej i środowiskowym pacjenta (np. opieka podstawowa, opieka domowa, usługi społeczne, szpitalny zespół medyczny itp.). Plan ten zostanie udokumentowany w Connect Care i włączony do podsumowania wypisu w momencie wypisu ze szpitala. (patrz dodatek 2)

Program Zintegrowanej Opieki w Strefie Calgary zapewni wówczas:

• Ciągłość opieki z przydzielonymi członkami zespołu ICP przez cały okres ich hospitalizacji oraz połączenie z zasobami i usługami społeczności w procesie złożonego planowania wypisu.
• Efektywne wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej poprzez ograniczenie powielania usług i systematyczne sprawdzanie niezaspokojonych potrzeb, aby systematycznie zapewniać pacjentom dostęp do usług i zasobów, których potrzebują po opuszczeniu szpitala.
• Całodobowy dostęp do wsparcia telefonicznego w ciągu pierwszych 2 tygodni od wypisu ze szpitala, z wykorzystaniem ICP, interesariuszy społecznych i Healthlink z Alberta Health Services
• Długoterminowe wsparcie i obserwacja w społeczności do 90 dni w celu wdrożenia i dostosowania planu kompleksowej opieki, aby pomóc pacjentom w dostępie do usług i zarządzaniu ich przewlekłymi schorzeniami.

5.2 Metody oceny Procedury/interwencje Ścieżka Opieki Zintegrowanej nie zmieni istniejących standardów zwykłej opieki, ale wykorzysta i udoskonali istniejące procesy planowania wypisu i przenoszenia opieki. Program ICP zostanie wdrożony w ciągu 3 lat w czterech szpitalach w Calgary: Foothills Medical Center (FMC), Peter Lougheed Center (PLC), South Health Campus (SHC) i Rockyview General Hospital (RGH).

Pacjenci zapisani do ICP zostaną następnie poddani szczegółowej ocenie przez kierownika opieki zintegrowanej w celu opracowania wstępnego wykazu ich potrzeb w zakresie powrotu do domu opieki zdrowotnej. Następnie pacjentom zostanie przydzielony kierownik opieki zintegrowanej posiadający wiedzę specjalistyczną w zakresie zarządzania ich konkretnymi potrzebami. Doprowadzi to do opracowania złożonego planu opieki, który zostanie opracowany wspólnie z zespołem opieki ostrej i środowiskowym pacjenta (np. opieka podstawowa, opieka domowa, usługi społeczne, szpitalny zespół medyczny itp.). Plan ten zostanie udokumentowany w Connect Care i włączony do podsumowania wypisu w momencie wypisu ze szpitala. (patrz dodatek 2)

Program Zintegrowanej Opieki w Strefie Calgary zapewni wówczas:

• Ciągłość opieki z przydzielonymi członkami zespołu ICP przez cały okres ich hospitalizacji oraz połączenie z zasobami i usługami społeczności w procesie złożonego planowania wypisu.
• Efektywne wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej poprzez ograniczenie powielania usług i systematyczne sprawdzanie niezaspokojonych potrzeb, aby systematycznie zapewniać pacjentom dostęp do usług i zasobów, których potrzebują po opuszczeniu szpitala.
• Całodobowy dostęp do wsparcia telefonicznego w ciągu pierwszych 2 tygodni od wypisu ze szpitala, z wykorzystaniem ICP, interesariuszy społecznych i Healthlink z Alberta Health Services
• Długoterminowe wsparcie i obserwacja w społeczności do 90 dni w celu wdrożenia i dostosowania planu kompleksowej opieki, aby pomóc pacjentom w dostępie do usług i zarządzaniu ich przewlekłymi schorzeniami.

5.2 Metody oceny Jest to prospektywne, wieloośrodkowe, quasi-eksperymentalne badanie, ponieważ ICP będzie wdrażany w kolejnych ośrodkach w Calgary w ciągu najbliższych 2 lat. Dane na poziomie pacjenta pomogą ocenić wpływ interwencji klinicznej na wyniki i doświadczenia pacjenta i opiekuna. Dane na poziomie ośrodka zostaną wykorzystane do oceny wpływu na system opieki zdrowotnej. Wszystkie ośrodki będą służyć jako kontrole historyczne do czasu wdrożenia ICP w każdym ośrodku. W tym momencie zaczną dostarczać dane jako miejsce interwencji w nierandomizowanym schemacie klinowym schodkowym.

5.2.1 Wdrożenie i ewaluacja procesu

Przeprowadzimy ocenę metod mieszanych przy użyciu QIF, który identyfikuje następujące cztery fazy ze szczegółowymi działaniami kierującymi wdrażaniem i oceną w celu osiągnięcia poprawy jakości:

1. Utworzenie struktury ICP: Działania zostaną zaplanowane w celu zidentyfikowania kluczowych wykwalifikowanych osób, które przejmą odpowiedzialność za wdrożenie i pomogą zidentyfikować struktury i proces ICP. Struktury zostaną opisane jako: 1) wsparcie organizacyjne, 2) zasoby zespołowe i kliniczne, 3) partnerzy w zakresie opieki doraźnej, 4) partnerzy w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, 5) partnerzy społecznościowi oraz 6) infrastruktura IT/minimalny zbiór danych.
2. Wdrożenie procesów ICP z następującą oceną: a) wykorzystanie komponentów ICP (liczba skierowań i akceptacja ścieżki, doświadczenie pacjenta, wyniki wtórne, w tym terminowość obserwacji i usługi społeczne) oraz doświadczenie świadczeniodawcy w świadczeniu opieki.
3. Bieżące modyfikacje struktury po rozpoczęciu wdrożenia: Działania obejmują zapewnienie wsparcia technicznego, monitorowanie wdrożenia i tworzenie mechanizmów informacji zwrotnej na temat postępu. Przestrzeganie przez dostawcę zasad ICP będzie monitorowane w celu zapewnienia zgodności z potrzebami użytkownika końcowego. Wartości bazowe zostaną określone w pierwszych miesiącach przy użyciu projektu Przerywanego szeregu czasowego. Akceptowalność ICP będzie mierzona zarówno dla procesów, jak i struktur na poziomie pacjenta, opiekuna i świadczeniodawcy. Dane jakościowe dostarczą informacji kontekstowych związanych z wdrażaniem i pozwolą zbadać 1) poglądy uczestników i akceptowalność ICP; oraz 2) aspekty związane z wdrażaniem, wykonalnością i użytecznością programu. Struktury organizacyjne takie jak: 1) spójność minimalnego zbioru danych i infrastruktury IT; oraz 2) integracja wykorzystania ścieżki ICP wśród dostawców zostanie oceniona poprzez dokumentację procesów organizacyjnych i listę kontrolną wierności.
4. Udoskonalanie przyszłych zastosowań: Działania będą skupiać się na wyciąganiu wniosków z doświadczeń (tj. identyfikacji czynników ułatwiających i barier dla przyszłej skali i rozprzestrzeniania się) oraz utrzymywaniu zdobytych doświadczeń w czasie. Cele utrzymania ICP obejmują: 1) udoskonalenie zestawu kluczowych kompetencji i programu szkoleniowego, który wpaja te kompetencje; 2) ustanowienie najlepszych praktyk dla świadczeniodawców we wszystkich placówkach opieki; 3) wykorzystanie wspólnej infrastruktury do prowadzenia rejestrów i dokumentowania działań; 4) pomyślna integracja programów ICP i wspólnotowych. W tej końcowej fazie udokumentowamy, w jaki sposób aspekty interwencji utrzymują się lub zmieniają w czasie i poza okresem wsparcia. Będą to podstawowe informacje na potrzeby zestawu narzędzi zawierającego ważne udoskonalenia programu zidentyfikowane w naszej ocenie. Po ustaleniu elementów strukturalnych ICP zespół badawczy będzie współpracował nad opracowaniem kluczowych modułów edukacyjnych i szkoleniowych, które będą dostosowane do grup użytkowników końcowych (osób cierpiących na wiele chorób i osób starszych wymagających złożonej opieki) zarówno w stanach ostrych, jak i opieka społeczna. Te produkty służące rozpowszechnianiu wiedzy (tj. zestaw narzędzi) będą bardzo cenne we wspieraniu przyszłego rozpowszechniania programu na dodatkowe miejsca i inne schorzenia przewlekłe poza obecnie zidentyfikowanymi.

5.2.2 Ocena wyników klinicznych

Główny wynik:

Odsetek pacjentów zgłaszających pozytywne doświadczenia w okresie do trzech miesięcy po wypisaniu ze szpitala intensywnej terapii, określony na podstawie następujących odpowiedzi (pozytywnych) w górnej ramce na siedem pytań dotyczących doświadczeń pacjentów z Kanadyjskiego Instytutu Informacji Zdrowotnej (CIHI) Kanadyjskie badanie doświadczeń pacjentów na temat opieki szpitalnej (CPES-IC), wystandaryzowana i zatwierdzona ankieta rozsyłana przez wszystkie szpitale w języku angielskim i/lub francuskim (wszystkie pytania znajdują się w Załączniku). Opcje odpowiedzi obejmują częstotliwości porządkowe lub odpowiedzi binarne na pytania dotyczące komunikacji i koordynacji opieki (np. „Czy podczas pobytu w szpitalu lekarze, pielęgniarki lub inny personel szpitala rozmawiali z Tobą o tym, czy po opuszczeniu szpitala będziesz potrzebować pomocy? „). Wybór najlepszych odpowiedzi na pytania z ankiety dotyczącej doświadczeń pacjentów jest stosowany w celu dostosowania do kanadyjskich testów porównawczych i porównania z pytaniami z ankiety dotyczącej doświadczeń pacjentów HCAHPS dla reprezentacji międzynarodowej.

Wyniki drugorzędne:

Odsetek pacjentów, którzy odbyli wizytę w ramach podstawowej opieki zdrowotnej lub wizytę specjalistyczną w ciągu 7 dni i 1 miesiąca po wypisaniu ze szpitala, zostanie oszacowany na podstawie skumulowanej częstości występowania, biorąc pod uwagę konkurencyjne ryzyko z powodu śmierci i ponownej hospitalizacji w tym czasie.

Wyniki trzeciorzędne:

W ramach oceny ocenione zostanie, czy ICP odniósł sukces w osiągnięciu Pięciokrotnego Celu – koncepcyjnych ram oceny jakości usług opieki zdrowotnej opracowanych przez Instytut Doskonalenia Opieki Zdrowotnej na potrzeby oceny nowych programów zdrowotnych.1 Ramy te obejmują 5 dziedzin oceny jakości opieki: 1) doświadczenia pacjentów (ankiety i wywiady); 2) doświadczenie dostawcy (ankiety i wywiady); 3) wyniki zdrowotne pacjenta/populacji; 4) koszty opieki zdrowotnej; 5) kapitał własny.