Integroidun hoitopolun täytäntöönpanon arviointi: Calgary, Alberta, Kanada.

1.0 TAUSTA 20 prosenttia kanadalaisista aikuisista kärsii useista kroonisista sairauksista, ja he ovat terveydenhuoltojärjestelmän eniten käyttäjiä, ja tulokset ovat huonoimmat. Sairaalahoitojen osuus kaikista terveydenhuoltomenoista on noin 30 %, ja niihin liittyy suurempi kuoleman- ja komplikaatioriski. Esimerkiksi vanhemmilla aikuisilla (yli 65-vuotiailla) on kuusinkertainen riski päästä pitkäaikaishoitoon ja 34,3-kertainen riski kuolla sairaalassa. Lisäksi noin 8,5 % akuuttihoidon potilaista pääsee takaisin 30 päivän kuluessa ensimmäisestä sairaalahoidosta. Tämän arvioidaan maksavan 1,8 miljardia dollaria ja muodostavan 11 prosenttia kaikista akuutin hoidon sairaalakustannuksista. Sellaisenaan on kiireellisesti kehitettävä hoitomalleja, jotka puuttuvat nykyisen sairaaloiden riippuvuuden perimmäisiin syihin, mikä on sekä tehotonta resurssien käyttöä että liittyy haitallisiin seurauksiin kaikkein haavoittuvimmille potilaille.

Viime vuosina Kanadan terveysviranomaiset ovat alkaneet tunnistaa perimmäisiä syitä, jotka vaikuttavat hoidon pirstoutumiseen ja estävät terveydenhuoltojärjestelmiä saavuttamasta parempia tuloksia sekä potilaiden että kestävän järjestelmän kehittämisen kannalta. Esimerkiksi Ontario Health, provinssin integroitu terveydenhuoltojärjestelmän suunnittelu- ja valvontavirasto, julkaisi äskettäin kymmenen laatustandardia, jotka määrittelevät korkealaatuisen hoidon henkilöille, jotka siirtyvät sairaalasta kotiin. Nämä standardit tunnistivat tarpeen mielekkäälle potilaskeskeiselle osallistumiselle ja yksilöllisille kotiutussuunnitelmille, keskeiseen rooliin koordinointi ja seuranta perusterveydenhuollon leikkien kanssa sairaalasta kotiutumisen jälkeen sekä oikea-aikainen ja riittävä koordinoitu kotihoito. Samoin Alberta Health Services julkaisi Home-to-Hospital-to-Home -ohjeet, joissa hahmoteltiin kuusi komponenttia, jotka auttavat potilaita siirtymään menestyksekkäästi hoidon jatkumon poikki, joka perustuu modifioituun Delphiin, jota toteutettiin lukuisten terveydenhuollon johtajien, hoidontarjoajien ja potilaiden kanssa. neuvonantajat. Näissä ohjeissa korostetaan sairaalan ja perusterveydenhuollon välisen viestinnän sekä lähetteiden sekä perusterveydenhuollon ja yhteisön tuen saatavuuden tehostamisen tärkeyttä.

Ennen vuotta 2019 Ontarion terveys- ja pitkäaikaishoidon ministeriö rahoitti Ontariossa pilottihankkeiden konsortiota testatakseen terveydenhuoltojärjestelmän kestävyyttä ja potilaiden tuloksia parantavien hoitoaloitteiden integrointia. Tätä mallia käyttäneet laitokset osoittivat keskimääräisen oleskelun keston lyhenevän 1,26 päivällä, ensiapukäynnit tai kuoleman 30 päivää kotiuttamisen jälkeen 6 %, takaisinotto- ja kuolleisuusaste 30 päivän kuluessa kotiuttamisen jälkeen 6 %, keskimääräiset kokonaiskustannukset 3035 dollaria. 90 päivän kuluessa maahanpääsystä.

Myöhemmin yliopiston terveysverkosto (UHN) mukautti tämän aloitteen onnistuneen polun luodakseen Integrated Care Pathwayn (ICP) (katso liite 1 tutkimusprotokollasta) Torontoon, jossa on seuraavat palvelut koulutukseen osallistuneille henkilöille:

1. Pääsy yhteen hoitotiimiin, mukaan lukien yhteys Integrated Care -johtoon sairaalaan oton aikana, jotta voidaan luoda monimutkainen siirtymävaiheen hoitosuunnitelma, joka liittyy yhteisön palveluihin ja perusterveydenhuoltoon.
2. Yhteys yhteen yhteyspisteeseen tuen saamiseksi 24/7 puhelinlinjan kautta.
3. Yksi yhteinen sähköinen sairauskertomus akuuttihoidosta sekä koti- ja yhteisöhoidosta.
4. Hyödynnä joustava lähestymistapa rahoitukseen, joka mahdollistaa hoidon personoinnin – tähän sisältyy etähoidon seuranta ja virtuaalinen hoito (jos mahdollista).
5. Perusterveydenhuollon, koti- ja yhteisöhoidon koordinointia tukee yksi rahoituslähde, joka seuraa potilasta sairaalasta kotiutumisen jälkeen jopa 90 päivää (potilaan tarpeesta riippuen).

Syksyllä 2022 2220 potilasta oli ilmoittautunut UHN:n ICP:hen useilla osastoilla, jotka käsittivät useita monimutkaisia ​​tiloja. ICP:n sekamenetelmien arviointi rintakehäkirurgiapotilaiden keskuudessa osoitti toteutettavuuden, minimaalisen muutoksen etulinjan terveydenhuollon henkilökunnan työmäärässä, laadullisia parannuksia potilaskokemukseen sekä 28 %:lla lyhentynyttä oleskeluaikaa, 45 %:n vähennystä ED-käyntien määrässä ja 33. % vähennys sairaalaan takaisinottoa 3 kuukauden kuluttua ohjelmaan liittymisestä. Ohjelma levisi verisuoni- ja sydänkirurgiaan ja tammikuussa 2022 monimutkaisille sairaalahoitopotilaille alkaen kongestiivisesta sydämen vajaatoiminnasta (CHF), kroonisesta ahtaumakeuhkosairaudesta (COPD) ja COVID-19:stä.

Ehdotettu interventio on mukautus UHN:n luomasta Integrated Care Pathway (ICP) -hoitomallista Calgaryn vyöhykkeelle (katso kuva liitteessä 2). Calgaryssa monet toimenpiteen olennaiset osat ovat jo vakiintuneita, mutta ne toimivat siiloissa. Kuluneen vuoden aikana Calgaryn ICP-tiimi on sitonut useita sidosryhmiä hoidon jatkuvuuteen kehittääkseen paikallisesti kestävän polun, joka noudattaa UHN:n ICP:n periaatteita, mutta hyödyntää Calgaryn vahvuuksia ja täyttää olemassa olevat hoitopuutteet.

2.0 TAVOITE: Arvioida meneillään olevaa ICP-mallin mukauttamista ja käyttöönottoa Calgaryn vyöhykkeellä

MENETELMÄT:

Kohderyhmä: Calgaryn sairaalaan otetut potilaat:

1. lääketieteellinen haavoittuvuus - sisältää multimorbiditeetin (2+ jatkuvaa seurantaa vaativaa sairautta, heikkous, monihoito, suuri takaisinotto-/kuolemariski)
2. psykososiaalinen haavoittuvuus – sisältää sosiaalisia, taloudellisia tai käyttäytymiseen liittyviä haasteita, jotka estävät potilaan pääsyn terveydenhuoltoon tai muihin palveluihin ilman lisätukea

AIHEEN ILMOITTAUTUMINEN 4.1 Potilaiden rekrytointi Hoito- ja/tai tutkimusryhmät seulovat järjestelmällisesti vastapotilaat interventioalueiden sairaalalääketieteen yksiköihin (yleinen sisätauti ja sairaalalääketiede) sisällyttämis-/poissulkemiskriteerien osalta (katso edellä). Tämä edellyttää suostumuksesta luopumista ensimmäiseen seulontaan, jotta ryhmä voi seuloa kaikki potilaat mahdollisten ehdokkaiden tunnistamiseksi.

Tämän jälkeen ICP-tiimi (joko sairaanhoitaja tai tutkimusassistentti) lähestyy potilaat, joiden katsotaan olevan potentiaalisesti oikeutettuja ohjelmaan, selittääkseen ICP:tä ja tutkimusta joko suullisesti tai lyhyen videon avulla. Potilaita, jotka ilmaisevat kiinnostuksensa tutkimukseen, pyydetään antamaan virtuaalinen ja/tai kirjallinen tietoinen suostumus käyttämällä sähköistä suostumusta REDCapin (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt University, Nashville, TN) kautta, ja heidät otetaan mukaan tutkimukseen.

4.2 Omaishoitajan rekrytointi ICL tunnistaa potilaiden hoitajat, jotka suostuvat osallistumaan tutkimukseen, ja antaa heille tietoa ohjelmasta/vastaa alkukysymyksiin. Jos hoitaja ilmaisee kiinnostuksensa ja täyttää osallistumiskriteerit, tutkimusassistentti/koordinaattori auttaa tietoisen suostumuksen prosessissa tarkistamalla suostumuslomakkeen hoitajan kanssa ja hankkimalla kirjallisen tietoisen suostumuksen tai sähköisen tietoisen suostumuksen REDCapin kautta.

4.3 Terveydenhuollon tarjoajien (HCP) rekrytointi Tutkimusryhmä tunnistaa ICP-kliinisen tiimin jäsenet ja ICP-tiimin rinnalla kussakin tutkimuspaikassa työskentelevät kliinikot ja tarjoaa heille mahdollisuuden osallistua tutkimukseen. Samoin potilaiden perhelääkäreille tarjotaan osallistumista tutkimukseen. Kliinikon suostumuksella tutkimusassistentti/koordinaattori keskustelee heidän kanssaan tutkimuksen tarkoituksesta (mukaan lukien, mitä tietoja keräämme maaseudun kotisairaalan kliinikoilta ja miksi) ja kutsuu heidät osallistumaan tutkimuksiin ja puolistrukturoituihin haastatteluihin. Jos kliinikko suostuu ilmoittautumaan, tutkimusassistentti/koordinaattori auttaa tietoisen suostumuksen prosessissa tarkastelemalla suostumuslomaketta kliinikon kanssa saadakseen kirjallisen tietoisen suostumuksen tai sähköisen tietoisen suostumuksen REDCapin kautta.

TOIMENPITEET 5.1 Interventio ICP:hen merkityille potilaille tehdään sitten lisäarviointi Integrated Care Lead:n toimesta, jotta he voivat laatia alustavan selvityksen heidän tarpeistaan ​​siirtyä takaisin terveyskotiin. Potilaille määrätään sitten integroitu hoitojohto, jolla on asiantuntemusta heidän erityistarpeidensa hallinnassa. Tämä johtaa monimutkaisen hoitosuunnitelman kehittämiseen, joka suunnitellaan yhdessä potilaan akuutti- ja lähihoitotiimin kanssa (esim. perushoito, kotihoito, yhdyskuntapalvelut, sairaalan lääkintätiimi jne.). Tämä suunnitelma dokumentoidaan Connect Caressa ja sisällytetään kotiutusyhteenvetoon sairaalasta kotiutuksen yhteydessä. (katso liite 2)

Calgary Zone Integrated Care Program tarjoaa sitten:

• Hoidon jatkuvuus määrättyjen ICP-tiimin jäsenten kanssa koko sairaalahoidon ajan ja yhteys yhteisön resursseihin ja palveluihin monimutkaisen kotiutuksen suunnitteluprosessin aikana.
• Terveydenhuollon resurssien tehokas käyttö vähentämällä palvelujen päällekkäisyyttä ja seulomalla järjestelmällisesti tyydyttämättömiä tarpeita, jotta potilaat saadaan järjestelmällisesti yhteyden palveluihin ja resursseihin, joita he tarvitsevat sairaalasta poistuessaan.
• 24 tunnin puhelintuki kahden ensimmäisen viikon aikana sairaalasta kotiuttamisen jälkeen hyödyntäen Alberta Health Servicesin ICP:tä, yhteisön sidosryhmiä ja Healthlinkiä
• Pitkäaikainen tuki ja seuranta yhteisössä jopa 90 päivään tavoitteena on toteuttaa ja mukauttaa monimutkainen hoitosuunnitelma auttaakseen potilaita pääsemään palveluihin ja hallitsemaan kroonisia terveysongelmiaan.

5.2 Arviointimenetelmät Menettelyt/interventiot Integrated Care Pathway ei muuta olemassa olevia tavanomaisia ​​hoitostandardeja, mutta se hyödyntää ja parantaa olemassa olevia prosesseja kotiutuksen suunnittelussa ja hoidon siirtymisessä. ICP otetaan käyttöön kolmen vuoden aikana neljässä Calgaryn sairaalassa: Foothills Medical Center (FMC), Peter Lougheed Center (PLC), South Health Campus (SHC) ja Rockyview General Hospital (RGH).

Integrated Care Lead arvioi ICP:n piirissä olevat potilaat lisää, jotta he voivat laatia alustavan selvityksen heidän tarpeistaan ​​siirtyä takaisin terveyskotiin. Potilaille määrätään sitten integroitu hoitojohto, jolla on asiantuntemusta heidän erityistarpeidensa hallinnassa. Tämä johtaa monimutkaisen hoitosuunnitelman kehittämiseen, joka suunnitellaan yhdessä potilaan akuutti- ja lähihoitotiimin kanssa (esim. perushoito, kotihoito, yhdyskuntapalvelut, sairaalan lääkintätiimi jne.). Tämä suunnitelma dokumentoidaan Connect Caressa ja sisällytetään kotiutusyhteenvetoon sairaalasta kotiutuksen yhteydessä. (katso liite 2)

Calgary Zone Integrated Care Program tarjoaa sitten:

• Hoidon jatkuvuus määrättyjen ICP-tiimin jäsenten kanssa koko sairaalahoidon ajan ja yhteys yhteisön resursseihin ja palveluihin monimutkaisen kotiutuksen suunnitteluprosessin aikana.
• Terveydenhuollon resurssien tehokas käyttö vähentämällä palvelujen päällekkäisyyttä ja seulomalla järjestelmällisesti tyydyttämättömiä tarpeita, jotta potilaat saadaan järjestelmällisesti yhteyden palveluihin ja resursseihin, joita he tarvitsevat sairaalasta poistuessaan.
• 24 tunnin puhelintuki kahden ensimmäisen viikon aikana sairaalasta kotiuttamisen jälkeen hyödyntäen Alberta Health Servicesin ICP:tä, yhteisön sidosryhmiä ja Healthlinkiä
• Pitkäaikainen tuki ja seuranta yhteisössä jopa 90 päivään tavoitteena on toteuttaa ja mukauttaa monimutkainen hoitosuunnitelma auttaakseen potilaita pääsemään palveluihin ja hallitsemaan kroonisia terveysongelmiaan.

5.2 Arviointimenetelmät Tämä on tulevaisuuden monikeskustutkimus, joka on lähes kokeellinen, koska ICP otetaan käyttöön Calgaryn peräkkäisissä kohteissa seuraavien 2 vuoden aikana. Potilastason tiedot auttavat arvioimaan kliinisen toimenpiteen vaikutusta potilaan ja hoitajan tuloksiin ja kokemuksiin. Paikkatason dataa käytetään arvioitaessa vaikutuksia terveydenhuoltojärjestelmään. Kaikki sivustot toimivat historiallisina kontrollina, kunnes ICP otetaan käyttöön jokaisessa paikassa. Siinä vaiheessa he alkavat tuoda tietoja interventiopaikkana porrastettuna ei-satunnaistettuna.

5.2.1 Toteutus ja prosessin arviointi

Suoritamme sekamenetelmien arvioinnin käyttämällä QIF:ää, joka tunnistaa seuraavat neljä vaihetta erityisillä toimenpiteillä, jotka ohjaavat toteutusta ja arviointia laadun parantamiseksi:

1. ICP:n rakenteen luominen: Toimet kartoitetaan sellaisten keskeisten pätevien henkilöiden tunnistamiseksi, jotka ottavat vastuun täytäntöönpanosta ja auttavat tunnistamaan ICP:n rakenteet ja prosessit. Rakenteet kuvataan seuraavasti: 1) organisatoriset tuet, 2) tiimi- ja kliiniset resurssit, 3) akuuttihoidon kumppanit, 4) perusterveydenhuollon kumppanit, 5) yhteisökumppanit ja 6) IT-infrastruktuuri/minimitietosarja.
2. ICP-prosessien toteuttaminen seuraavilla arvioinneilla: a) ICP-komponenttien käyttöönotto (lähetteiden määrä ja hyväksyntä hoitoreitille, potilaskokemus, toissijaiset tulokset, mukaan lukien seurannan oikea-aikaisuus ja yhteisöpalvelut) ja palveluntarjoajan kokemus hoidon tarjoamisesta.
3. Meneillään olevat rakennemuutokset toteutuksen alkaessa: Toimiin kuuluu teknisen tuen tarjoaminen, toteutuksen seuranta ja palautemekanismien luominen etenemistä varten. Palveluntarjoajan ICP:tä noudattamista valvotaan sen varmistamiseksi, että se vastaa loppukäyttäjien tarpeita. Perusarvot määritetään ensimmäisten kuukausien aikana käyttämällä keskeytettyä aikasarjaa. ICP:n hyväksyttävyyttä mitataan sekä prosesseissa että rakenteissa potilaan, hoitajan ja palveluntarjoajan tasolla. Kvalitatiiviset tiedot tarjoavat täytäntöönpanoon liittyvää kontekstuaalista tietoa ja tutkivat 1) osallistujien näkemyksiä ja hyväksyttävyyttä ICP:stä; ja 2) ohjelman toteuttamiseen, toteutettavuuteen ja hyödyllisyyteen liittyvät näkökohdat. Organisaatiorakenteet, kuten 1) vähimmäistietojoukon ja IT-infrastruktuurin johdonmukaisuus; ja 2) ICP-polun käytön integrointia palveluntarjoajien kesken arvioidaan organisaatioprosessien dokumentoinnin ja tarkkuuden tarkistuslistan avulla.
4. Tulevien sovellusten parantaminen: Toiminnot keskittyvät kokemuksesta oppimiseen (eli fasilitaattoreiden ja esteiden tunnistamiseen tulevaa mittakaavaa ja leviämistä varten) ja oppimisen ylläpitämiseen ajan mittaan. ICP-ylläpidon tavoitteita ovat: 1) ydinosaamisen ja koulutusohjelman jalostaminen, joka juurruttaa nämä kompetenssit; 2) parhaiden käytäntöjen luominen palveluntarjoajille eri hoitoympäristöissä; 3) yhteisten infrastruktuurien käyttö toiminnan kirjaamiseen ja dokumentointiin; 4) ICP:n ja yhteisön ohjelmien onnistunut integrointi. Tässä viimeisessä vaiheessa dokumentoimme, kuinka interventiot kestävät tai muuttuvat ajan kuluessa ja tukijakson jälkeen. Nämä ovat perustavaa laatua olevaa tietoa työkalupaketille, joka sisältää tärkeitä arvioinnissamme tunnistettuja ohjelman tarkennuksia. Kun ICP:n rakenteelliset osat on luotu, tutkimusryhmä työskentelee yhteistyössä kehittääkseen keskeisiä koulutusmoduuleja, jotka räätälöidään loppukäyttäjäryhmille (niille, joilla on monisairaus ja vanhemmat aikuiset, joilla on monimutkaisia ​​hoitotarpeita) sekä akuuteissa että yhteiskunnallinen hoito. Nämä tiedon levitystuotteet (eli työkalupakki) ovat erittäin arvokkaita tuettaessa ohjelman tulevaa leviämistä muihin paikkoihin ja muihin kroonisiin sairauksiin, jotka eivät ole tällä hetkellä tunnistettuja.

5.2.2 Kliinisten tulosten arviointi

Ensisijainen tulos:

Niiden potilaiden osuus, jotka raportoivat positiivisesta kokemuksesta enintään kolmen kuukauden ajan akuuttihoitosairaalasta kotiutumisen jälkeen, mikä määritellään seuraavalla yläruudun (positiivisella) vastauksella Kanadan terveystietoinstituutin (CIHI) Kanadan potilaskokemustutkimuksen seitsemään potilaskokemuskysymykseen. on Inpatient Care (CPES-IC), standardoitu ja validoitu kysely, jonka kaikki sairaalat lähettivät englanniksi ja/tai ranskaksi (katso kaikki kysymykset liitteestä). Vastausvaihtoehtoja ovat järjestystaajuudet tai binäärivastaukset kysymyksiin, jotka keskittyvät kommunikaatioon ja hoidon koordinointiin (esim. "Puhusivatko lääkärit, sairaanhoitajat tai muu sairaalan henkilökunta kanssasi tämän sairaalahoidon aikana siitä, olisiko sinulla tarvittavaa apua, kun poistut sairaalasta? "). Potilaskokemustutkimuksen kysymyksiin ylhäältä löytyvää vastausta käytetään yhdenmukaistamaan Kanadan benchmarking ja vertaamaan HCAHPS-potilaskokemuskyselyn kysymyksiä kansainväliselle edustukselle.

Toissijaiset tulokset:

Potilaiden osuus perusterveydenhuollossa tai erikoislääkärikäynnissä 7 päivän ja 1 kuukauden aikana kotiuttamisen jälkeen arvioidaan kumulatiivisella ilmaantuvuuden perusteella ottaen huomioon kilpailevat riskit kuolemasta ja sairaalasta takaisinottoa tänä aikana.

Kolmannen asteen tulokset:

Arvioinnissa arvioidaan, onko ICP onnistunut saavuttamaan viisinkertaisen tavoitteen - käsitteellisen viitekehyksen terveydenhuollon palvelujen laadun arviointiin, jonka Institute of Healthcare Improvement on kehittänyt uusien terveysohjelmien arvioimiseksi.1 Tässä viitekehyksessä on viisi osa-aluetta hoidon laadun arvioimiseksi: 1) potilaskokemus (tutkimukset ja haastattelut); 2) palveluntarjoajan kokemus (kyselyt ja haastattelut); 3) potilaiden/väestön terveystulokset; 4) terveydenhuollon kulut; 5) oma pääoma.