Evaluación de la implementación de la vía de atención integrada: Calgary, Alberta, Canadá.

1.0 ANTECEDENTES El veinte por ciento de los adultos canadienses viven con múltiples enfermedades crónicas y se encuentran entre los mayores usuarios del sistema de salud, con los peores resultados. Los ingresos hospitalarios representan aproximadamente el 30% de todo el gasto sanitario y están asociados con un mayor riesgo de muerte y complicaciones. Por ejemplo, los adultos mayores (mayores de 65 años) tienen un riesgo 6 veces mayor de ser dados de alta para recibir cuidados a largo plazo y una probabilidad 34,3 veces mayor de morir en el hospital. Además, aproximadamente el 8,5% de los pacientes en cuidados intensivos reingresan dentro de los 30 días posteriores a su hospitalización inicial. Se estima que esto costará 1.800 millones de dólares y representa el 11% de todos los costos hospitalarios de cuidados intensivos. Como tal, existe una necesidad urgente de desarrollar modelos de atención que aborden las causas fundamentales de la dependencia actual de los hospitales, que es a la vez un uso ineficiente de los recursos y está asociado con resultados nocivos para los pacientes más vulnerables.

En los últimos años, las autoridades sanitarias canadienses han comenzado a identificar las causas fundamentales que contribuyen a la fragmentación de la atención que impide que los sistemas de salud logren mejores resultados, tanto para los pacientes como para desarrollar un sistema sostenible. Por ejemplo, Ontario Health, la agencia de planificación y supervisión del sistema de salud integrado de la provincia, publicó recientemente diez estándares de calidad que definen una atención de alta calidad para las personas que hacen la transición entre el hospital y el hogar. Estos estándares identificaron la necesidad de un compromiso significativo centrado en el paciente y planes de alta individualizados, el papel fundamental que desempeña la coordinación y el seguimiento con la atención primaria después del alta hospitalaria, junto con una atención domiciliaria coordinada oportuna y suficiente. De manera similar, los Servicios de Salud de Alberta publicaron las pautas de Hogar a Hospital a Hogar que describen seis componentes que ayudan a los pacientes a realizar una transición exitosa a través del proceso continuo de atención que se basa en un Delphi modificado realizado con una multitud de líderes de atención médica, proveedores de atención y pacientes. asesores. Estas directrices enfatizan la importancia de mejorar la comunicación entre el hospital y la atención primaria, así como las derivaciones y el acceso a la atención primaria y al apoyo comunitario.

Antes de 2019, el Ministerio de Salud y Atención a Largo Plazo de Ontario financió un consorcio de proyectos piloto en Ontario para probar la integración de iniciativas de atención que mejoran la sostenibilidad del sistema de salud y los resultados de los pacientes. Las instituciones que utilizaron este modelo mostraron una reducción de la duración media de la estancia hospitalaria en 1,26 días, de las visitas al departamento de urgencias (DE) o de la muerte a los 30 días después del alta en un 6%, de las tasas de reingreso y muerte dentro de los 30 días posteriores al alta en un 6% y de los costos totales medios en $3035. dentro de los 90 días siguientes al ingreso.

Posteriormente, la Red Universitaria de Salud (UHN) adaptó la vía exitosa de esta iniciativa para crear la vía de atención integrada (ICP) (consulte el Apéndice 1 en el protocolo del estudio) en Toronto con los siguientes servicios para las personas inscritas en la vía:

1. Acceso a un equipo de atención, incluida la conexión a un líder de atención integrada durante el ingreso al hospital para crear un plan de atención de transición complejo que se vincule con los servicios comunitarios y la atención primaria.
2. Acceso a un punto de contacto para soporte a través de una línea telefónica 24 horas al día, 7 días a la semana.
3. Un registro médico electrónico compartido entre cuidados intensivos y atención domiciliaria y comunitaria.
4. Benefíciese de un enfoque flexible de financiación que permite personalizar la atención; esto incluye el seguimiento de la atención remota y la atención virtual (cuando corresponda).
5. Coordina la atención primaria, la atención domiciliaria y comunitaria y cuenta con el respaldo de una fuente de financiación que sigue al paciente después del alta del hospital durante un máximo de 90 días (según las necesidades del paciente).

En el otoño de 2022, se inscribieron 2220 pacientes en el ICP de UHN en varios departamentos que abarcaban varias afecciones complejas. Una evaluación de métodos mixtos del PIC entre pacientes de cirugía torácica demostró viabilidad, cambio mínimo en la carga de trabajo para el personal de atención médica de primera línea, mejoras cualitativas en la experiencia del paciente, junto con una reducción del 28% en la duración de la estancia hospitalaria, una reducción del 45% en las visitas al servicio de urgencias y del 33%. % de reducción de reingresos hospitalarios a los 3 meses del ingreso al programa. El programa se extendió a la cirugía vascular y cardiovascular y, en enero de 2022, a pacientes médicos complejos que comenzaron con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad pulmonar de obstrucción crónica (EPOC) y COVID-19.

La intervención propuesta es una adaptación del modelo de atención Integrated Care Pathway (ICP) establecido por UHN para la Zona de Calgary (ver figura en el Apéndice 2). En Calgary, muchos de los componentes esenciales de la intervención ya están establecidos pero operan en silos. Durante el año pasado, el equipo del ICP de Calgary involucró a múltiples partes interesadas en todo el proceso de atención para desarrollar un camino localmente sostenible que se adhiera a los principios del ICP de UHN, pero aproveche las fortalezas de Calgary y llene las brechas de atención existentes.

2.0 OBJETIVO: Evaluar la adaptación e implementación en curso del modelo ICP en la Zona de Calgary

MÉTODOS:

Población objetivo: Pacientes ingresados ​​en un Hospital de Calgary con:

1. vulnerabilidad médica: incluye multimorbilidad (más de 2 afecciones médicas que requieren seguimiento continuo, fragilidad, polifarmacia, alto riesgo de reingresos/muerte)
2. Vulnerabilidad psicosocial: incluye desafíos sociales, financieros o de comportamiento que impiden que un paciente acceda a la atención médica u otros servicios sin apoyo adicional.

INSCRIPCIÓN DE SUJETOS 4.1 Reclutamiento de pacientes Los equipos de enfermería y/o de investigación seleccionarán sistemáticamente a los pacientes recién admitidos en las unidades de medicina hospitalaria de los sitios de intervención (Medicina Interna General y Medicina Hospitalista) para criterios de inclusión/exclusión (ver arriba). Esto requerirá una renuncia al consentimiento para la evaluación inicial para permitir que el equipo examine a todos los pacientes para identificar candidatos potenciales.

Luego, el equipo del ICP (ya sea enfermero o asistente de investigación) se acercará a los pacientes que se consideren potencialmente elegibles para el programa para explicarles el ICP y el estudio de investigación, ya sea verbalmente o con un video corto. A los pacientes que expresen interés en el estudio se les pedirá que proporcionen un consentimiento informado virtual y/o escrito mediante consentimiento electrónico a través de REDCap (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt University, Nashville, TN) y serán inscritos en el estudio.

4.2 Reclutamiento de cuidadores La ICL identificará a los cuidadores de los pacientes que den su consentimiento para participar en el estudio y les proporcionará información sobre el programa/responderá las preguntas iniciales. Si el cuidador expresa interés y cumple con los criterios de inclusión, el asistente/coordinador de investigación ayudará en el proceso de consentimiento informado revisando el formulario de consentimiento con el cuidador y obteniendo el consentimiento informado por escrito o el consentimiento informado electrónico a través de REDCap.

4.3 Reclutamiento de proveedores de atención médica (HCP) Los miembros del equipo clínico de ICP y los médicos que trabajan junto con el equipo de ICP en cada sitio del estudio serán identificados y el equipo de investigación les ofrecerá participación en el estudio. Asimismo, a los médicos de familia de los pacientes se les ofrecerá participar en el estudio. Si el médico está de acuerdo, el asistente/coordinador de investigación discutirá el propósito del estudio con él (incluidos qué datos recopilaremos de los médicos de hospitales rurales y por qué) y los invitará a participar en encuestas y entrevistas semiestructuradas. Si el médico acepta inscribirse, el asistente/coordinador de investigación ayudará en el proceso de consentimiento informado revisando el formulario de consentimiento con el médico para obtener el consentimiento informado por escrito o el consentimiento informado electrónico a través de REDCap.

PROCEDIMIENTOS 5.1 Intervención Los pacientes inscritos en el ICP luego se someterán a más evaluaciones por parte del líder de atención integrada para desarrollar un inventario preliminar de sus necesidades para la transición de regreso a su hogar de salud. Luego, a los pacientes se les asignará un líder de atención integrada con experiencia en el manejo de sus necesidades particulares. Esto dará como resultado el desarrollo de un plan de atención complejo que se diseña conjuntamente con el equipo de atención comunitaria y aguda del paciente (por ejemplo: atención primaria, atención domiciliaria, servicios comunitarios, equipo médico hospitalario, etc.). Este plan se documentará en Connect Care y se incorporará al resumen del alta en el momento del alta hospitalaria. (ver Apéndice 2)

El Programa de Atención Integrada de la Zona de Calgary proporcionará:

• Continuidad de la atención con los miembros del equipo de ICP asignados durante su hospitalización y conexión con recursos y servicios comunitarios en el proceso de planificación del alta compleja.
• Uso eficiente de los recursos sanitarios reduciendo la duplicación de servicios y detectando sistemáticamente las necesidades insatisfechas para conectar sistemáticamente a los pacientes con los servicios y recursos que necesitan cuando salen del hospital.
• Acceso las 24 horas a asistencia telefónica dentro de las primeras 2 semanas posteriores al alta del hospital, aprovechando el ICP, las partes interesadas de la comunidad y Healthlink de los Servicios de Salud de Alberta.
• Apoyo y seguimiento a largo plazo en la comunidad hasta por 90 días con el objetivo de implementar y adaptar el plan de atención complejo para ayudar a los pacientes a acceder a los servicios y controlar sus condiciones de salud crónicas.

5.2 Métodos de evaluación Procedimientos/intervenciones La Vía de Atención Integrada no alterará los estándares de atención habituales existentes, pero aprovechará y mejorará los procesos existentes para la planificación del alta y las transiciones de la atención. El ICP se implementará en el transcurso de 3 años en los cuatro hospitales de Calgary: Foothills Medical Center (FMC), Peter Lougheed Center (PLC), South Health Campus (SHC) y Rockyview General Hospital (RGH).

Los pacientes inscritos en el ICP luego se someterán a más evaluaciones por parte del líder de atención integrada para desarrollar un inventario preliminar de sus necesidades para la transición de regreso a su hogar de salud. Luego, a los pacientes se les asignará un líder de atención integrada con experiencia en el manejo de sus necesidades particulares. Esto dará como resultado el desarrollo de un plan de atención complejo que se diseña conjuntamente con el equipo de atención comunitaria y aguda del paciente (por ejemplo: atención primaria, atención domiciliaria, servicios comunitarios, equipo médico hospitalario, etc.). Este plan se documentará en Connect Care y se incorporará al resumen del alta en el momento del alta hospitalaria. (ver Apéndice 2)

El Programa de Atención Integrada de la Zona de Calgary proporcionará:

• Continuidad de la atención con los miembros del equipo de ICP asignados durante su hospitalización y conexión con recursos y servicios comunitarios en el proceso de planificación del alta compleja.
• Uso eficiente de los recursos sanitarios reduciendo la duplicación de servicios y detectando sistemáticamente las necesidades insatisfechas para conectar sistemáticamente a los pacientes con los servicios y recursos que necesitan cuando salen del hospital.
• Acceso las 24 horas a asistencia telefónica dentro de las primeras 2 semanas posteriores al alta del hospital, aprovechando el ICP, las partes interesadas de la comunidad y Healthlink de los Servicios de Salud de Alberta.
• Apoyo y seguimiento a largo plazo en la comunidad hasta por 90 días con el objetivo de implementar y adaptar el plan de atención complejo para ayudar a los pacientes a acceder a los servicios y controlar sus condiciones de salud crónicas.

5.2 Métodos de evaluación Este es un estudio cuasiexperimental multicéntrico prospectivo ya que el ICP se implementará en sitios sucesivos en Calgary durante los próximos 2 años. Los datos a nivel de paciente ayudarán a evaluar el impacto de la intervención clínica en los resultados y la experiencia del paciente y del cuidador. Los datos a nivel de sitio se utilizarán para evaluar el impacto en el sistema de salud. Todos los sitios servirán como controles históricos hasta que se implemente el ICP en cada sitio. En ese momento, comenzarán a aportar datos como un sitio de intervención en un diseño no aleatorio de cuña escalonada.

5.2.1 Implementación y evaluación de procesos

Realizaremos una evaluación de métodos mixtos utilizando el QIF, que identifica las siguientes cuatro fases con acciones específicas para guiar la implementación y la evaluación para lograr una mejora de la calidad:

1. Establecimiento de una estructura para el PCI: Se trazarán actividades para identificar personas clave calificadas para asumir la responsabilidad de la implementación y ayudar a identificar las estructuras y el proceso del PCI. Las estructuras se describirán como: 1) apoyos organizacionales, 2) recursos clínicos y de equipo, 3) socios de atención aguda, 4) socios de atención primaria, 5) socios comunitarios y 6) infraestructura de TI/conjunto mínimo de datos.
2. Implementación de procesos del ICP con la siguiente evaluación: a) adopción de los componentes del ICP (volumen de derivaciones y aceptación de la vía, experiencia del paciente, resultados secundarios, incluida la puntualidad del seguimiento y los servicios comunitarios) y experiencia del proveedor en la prestación de atención.
3. Modificaciones continuas de la estructura una vez que comienza la implementación: las actividades incluyen la provisión de apoyo técnico, el seguimiento de la implementación y la creación de mecanismos de retroalimentación para el progreso. Se supervisará el cumplimiento del ICP por parte de los proveedores para garantizar la relevancia para las necesidades del usuario final. Los valores de referencia se determinarán en los primeros meses mediante el diseño de Series de Tiempo Interrumpido. La aceptabilidad de la PIC se medirá tanto para los procesos como para las estructuras a nivel de paciente, cuidador y proveedor. Los datos cualitativos proporcionarán información contextual relacionada con la implementación y explorarán 1) las opiniones de los participantes y la aceptabilidad del PCI; y 2) aspectos relacionados con la implementación, viabilidad y utilidad del programa. Estructuras organizativas como 1) coherencia del conjunto mínimo de datos y la infraestructura de TI; y 2) la integración del uso de la vía ICP entre proveedores se evaluará mediante la documentación de los procesos organizativos y una lista de verificación de fidelidad.
4. Mejorar las aplicaciones futuras: las actividades se centrarán en los aprendizajes de la experiencia (es decir, la identificación de facilitadores y barreras para la escala y difusión futuras) y el mantenimiento de los aprendizajes a lo largo del tiempo. Los objetivos de mantenimiento del ICP incluyen: 1) perfeccionar el conjunto de competencias básicas y el programa de capacitación que inculca estas competencias; 2) establecer mejores prácticas para los proveedores en todos los entornos de atención; 3) uso de infraestructuras comunes para el mantenimiento de registros y documentación de actividades; 4) integración exitosa del PCI y los programas comunitarios. En esta fase final documentaremos cómo los aspectos de la intervención se mantienen o cambian a lo largo del tiempo y más allá de su período de soporte. Esta será la información fundamental para el conjunto de herramientas que incorpora importantes mejoras del programa identificadas en nuestra evaluación. Una vez que se hayan establecido los componentes estructurales del PCI, el equipo de investigación trabajará en colaboración para desarrollar módulos clave de educación y capacitación, que se adaptarán a los grupos de usuarios finales (aquellos con multimorbilidad y adultos mayores con necesidades de atención complejas) tanto en casos agudos como atención comunitaria. Estos productos de difusión de conocimientos (es decir, el conjunto de herramientas) serán muy valiosos para apoyar la futura difusión del programa a sitios adicionales y otras condiciones crónicas además de las identificadas actualmente.

5.2.2 Evaluación de resultados clínicos

Resultado primario:

Proporción de pacientes que informan una experiencia positiva hasta tres meses después del alta de un hospital de cuidados intensivos, según lo definido por tener las siguientes respuestas (positivas) a siete preguntas sobre experiencia del paciente de la Encuesta sobre experiencia del paciente canadiense del Instituto Canadiense de Información de Salud (CIHI). sobre atención hospitalaria (CPES-IC), una encuesta estandarizada y validada enviada por todos los hospitales en inglés y/o francés (consulte el Apéndice para todas las preguntas). Las opciones de respuesta incluyen frecuencias ordinales o respuestas binarias a preguntas centradas en la comunicación y la coordinación de la atención (por ejemplo, "Durante esta estadía en el hospital, ¿los médicos, enfermeras u otro personal del hospital hablaron con usted sobre si tendría la ayuda necesaria cuando saliera del hospital? "). La elección de la respuesta principal a las preguntas de la encuesta sobre la experiencia del paciente se está utilizando para alinearse con la evaluación comparativa canadiense y para compararla con las preguntas de la encuesta sobre la experiencia del paciente de HCAHPS para la representación internacional.

Resultados secundarios:

La proporción de pacientes que tuvieron una visita de atención primaria o de subespecialidad en los 7 días y 1 mes posteriores al alta se estimará con la incidencia acumulada, teniendo en cuenta los riesgos competitivos por muerte y reingreso hospitalario durante este tiempo.

Resultados terciarios:

La evaluación evaluará si el PCI logra alcanzar el objetivo quíntuple: un marco conceptual para evaluar la calidad de los servicios de atención médica desarrollado por el Institute of Healthcare Improvement para evaluar nuevos programas de salud.1 Este marco tiene cinco dominios para evaluar la calidad de la atención: 1) experiencia del paciente (encuestas y entrevistas); 2) experiencia del proveedor (encuestas y entrevistas); 3) resultados de salud de pacientes/población; 4) costos de atención médica; 5) equidad.