Integrated Care Pathway Implementation Evaluation: Calgary, Alberta, Canada.

1.0 BAGGRUND Tyve procent af canadiske voksne lever med flere kroniske sygdomme og er blandt de højeste brugere af sundhedssystemet med de dårligste resultater. Hospitalsindlæggelser tegner sig for cirka 30 % af alle sundhedsudgifter og er forbundet med en højere risiko for død og komplikationer. For eksempel har ældre voksne (over 65 år) en 6 gange øget risiko for udskrivning til langtidspleje og en 34,3 gange øget chance for at dø på hospitalet. Endvidere har cirka 8,5 % af akutte patienter en genindlæggelse inden for 30 dage efter deres første indlæggelse. Dette anslås at koste 1,8 milliarder dollars og udgøre 11 % af alle akutte hospitalsomkostninger. Som sådan er der et presserende behov for at udvikle plejemodeller, der adresserer de grundlæggende årsager til den nuværende afhængighed af hospitaler, som både er en ineffektiv brug af ressourcer og er forbundet med skadelige resultater for de mest sårbare patienter.

I de seneste år er de canadiske sundhedsmyndigheder begyndt at identificere grundlæggende årsager, der bidrager til fragmentering af pleje, og forhindrer sundhedssystemer i at opnå bedre resultater, både for patienter og for udvikling af et bæredygtigt system. For eksempel har Ontario Health, provinsens integrerede sundhedssystemplanlægnings- og tilsynsagentur, for nylig udgivet ti kvalitetsstandarder, der definerer pleje af høj kvalitet til personer, der skifter mellem hospital og hjem. Disse standarder identificerede behovet for meningsfuldt patientcentreret engagement og individualiserede udskrivelsesplaner, den centrale rolle koordinering og opfølgning med primære pleje spiller efter udskrivelse fra hospitalet, sammen med rettidig og tilstrækkelig koordineret hjemmepleje. Tilsvarende udgav Alberta Health Services retningslinjerne fra Hjem-til-Hospital-til-Hjem, der skitserede seks komponenter, der hjælper patienter med succes med overgangen på tværs af kontinuummet af pleje, der er baseret på en modificeret Delphi udført med et væld af sundhedsledere, plejeudbydere og patienter rådgivere. Disse retningslinjer understreger vigtigheden af ​​at forbedre kommunikationen mellem hospital og primær pleje samt henvisninger og adgang til primær pleje og støtte fra lokalsamfundet.

Før 2019 finansierede Ontario Ministry of Health and Long-Term Care et konsortium af pilotprojekter i Ontario for at teste integration af plejeinitiativer, der forbedrer sundhedssystemets bæredygtighed og patientresultater. Institutioner, der brugte denne model, viste reduceret gennemsnitlig liggetid med 1,26 dage, besøg på skadestuen (ED) eller dødsfald 30 dage efter udskrivelsen med 6 %, genindlæggelses- og dødsrater inden for 30 dage efter udskrivelsen med 6 %, gennemsnitlige samlede omkostninger med 3035 USD inden for 90 dage efter indlæggelsen.

Efterfølgende tilpassede University Health Network (UHN) den succesrige vej fra dette initiativ for at skabe Integrated Care Pathway (ICP) (se bilag 1 i undersøgelsesprotokol) i Toronto med følgende tjenester til personer, der er tilmeldt studieforløbet:

1. Adgang til ét plejeteam - inklusive forbindelse til en Integrated Care-ledelse under indlæggelse på hospitalet for at skabe en kompleks overgangsplejeplan, der forbinder med samfundstjenester og primærpleje.
2. Adgang til ét kontaktpunkt for support via en 24/7 telefonlinje.
3. Én delte elektronisk sygejournal på tværs af akut pleje og hjemme- og lokalpleje.
4. Drag fordel af en fleksibel tilgang til finansiering, der gør det muligt at tilpasse pleje - dette omfatter fjernovervågning og virtuel pleje (hvor det er relevant).
5. Koordinering af primærpleje, hjemme- og lokalpleje og understøttes af én finansieringskilde, som følger patienten efter udskrivning fra hospitalet i op til 90 dage (afhængigt af patientens behov).

Fra efteråret 2022 var 2220 patienter indskrevet i UHN's ICP i flere afdelinger, der spænder over flere komplekse tilstande. En blandet metodeevaluering af ICP blandt thoraxkirurgipatienter viste gennemførlighed, minimal ændring i arbejdsbyrden for sundhedspersonale i frontlinjen, kvalitative forbedringer i patientoplevelsen sammen med en 28 % reduceret liggetid, 45 % reduktion i ED-besøg og 33 % reduktion i hospitalsgenindlæggelser 3 måneder efter optagelse i programmet. Programmet blev spredt til kar- og kardiovaskulær kirurgi og i januar 2022 til komplekse medicinske indlagte patienter, der startede med kongestiv hjertesvigt (CHF), kronisk obstruktionslungesygdom (KOL) og COVID-19.

Den foreslåede intervention er en tilpasning af UHN's etablerede Integrated Care Pathway (ICP) model for pleje for Calgary Zone (se figur i bilag 2). I Calgary er mange af de væsentlige komponenter i interventionen allerede etableret, men opererer i siloer. I løbet af det seneste år har Calgary ICP-teamet engageret flere interessenter på tværs af kontinuummet af pleje for at udvikle en lokalt bæredygtig vej, der overholder principperne i UHN's ICP, men udnytter Calgarys styrker og udfylder eksisterende plejehuller.

2.0 MÅL: At evaluere den løbende tilpasning og implementering af ICP-modellen i Calgary Zone

METODER:

Målgruppe: Patienter indlagt på et Calgary Hospital med:

1. medicinsk sårbarhed - inkluderer multimorbiditet (2+ medicinske tilstande, der kræver løbende overvågning, skrøbelighed, polyfarmaci, høj risiko for genindlæggelser/død)
2. psykosocial sårbarhed - omfatter sociale, økonomiske eller adfærdsmæssige udfordringer, der forhindrer en patient i at få adgang til sundhedspleje eller andre tjenester uden ekstra støtte

EMNEINDMELDELSE 4.1 Patientrekruttering Sygepleje- og/eller forskerteamene vil systematisk screene nyindlagte patienter på interventionsstedernes hospitalsmedicinske enheder (General Intern Medicin og Hospitalist Medicine) for inklusions-/eksklusionskriterier (se ovenfor). Dette vil kræve et afkald på samtykke til den indledende screening for at gøre det muligt for teamet at screene alle patienter for at identificere potentielle kandidater.

Patienter, der anses for at være potentielt kvalificerede til programmet, vil derefter blive kontaktet af ICP-teamet (enten sygeplejerske eller forskningsassistent) for at forklare ICP og forskningsundersøgelsen, enten mundtligt eller med en kort video. Patienter, der udtrykker interesse for undersøgelsen, vil blive bedt om at give virtuelt og/eller skriftligt informeret samtykke ved hjælp af e-samtykke gennem REDCap (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt University, Nashville, TN) og vil blive tilmeldt undersøgelsen.

4.2 Rekruttering af omsorgspersoner ICL vil identificere pårørende til patienter, der giver samtykke til at deltage i undersøgelsen, og give dem information om programmet/besvare de indledende spørgsmål. Hvis omsorgspersonen udtrykker interesse og opfylder inklusionskriterier, vil forskningsassistenten/koordinatoren bistå i processen med informeret samtykke ved at gennemgå samtykkeformularen med omsorgsgiveren og indhente skriftligt informeret samtykke eller elektronisk informeret samtykke gennem REDCap.

4.3 Rekruttering af sundhedsudbydere (HCP) Medlemmer af det kliniske ICP-team og klinikere, der arbejder sammen med ICP-teamet på hvert undersøgelsessted, vil blive identificeret og tilbudt deltagelse i undersøgelsen af ​​forskerholdet. Tilsvarende vil patienters familielæger blive tilbudt deltagelse i undersøgelsen. Hvis klinikeren er enig, vil forskningsassistenten/koordinatoren diskutere formålet med undersøgelsen med dem (herunder hvilke data vi vil indsamle fra klinikere på landdistrikterne på hjemmehospitalet og hvorfor) og invitere dem til at deltage i undersøgelser og semistrukturerede interviews. Hvis klinikeren accepterer at tilmelde sig, vil forskningsassistenten/koordinatoren assistere i processen med informeret samtykke ved at gennemgå samtykkeformularen med klinikeren for at opnå skriftligt informeret samtykke eller elektronisk informeret samtykke gennem REDCap.

PROCEDURER 5.1 Intervention Tilmeldte patienter i ICP vil derefter gennemgå en mere vurdering af den integrerede plejeleder for at udvikle en foreløbig opgørelse over deres behov for at vende tilbage til deres sundhedshjem. Patienterne vil derefter blive tildelt en Integrated Care Lead med ekspertise i at håndtere deres særlige behov. Dette vil resultere i udviklingen af ​​en kompleks plejeplan, der er co-designet med en patients akutte og lokale plejeteam (f.eks.: primærpleje, hjemmepleje, samfundstjenester, hospitalslægeteam osv.). Denne plan vil blive dokumenteret i Connect Care og indarbejdet i udskrivelsesoversigten på tidspunktet for hospitalsudskrivelsen. (se bilag 2)

Calgary Zone Integrated Care Program vil derefter give:

• Kontinuitet i plejen med det eller de tildelte ICP-teammedlemmer under deres indlæggelse og forbindelse med samfundets ressourcer og tjenester i processen med kompleks udskrivningsplanlægning.
• Effektiv brug af sundhedsressourcer ved at reducere dobbeltarbejde og systematisk screening for udækkede behov for systematisk at forbinde patienter med de tjenester og ressourcer, de har brug for, når de forlader hospitalet.
• 24 timers adgang til telefonsupport inden for de første 2 uger efter udskrivelse fra hospitalet, udnyttelse af ICP, interessenter i lokalsamfundet og Healthlink fra Alberta Health Services
• Langsigtet støtte og opfølgning i samfundet op til 90 dage med mål om at implementere og tilpasse den komplekse plejeplan for at hjælpe patienter med at få adgang til tjenester og håndtere deres kroniske helbredstilstande.

5.2 Evalueringsmetoder Procedurer/interventioner The Integrated Care Pathway vil ikke ændre eksisterende sædvanlige plejestandarder, men vil udnytte og forbedre eksisterende processer for udskrivningsplanlægning og plejeovergange. ICP vil blive implementeret i løbet af 3 år på de fire Calgary-hospitaler: Foothills Medical Center (FMC), Peter Lougheed Center (PLC), South Health Campus (SHC) og Rockyview General Hospital (RGH).

Tilmeldte patienter i ICP vil derefter gennemgå mere vurdering af Integrated Care Lead for at udvikle en foreløbig opgørelse over deres behov for at vende tilbage til deres sundhedshjem. Patienterne vil derefter blive tildelt en Integrated Care Lead med ekspertise i at håndtere deres særlige behov. Dette vil resultere i udviklingen af ​​en kompleks plejeplan, der er co-designet med en patients akutte og lokale plejeteam (f.eks.: primærpleje, hjemmepleje, samfundstjenester, hospitalslægeteam osv.). Denne plan vil blive dokumenteret i Connect Care og indarbejdet i udskrivelsesoversigten på tidspunktet for hospitalsudskrivelsen. (se bilag 2)

Calgary Zone Integrated Care Program vil derefter give:

• Kontinuitet i plejen med det eller de tildelte ICP-teammedlemmer under deres indlæggelse og forbindelse med samfundets ressourcer og tjenester i processen med kompleks udskrivningsplanlægning.
• Effektiv brug af sundhedsressourcer ved at reducere dobbeltarbejde og systematisk screening for udækkede behov for systematisk at forbinde patienter med de tjenester og ressourcer, de har brug for, når de forlader hospitalet.
• 24 timers adgang til telefonsupport inden for de første 2 uger efter udskrivelse fra hospitalet, udnyttelse af ICP, interessenter i lokalsamfundet og Healthlink fra Alberta Health Services
• Langsigtet støtte og opfølgning i samfundet op til 90 dage med mål om at implementere og tilpasse den komplekse plejeplan for at hjælpe patienter med at få adgang til tjenester og håndtere deres kroniske helbredstilstande.

5.2 Evalueringsmetoder Dette er en prospektiv multi-center kvasi-eksperimentel undersøgelse, da ICP vil blive rullet ud på successive steder i Calgary i løbet af de næste 2 år. Data på patientniveau vil hjælpe med at evaluere den kliniske interventions indvirkning på patientens og plejepersonalets resultater og erfaringer. Data på webstedsniveau vil blive brugt til at evaluere indvirkningen på sundhedssystemet. Websteder vil alle tjene som historiske kontroller, indtil ICP'en er implementeret på hvert websted. På det tidspunkt vil de så begynde at bidrage med data som et interventionssted i et stepped wedge ikke-randomiseret design.

5.2.1 Implementering og procesevaluering

Vi vil udføre en blandet metodeevaluering ved hjælp af QIF, som identificerer følgende fire faser med specifikke handlinger til at guide implementering og evaluering for at opnå kvalitetsforbedring:

1. Etablering af en struktur for ICP: Aktiviteterne vil blive kortlagt for at identificere nøglekvalificerede personer til at tage ansvar for implementering og hjælpe med at identificere ICP's strukturer og processer. Strukturerne vil blive beskrevet som: 1) organisatoriske understøtter, 2) team og kliniske ressourcer, 3) akutte plejepartnere, 4) primære plejepartnere, 5) samfundspartnere og 6) IT-infrastruktur/minimumsdatasæt.
2. Implementering af ICP-processer med følgende vurdering: a) optagelse af ICP-komponenter (henvisningsvolumen og accept til vej, patientoplevelse, sekundære resultater, herunder rettidighed af opfølgning og fællesskabsydelser) og udbyders erfaring med plejeydelser.
3. Løbende strukturændringer, når implementeringen begynder: Aktiviteterne omfatter levering af teknisk support, overvågning af implementering og oprettelse af feedbackmekanismer for progression. Udbyderens overholdelse af ICP vil blive overvåget for at sikre relevans for slutbrugerens behov. Basisværdier vil blive bestemt i de første måneder ved hjælp af Interrupted Time Series-designet. Acceptabiliteten af ​​ICP vil blive målt for både processer og strukturer på patient-, plejer- og udbyderniveau. Kvalitative data vil give kontekstuel information relateret til implementering og vil udforske 1) deltagernes synspunkter og accept af ICP; og 2) aspekter relateret til implementering, gennemførlighed og anvendelighed af programmet. Organisatoriske strukturer såsom 1) sammenhæng mellem minimumsdatasæt og IT-infrastruktur; og 2) integration af ICP-vejbrug blandt udbydere vil blive vurderet gennem dokumentation af organisatoriske processer og en troskabstjekliste.
4. Forbedring af fremtidige applikationer: Aktiviteterne vil fokusere på erfaringer fra erfaringer (dvs. identifikation af facilitatorer og barrierer for fremtidig skala og spredning) og fastholdelse af læring på tværs af tid. ICP-vedligeholdelsesmålene omfatter: 1) raffinering af sættet af kernekompetencer og træningsprogram, der indgyder disse kompetencer; 2) etablering af bedste praksis for udbydere på tværs af plejemiljøer; 3) brug af fælles infrastrukturer til registrering og dokumentation af aktiviteter; 4) vellykket integration af ICP og fællesskabsprogrammer. I denne sidste fase vil vi dokumentere, hvordan aspekter af interventionen opretholdes eller ændres over tid og ud over deres støtteperiode. Dette vil være den grundlæggende information for værktøjssættet, der inkorporerer vigtige programforbedringer, der er identificeret i vores evaluering. Når de strukturelle komponenter i ICP er blevet etableret, vil forskergruppen arbejde sammen om at udvikle centrale uddannelses- og træningsmoduler, som vil blive skræddersyet til slutbrugergrupper (dem med multimorbiditet og ældre voksne med komplekse plejebehov) i både akutte og samfundspleje. Disse videnspredningsprodukter (dvs. værktøjssættet) vil være yderst værdifulde til at understøtte den fremtidige spredning af programmet til yderligere steder og andre kroniske tilstande ud over dem, der er identificeret i øjeblikket.

5.2.2 Evaluering af kliniske resultater

Primært resultat:

Andel af patienter, der rapporterer en positiv oplevelse op til tre måneder efter udskrivning fra et akuthospital, som defineret ved at have følgende topboks (positive) svar på syv patientoplevelsesspørgsmål fra Canadian Institute for Health Information (CIHI) Canadian Patient Experience Survey on Inpatient Care (CPES-IC) , en standardiseret og valideret undersøgelse udsendt af alle hospitaler på engelsk og/eller fransk (se bilag for alle spørgsmål). Svarmuligheder omfatter ordinære frekvenser eller binære svar på spørgsmål, der er fokuseret på kommunikation og plejekoordinering (f.eks. "Slog læger, sygeplejersker eller andet hospitalspersonale under dette hospitalsophold med dig om, hvorvidt du ville have den nødvendige hjælp, når du forlod hospitalet? "). Valget af topboks-svar på patientoplevelsesundersøgelsesspørgsmål bliver brugt til at tilpasse sig canadisk benchmarking og til sammenligning med HCAHPS patientoplevelsesundersøgelsesspørgsmål til international repræsentation.

Sekundære resultater:

Andelen af ​​patienter, der har haft et primærlæge- eller subspecialbesøg i de 7 dage og 1 måned efter udskrivelsen vil blive estimeret med den kumulative forekomst under hensyntagen til konkurrerende risici på grund af død og hospitalsgenindlæggelse i denne periode.

Tertiære resultater:

Evalueringen vil evaluere, om ICP har succes med at opnå det femdobbelte mål - en konceptuel ramme for evaluering af kvaliteten af ​​sundhedsydelser udviklet af Institute of Healthcare Improvement til evaluering af nye sundhedsprogrammer.1 Denne ramme har 5 domæner til vurdering af plejekvalitet: 1) patientoplevelse (undersøgelser og interviews); 2) udbydererfaring (undersøgelser og interviews); 3) sundhedsresultater for patient/befolkning; 4) sundhedsudgifter; 5) egenkapital.