Integrated Care Pathway Implementering Evaluering: Calgary, Alberta, Canada.

1.0 BAKGRUNN Tjue prosent av kanadiske voksne lever med flere kroniske sykdommer, og er blant de høyeste brukerne av helsesystemet, med de dårligste resultatene. Sykehusinnleggelser utgjør omtrent 30 % av alle helseutgifter og er forbundet med høyere risiko for død og komplikasjoner. For eksempel har eldre voksne (over 65 år) en 6 ganger økt risiko for utskrivning til langtidspleie, og en 34,3 ganger økt sjanse for å dø på sykehus. Videre har omtrent 8,5 % av akuttpasientene en reinnleggelse innen 30 dager etter første sykehusinnleggelse. Dette er estimert til å koste 1,8 milliarder dollar og utgjør 11 % av alle akutte sykehuskostnader. Som sådan er det et presserende behov for å utvikle omsorgsmodeller som adresserer de grunnleggende årsakene til den nåværende avhengigheten av sykehus, som både er ineffektiv bruk av ressurser og er assosiert med skadelige utfall for de mest sårbare pasientene.

De siste årene har kanadiske helsemyndigheter begynt å identifisere grunnleggende årsaker som bidrar til fragmentering av omsorgen og hindrer helsevesenet i å oppnå bedre resultater, både for pasienter og for å utvikle et bærekraftig system. For eksempel har Ontario Health, provinsens integrerte helsesystemplanleggings- og tilsynsbyrå, nylig utgitt ti kvalitetsstandarder som definerer høykvalitetspleie for individer som går mellom sykehus og hjem. Disse standardene identifiserte behovet for meningsfylt pasientsentrert engasjement og individualiserte utskrivningsplaner, den sentrale rollen koordinering og oppfølging med primærhelsetjenesten etter utskrivning fra sykehus, sammen med rettidig og tilstrekkelig koordinert hjemmehjelp. Tilsvarende har Alberta Health Services utgitt Hjem-til-sykehus-til-hjem-retningslinjene som skisserte seks komponenter som hjelper pasienter med å lykkes i overgangen på tvers av kontinuumet av omsorg som er basert på en modifisert Delphi utført med en mengde helseledere, omsorgsleverandører og pasienter. rådgivere. Disse retningslinjene understreker viktigheten av å forbedre kommunikasjonen mellom sykehus og primærhelsetjeneste, samt henvisninger og tilgang til primærhelsetjeneste og samfunnsstøtte.

Før 2019 finansierte Ontario Ministry of Health and Long-Term Care et konsortium av pilotprosjekter i Ontario for å teste integrering av omsorgsinitiativer som forbedrer helsevesenets bærekraft og pasientresultater. Institusjoner som brukte denne modellen viste redusert gjennomsnittlig liggetid med 1,26 dager, akuttmottak (ED) besøk eller død 30 dager etter utskrivning med 6 %, reinnleggelse og dødsrater innen 30 dager etter utskrivning med 6 %, gjennomsnittlig totale kostnader med $3035 innen 90 dager etter innleggelse.

Deretter tilpasset University Health Network (UHN) den vellykkede veien fra dette initiativet for å lage Integrated Care Pathway (ICP) (se vedlegg 1 i studieprotokollen) i Toronto med følgende tjenester for individer som er registrert i banen:

1. Tilgang til ett omsorgsteam - inkludert tilkobling til en Integrated Care-ledelse under innleggelse på sykehus for å lage en kompleks overgangsbehandlingsplan som kobler til samfunnstjenester og primærhelsetjenesten.
2. Tilgang til ett kontaktpunkt for støtte via en 24/7 telefonlinje.
3. En delte elektronisk helsejournal på tvers av akuttomsorg og hjemme- og samfunnsomsorg.
4. Dra nytte av en fleksibel tilnærming til finansiering som gjør at omsorgen kan tilpasses – dette inkluderer overvåking av fjernpleie og virtuell omsorg (der det er aktuelt).
5. Koordinering av primæromsorg, hjemme- og samfunnsomsorg og støttes av én finansieringskilde som følger pasienten etter utskrivning fra sykehus i opptil 90 dager (avhengig av pasientbehov).

Fra høsten 2022 ble 2220 pasienter registrert i UHNs ICP i flere avdelinger som spenner over flere komplekse tilstander. En blandet metodeevaluering av ICP blant pasienter med thoraxkirurgi demonstrerte gjennomførbarhet, minimal endring i arbeidsmengde for førstelinjehelsepersonell, kvalitative forbedringer i pasientopplevelsen, sammen med en 28 % redusert liggetid, 45 % reduksjon i akuttbesøk og 33 % reduksjon i reinnleggelser på sykehus 3 måneder etter inntreden i programmet. Programmet ble spredt til vaskulær og kardiovaskulær kirurgi, og i januar 2022 til komplekse medisinske pasienter som startet med kongestiv hjertesvikt (CHF), kronisk obstruksjonslungesykdom (KOLS) og COVID-19.

Den foreslåtte intervensjonen er en tilpasning av UHNs etablerte Integrated Care Pathway (ICP) modell for omsorg for Calgary Zone (se figur i vedlegg 2). I Calgary er mange av de vesentlige komponentene i intervensjonen allerede etablert, men opererer i siloer. I løpet av det siste året har Calgary ICP-teamet engasjert flere interessenter på tvers av kontinuumet av omsorg for å utvikle en lokalt bærekraftig vei som følger prinsippene til UHNs ICP, men utnytter Calgarys styrke og fyller eksisterende omsorgshull.

2.0 MÅL: Å evaluere den pågående tilpasningen og implementeringen av ICP-modellen i Calgary Zone

METODER:

Målgruppe: Pasienter innlagt på et Calgary-sykehus med:

1. medisinsk sårbarhet - inkluderer multimorbiditet (2+ medisinske tilstander som krever kontinuerlig overvåking, skrøpelighet, polyfarmasi, høy risiko for reinnleggelser/død)
2. psykososial sårbarhet - inkluderer sosiale, økonomiske eller atferdsmessige utfordringer som hindrer en pasient i å få tilgang til helsetjenester eller andre tjenester uten ekstra støtte

FAGINNMELDING 4.1 Pasientrekruttering Sykepleie- og/eller forskningsteamene vil systematisk screene nyinnlagte pasienter til intervensjonssteders sykehusmedisinske enheter (Generell indremedisin og Hospitalistmedisin) for inklusjons-/eksklusjonskriterier (se ovenfor). Dette vil kreve fraskrivelse av samtykke for den første screeningen for å gjøre teamet i stand til å screene alle pasienter for å identifisere potensielle kandidater.

Pasienter som anses å være potensielt kvalifisert for programmet, vil deretter bli kontaktet av ICP-teamet (enten sykepleier eller forskningsassistent) for å forklare ICP og forskningsstudien, enten muntlig eller med en kort video. Pasienter som uttrykker interesse for studien vil bli bedt om å gi virtuelt og/eller skriftlig informert samtykke ved bruk av e-samtykke gjennom REDCap (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt University, Nashville, TN) og vil bli registrert i studien.

4.2 Rekruttering av omsorgspersoner ICL vil identifisere omsorgspersoner til pasienter som samtykker i å delta i studien, og gi dem informasjon om programmet/svare på de første spørsmålene. Hvis omsorgspersonen uttrykker interesse og oppfyller inklusjonskriteriene, vil forskningsassistenten/koordinatoren bistå i prosessen med informert samtykke ved å gjennomgå samtykkeskjemaet med omsorgspersonen, og innhente skriftlig informert samtykke eller elektronisk informert samtykke gjennom REDCap.

4.3 Rekruttering av helsepersonell (HCP) Medlemmer av det kliniske ICP-teamet og klinikere som jobber sammen med ICP-teamet på hvert studiested vil bli identifisert og tilbudt deltakelse i studien av forskningsteamet. Tilsvarende vil pasientenes fastleger få tilbud om å delta i studien. Hvis klinikeren samtykker, vil forskningsassistenten/koordinatoren diskutere formålet med studien med dem (inkludert hvilke data vi skal samle inn fra klinikere på landlige hjemmesykehus og hvorfor) og invitere dem til å delta i undersøkelser og semistrukturerte intervjuer. Hvis klinikeren godtar å melde seg på, vil forskningsassistenten/koordinatoren bistå i prosessen med informert samtykke ved å gå gjennom samtykkeskjemaet med klinikeren for å innhente skriftlig informert samtykke eller elektronisk informert samtykke gjennom REDCap.

PROSEDYRER 5.1 Intervensjon Registrerte pasienter i ICP vil deretter gjennomgå mer vurdering av Integrated Care Lead for å utvikle en foreløpig oversikt over deres behov for overgang tilbake til helsehjemmet. Pasienter vil deretter bli tildelt en integrert omsorgsleder med ekspertise på å håndtere deres spesielle behov. Dette vil resultere i utviklingen av en kompleks omsorgsplan som er co-designet med pasientens akutte og lokale omsorgsteam (f.eks: primærhelsetjenesten, hjemmetjenesten, samfunnstjenester, sykehusets medisinske team osv.). Denne planen vil bli dokumentert i Connect Care og innarbeidet i utskrivningssammendraget ved utskrivning fra sykehus. (se vedlegg 2)

Calgary Zone Integrated Care Program vil da gi:

• Kontinuitet i omsorgen med det/de tildelte ICP-teammedlemmet(e) gjennom sykehusinnleggelsen og forbindelse med samfunnets ressurser og tjenester i prosessen med kompleks utskrivningsplanlegging.
• Effektiv bruk av helseressursene ved å redusere duplisering av tjenester og systematisk screening for udekkede behov for systematisk å koble pasienter med de tjenestene og ressursene de trenger når de forlater sykehuset.
• 24 timers tilgang til telefonstøtte i løpet av de første 2 ukene etter utskrivning fra sykehus, utnytte ICP, samfunnsaktører og Healthlink fra Alberta Health Services
• Langsiktig støtte og oppfølging i samfunnet i opptil 90 dager med mål om å implementere og tilpasse den komplekse omsorgsplanen for å hjelpe pasienter med tilgang til tjenester og håndtere deres kroniske helsetilstander.

5.2 Evalueringsmetoder Prosedyrer/ intervensjoner The Integrated Care Pathway vil ikke endre eksisterende vanlige omsorgsstandarder, men vil utnytte og forbedre eksisterende prosesser for utskrivningsplanlegging og omsorgsoverganger. ICP vil bli implementert i løpet av 3 år ved de fire sykehusene i Calgary: Foothills Medical Center (FMC), Peter Lougheed Center (PLC), South Health Campus (SHC) og Rockyview General Hospital (RGH).

Registrerte pasienter i ICP vil deretter gjennomgå mer vurdering av Integrated Care Lead for å utvikle en foreløpig oversikt over deres behov for overgang tilbake til helsehjemmet. Pasienter vil deretter bli tildelt en integrert omsorgsleder med ekspertise på å håndtere deres spesielle behov. Dette vil resultere i utviklingen av en kompleks omsorgsplan som er co-designet med pasientens akutte og lokale omsorgsteam (f.eks: primærhelsetjenesten, hjemmetjenesten, samfunnstjenester, sykehusets medisinske team osv.). Denne planen vil bli dokumentert i Connect Care og innarbeidet i utskrivningssammendraget ved utskrivning fra sykehus. (se vedlegg 2)

Calgary Zone Integrated Care Program vil da gi:

• Kontinuitet i omsorgen med det/de tildelte ICP-teammedlemmet(e) gjennom sykehusinnleggelsen og forbindelse med samfunnets ressurser og tjenester i prosessen med kompleks utskrivningsplanlegging.
• Effektiv bruk av helseressursene ved å redusere duplisering av tjenester og systematisk screening for udekkede behov for systematisk å koble pasienter med de tjenestene og ressursene de trenger når de forlater sykehuset.
• 24 timers tilgang til telefonstøtte i løpet av de første 2 ukene etter utskrivning fra sykehus, utnytte ICP, samfunnsaktører og Healthlink fra Alberta Health Services
• Langsiktig støtte og oppfølging i samfunnet i opptil 90 dager med mål om å implementere og tilpasse den komplekse omsorgsplanen for å hjelpe pasienter med tilgang til tjenester og håndtere deres kroniske helsetilstander.

5.2 Evalueringsmetoder Dette er en prospektiv multisenter kvasi-eksperimentell studie siden ICP vil bli rullet ut på påfølgende steder i Calgary i løpet av de neste 2 årene. Data på pasientnivå vil bidra til å evaluere den kliniske intervensjonens innvirkning på pasientens og omsorgspersonens resultater og erfaring. Data på stedsnivå vil bli brukt for å evaluere innvirkning på helsevesenet. Nettsteder vil alle fungere som historiske kontroller inntil ICP er implementert på hvert nettsted. På det tidspunktet vil de da begynne å bidra med data som et intervensjonssted i et ikke-randomisert design med trappetrinn.

5.2.1 Implementering og prosessevaluering

Vi vil utføre en blandet metodeevaluering ved å bruke QIF, som identifiserer følgende fire faser med spesifikke handlinger for å veilede implementering og evaluering for å oppnå kvalitetsforbedring:

1. Etablering av struktur for ICP: Det skal kartlegges aktiviteter for å identifisere nøkkelkvalifiserte personer til å ta ansvar for implementering og bidra til å identifisere strukturene og prosessen i ICP. Strukturene vil bli beskrevet som: 1) organisasjonsstøtter, 2) team og kliniske ressurser, 3) akuttomsorgspartnere, 4) primærhelsepartnere, 5) samfunnspartnere og 6) IT-infrastruktur/minimumsdatasett.
2. Implementering av ICP-prosesser med følgende vurdering: a) opptak av ICP-komponenter (henvisningsvolum og aksept til vei, pasienterfaring, sekundære utfall inkludert rettidighet av oppfølging og samfunnstjenester) og leverandørens erfaring med omsorgstilbud.
3. Pågående strukturendringer når implementeringen starter: Aktiviteter inkluderer levering av teknisk støtte, overvåking av implementering og opprettelse av tilbakemeldingsmekanismer for progresjon. Leverandørens etterlevelse av ICP vil bli overvåket for å sikre relevans for sluttbrukerens behov. Grunnlinjeverdier vil bli bestemt de første månedene ved å bruke Interrupted Time Series-designet. Akseptabilitet av ICP vil bli målt for både prosesser og strukturer på pasient-, omsorgsperson- og leverandørnivå. Kvalitative data vil gi kontekstuell informasjon relatert til implementering og vil utforske 1) deltakernes synspunkter og aksept av ICP; og 2) aspekter knyttet til gjennomføring, gjennomførbarhet og nytte av programmet. Organisasjonsstrukturer som 1) konsistens av minimumsdatasett og IT-infrastruktur; og 2) integrasjon av ICP-veibruk blant tilbydere vil bli vurdert gjennom dokumentasjon av organisasjonsprosesser og en troskapssjekkliste.
4. Forbedre fremtidige applikasjoner: Aktiviteter vil fokusere på erfaringslæring (dvs. identifisering av tilretteleggere og barrierer for fremtidig skala og spredning) og opprettholdelse av læring over tid. ICP-vedlikeholdsmålene inkluderer: 1) raffinering av settet med kjernekompetanse og opplæringsprogram som innpoderer disse kompetansene; 2) etablere beste praksis for leverandører på tvers av omsorgsmiljøer; 3) bruk av felles infrastruktur for journalføring og dokumentasjon av aktiviteter; 4) vellykket integrering av ICP og fellesskapsprogrammer. I denne siste fasen vil vi dokumentere hvordan aspekter ved intervensjonen opprettholdes eller endres over tid og utover støtteperioden. Dette vil være den grunnleggende informasjonen for verktøysettet som inneholder viktige programavgrensninger identifisert i vår evaluering. Når de strukturelle komponentene i ICP er etablert, vil forskerteamet samarbeide for å utvikle sentrale utdannings- og opplæringsmoduler, som vil være skreddersydd for sluttbrukergrupper (de med multimorbiditet og eldre voksne med komplekse omsorgsbehov) i både akutte og samfunnsomsorg. Disse kunnskapsformidlingsproduktene (dvs. verktøysettet) vil være svært verdifulle for å støtte den fremtidige spredningen av programmet til flere steder og andre kroniske tilstander utover de som er identifisert for øyeblikket.

5.2.2 Evaluering av kliniske resultater

Primært resultat:

Andel pasienter som rapporterer en positiv opplevelse opptil tre måneder etter utskrivning fra et akuttsykehus, som definert ved å ha følgende toppboks (positive) svar på syv pasienterfaringsspørsmål fra Canadian Institute for Health Information (CIHI) Canadian Patient Experience Survey on Inpatient Care (CPES-IC) , en standardisert og validert undersøkelse sendt ut av alle sykehus på engelsk og/eller fransk (se vedlegg for alle spørsmål). Svaralternativer inkluderer ordinære frekvenser eller binære svar på spørsmål fokusert på kommunikasjon og omsorgskoordinering (f.eks. "Snakket leger, sykepleiere eller annet sykehuspersonell med deg under dette sykehusoppholdet om du ville ha den hjelpen som trengs når du forlot sykehuset? "). Valget av toppbokssvar på spørsmål om pasientopplevelsesundersøkelser brukes for å tilpasse seg kanadisk benchmarking og for sammenligning med HCAHPS-undersøkelsesspørsmål for pasienterfaring for internasjonal representasjon.

Sekundære utfall:

Andelen pasienter som hadde et primærhelse- eller subspesialitetsbesøk i løpet av 7 dager og 1 måned etter utskrivning vil bli estimert med den kumulative forekomsten, tatt i betraktning konkurrerende risiko på grunn av død og reinnleggelse på sykehus i løpet av denne tiden.

Tertiære resultater:

Evalueringen vil evaluere om ICP er vellykket i å oppnå det femdobbelte målet - et konseptuelt rammeverk for evaluering av kvaliteten på helsetjenester utviklet av Institute of Healthcare Improvement for å evaluere nye helseprogrammer.1 Dette rammeverket har 5 domener for å vurdere kvaliteten på omsorgen: 1) pasienterfaring (undersøkelser og intervjuer); 2) leverandørerfaring (undersøkelser og intervjuer); 3) helseutfall for pasient/populasjon; 4) helsekostnader; 5) egenkapital.