Évaluation de la mise en œuvre du parcours de soins intégrés : Calgary, Alberta, Canada.

1.0 CONTEXTE Vingt pour cent des adultes canadiens vivent avec de multiples maladies chroniques et comptent parmi les plus grands utilisateurs du système de santé, avec les résultats les plus médiocres. Les admissions à l’hôpital représentent environ 30 % de toutes les dépenses de santé et sont associées à un risque plus élevé de décès et de complications. Par exemple, les personnes âgées (de plus de 65 ans) ont un risque 6 fois plus élevé d’être renvoyées vers des soins de longue durée et un risque 34,3 fois plus élevé de mourir à l’hôpital. De plus, environ 8,5 % des patients en soins de courte durée sont réadmis dans les 30 jours suivant leur hospitalisation initiale. On estime que cela coûtera 1,8 milliard de dollars et représente 11 % de tous les coûts hospitaliers de soins aigus. Il est donc urgent de développer des modèles de soins qui s’attaquent aux causes profondes de la dépendance actuelle à l’égard des hôpitaux, qui constitue à la fois une utilisation inefficace des ressources et est associée à des résultats délétères pour les patients les plus vulnérables.

Ces dernières années, les autorités sanitaires canadiennes ont commencé à identifier les causes profondes contribuant à la fragmentation des soins qui empêchent les systèmes de santé d’obtenir de meilleurs résultats, tant pour les patients que pour le développement d’un système durable. Par exemple, Santé Ontario, l'organisme intégré de planification et de surveillance du système de santé de la province, a récemment publié dix normes de qualité définissant des soins de haute qualité pour les personnes qui font la transition entre l'hôpital et la maison. Ces normes ont identifié la nécessité d'un engagement significatif centré sur le patient et de plans de sortie individualisés, le rôle central de coordination et de suivi avec les soins primaires après la sortie de l'hôpital, ainsi que des soins à domicile coordonnés en temps opportun et suffisants. De même, les services de santé de l'Alberta ont publié les lignes directrices Home-to-Hospital-to-Home qui décrivent six éléments qui aident les patients à réussir leur transition à travers le continuum de soins qui sont basés sur une méthode Delphi modifiée menée avec une multitude de dirigeants de soins de santé, de prestataires de soins et de patients. conseillers. Ces lignes directrices soulignent l’importance d’améliorer la communication entre l’hôpital et les soins primaires, ainsi que les références et l’accès aux soins primaires et aux soutiens communautaires.

Avant 2019, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario a financé un consortium de projets pilotes en Ontario pour tester l'intégration d'initiatives de soins qui améliorent la durabilité du système de santé et les résultats pour les patients. Les établissements utilisant ce modèle ont montré une réduction de la durée moyenne de séjour de 1,26 jours, des visites aux services d'urgence ou des décès 30 jours après la sortie de 6 %, des taux de réadmission et de décès dans les 30 jours suivant la sortie de 6 %, et des coûts totaux moyens de 3 035 $. dans les 90 jours suivant l'admission.

Par la suite, le Réseau universitaire de santé (UHN) a adapté le parcours réussi de cette initiative pour créer le parcours de soins intégrés (ICP) (voir l'annexe 1 du protocole de l'étude) à Toronto avec les services suivants pour les personnes inscrites au parcours :

1. Accès à une équipe de soins, y compris la connexion à un responsable des soins intégrés lors de l'admission à l'hôpital pour créer un plan de soins de transition complexe qui établit un lien avec les services communautaires et les soins primaires.
2. Accès à un point de contact pour une assistance via une ligne téléphonique 24h/24 et 7j/7.
3. Un dossier de santé électronique partagé entre les soins actifs et les soins à domicile et communautaires.
4. Bénéficiez d’une approche flexible de financement qui permet de personnaliser les soins, notamment la surveillance des soins à distance et les soins virtuels (le cas échéant).
5. Coordination des soins primaires, des soins à domicile et des soins communautaires et est soutenue par une source de financement qui suit le patient après sa sortie de l'hôpital jusqu'à 90 jours (en fonction des besoins du patient).

À l'automne 2022, 2 220 patients étaient inscrits au programme ICP de l'UHN dans plusieurs départements couvrant plusieurs pathologies complexes. Une évaluation de méthodes mixtes de l'ICP chez des patients en chirurgie thoracique a démontré la faisabilité, un changement minime dans la charge de travail du personnel de santé de première ligne, des améliorations qualitatives de l'expérience des patients, ainsi qu'une réduction de 28 % de la durée du séjour, une réduction de 45 % des visites à l'urgence et 33 % des visites à l'urgence. % de réduction des réadmissions à l'hôpital 3 mois après l'entrée dans le programme. Le programme a été étendu à la chirurgie vasculaire et cardiovasculaire et, en janvier 2022, aux patients hospitalisés en médecine complexe commençant par une insuffisance cardiaque congestive (ICC), une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et le COVID-19.

L'intervention proposée est une adaptation du modèle de soins Integrated Care Pathway (ICP) établi par l'UHN pour la zone de Calgary (voir la figure à l'annexe 2). À Calgary, bon nombre des composantes essentielles de l’intervention sont déjà établies mais fonctionnent en silos. Au cours de la dernière année, l'équipe ICP de Calgary a mobilisé plusieurs parties prenantes tout au long du continuum de soins pour développer un parcours localement durable qui adhère aux principes de l'ICP de l'UHN, mais qui exploite les forces de Calgary et comble les lacunes existantes en matière de soins.

2.0 OBJECTIF : Évaluer l'adaptation et la mise en œuvre en cours du modèle PIC dans la zone de Calgary.

MÉTHODES :

Population cible : Patients admis dans un hôpital de Calgary avec :

1. vulnérabilité médicale - comprend la multimorbidité (2+ conditions médicales nécessitant une surveillance continue, fragilité, polypharmacie, risque élevé de réadmissions/décès)
2. vulnérabilité psychosociale - comprend les défis sociaux, financiers ou comportementaux qui empêchent un patient d'accéder à des soins de santé ou à d'autres services sans soutien supplémentaire

INSCRIPTION DU SUJET 4.1 Recrutement des patients Les équipes infirmières et/ou de recherche sélectionneront systématiquement les patients nouvellement admis dans les unités de médecine hospitalière des sites d'intervention (médecine interne générale et médecine hospitalière) pour les critères d'inclusion/exclusion (voir ci-dessus). Cela nécessitera une renonciation au consentement pour la sélection initiale afin de permettre à l'équipe de sélectionner tous les patients afin d'identifier les candidats potentiels.

Les patients jugés potentiellement éligibles au programme seront ensuite approchés par l'équipe ICP (soit une infirmière, soit un assistant de recherche) pour expliquer l'ICP et l'étude de recherche, soit verbalement, soit avec une courte vidéo. Les patients exprimant leur intérêt pour l'étude seront invités à fournir un consentement éclairé virtuel et/ou écrit en utilisant le consentement électronique via REDCap (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt University, Nashville, TN) et seront inscrits à l'étude.

4.2 Recrutement des soignants L'ICL identifiera les soignants des patients qui consentent à participer à l'étude et leur fournira des informations sur le programme/répondra aux questions initiales. Si le soignant exprime son intérêt et répond aux critères d'inclusion, l'assistant/coordinateur de recherche aidera dans le processus de consentement éclairé en examinant le formulaire de consentement avec le soignant et en obtenant un consentement éclairé écrit ou un consentement éclairé électronique via REDCap.

4.3 Recrutement de prestataires de soins de santé (HCP) Les membres de l'équipe clinique ICP et les cliniciens travaillant aux côtés de l'équipe ICP sur chaque site d'étude seront identifiés et se verront proposer de participer à l'étude par l'équipe de recherche. De même, les médecins de famille des patients se verront proposer de participer à l'étude. Si le clinicien est d'accord, l'assistant/coordinateur de recherche discutera avec lui du but de l'étude (y compris les données que nous collecterons auprès des cliniciens des hôpitaux ruraux à domicile et pourquoi) et les invitera à participer à des enquêtes et des entretiens semi-structurés. Si le clinicien accepte de s'inscrire, l'assistant/coordinateur de recherche aidera dans le processus de consentement éclairé en examinant le formulaire de consentement avec le clinicien pour obtenir un consentement éclairé écrit ou un consentement éclairé électronique via REDCap.

PROCÉDURES 5.1 Intervention Les patients inscrits à l'ICP seront ensuite soumis à une évaluation plus approfondie par le responsable des soins intégrés pour élaborer un inventaire préliminaire de leurs besoins pour la transition vers leur domicile de santé. Les patients se verront ensuite attribuer un responsable de soins intégrés possédant une expertise dans la gestion de leurs besoins particuliers. Cela entraînera l'élaboration d'un plan de soins complexe conçu conjointement avec l'équipe de soins actifs et communautaires du patient (p. ex. : soins primaires, soins à domicile, services communautaires, équipe médicale de l'hôpital, etc.). Ce plan sera documenté dans Connect Care et intégré au résumé de sortie au moment de la sortie de l'hôpital. (voir Annexe 2)

Le programme de soins intégrés de la zone de Calgary fournira ensuite :

• Continuité des soins avec le(s) membre(s) assigné(s) de l'équipe ICP tout au long de leur hospitalisation et connexion avec les ressources et services communautaires dans le processus de planification complexe de la sortie.
• Utilisation efficace des ressources de santé en réduisant la duplication des services et en recherchant systématiquement les besoins non satisfaits afin de connecter systématiquement les patients aux services et aux ressources dont ils ont besoin à leur sortie de l'hôpital.
• Accès 24 heures sur 24 à une assistance téléphonique dans les 2 premières semaines suivant la sortie de l'hôpital, en tirant parti du PCI, des intervenants communautaires et de Healthlink des services de santé de l'Alberta.
• Accompagnement et suivi à long terme dans la communauté jusqu'à 90 jours dans le but de mettre en œuvre et d'adapter le plan de soins complexe pour aider les patients à accéder aux services et à gérer leurs problèmes de santé chroniques.

5.2 Méthodes d'évaluation Procédures/interventions Le parcours de soins intégrés ne modifiera pas les normes de soins habituelles existantes, mais tirera parti et améliorera les processus existants pour la planification des sorties et les transitions de soins. L'ICP sera mis en œuvre sur une période de 3 ans dans les quatre hôpitaux de Calgary : le Foothills Medical Center (FMC), le Peter Lougheed Centre (PLC), le South Health Campus (SHC) et le Rockyview General Hospital (RGH).

Les patients inscrits à l'ICP subiront ensuite une évaluation plus approfondie par le responsable des soins intégrés pour élaborer un inventaire préliminaire de leurs besoins pour la transition vers leur domicile de santé. Les patients se verront ensuite attribuer un responsable de soins intégrés possédant une expertise dans la gestion de leurs besoins particuliers. Cela entraînera l'élaboration d'un plan de soins complexe conçu conjointement avec l'équipe de soins actifs et communautaires du patient (p. ex. : soins primaires, soins à domicile, services communautaires, équipe médicale de l'hôpital, etc.). Ce plan sera documenté dans Connect Care et intégré au résumé de sortie au moment de la sortie de l'hôpital. (voir Annexe 2)

Le programme de soins intégrés de la zone de Calgary fournira ensuite :

• Continuité des soins avec le(s) membre(s) assigné(s) de l'équipe ICP tout au long de leur hospitalisation et connexion avec les ressources et services communautaires dans le processus de planification complexe de la sortie.
• Utilisation efficace des ressources de santé en réduisant la duplication des services et en recherchant systématiquement les besoins non satisfaits afin de connecter systématiquement les patients aux services et aux ressources dont ils ont besoin à leur sortie de l'hôpital.
• Accès 24 heures sur 24 à une assistance téléphonique dans les 2 premières semaines suivant la sortie de l'hôpital, en tirant parti du PCI, des intervenants communautaires et de Healthlink des services de santé de l'Alberta.
• Accompagnement et suivi à long terme dans la communauté jusqu'à 90 jours dans le but de mettre en œuvre et d'adapter le plan de soins complexe pour aider les patients à accéder aux services et à gérer leurs problèmes de santé chroniques.

5.2 Méthodes d'évaluation Il s'agit d'une étude prospective multicentrique quasi-expérimentale puisque le PCI sera déployé sur des sites successifs à Calgary au cours des 2 prochaines années. Les données au niveau des patients aideront à évaluer l'impact de l'intervention clinique sur les résultats et l'expérience des patients et des soignants. Les données au niveau du site seront utilisées pour évaluer l'impact sur le système de santé. Les sites serviront tous de contrôles historiques jusqu'à ce que le PCI soit mis en œuvre sur chaque site. À ce stade, ils commenceront alors à fournir des données en tant que site d'intervention dans une conception non randomisée par étapes.

5.2.1 Mise en œuvre et évaluation des processus

Nous effectuerons une évaluation de méthodes mixtes à l'aide du QIF, qui identifie les quatre phases suivantes avec des actions spécifiques pour guider la mise en œuvre et l'évaluation afin d'améliorer la qualité :

1. Établissement d'une structure pour le PCI : les activités seront planifiées pour identifier les personnes qualifiées clés qui assumeront la responsabilité de la mise en œuvre et aideront à identifier les structures et le processus du PCI. Les structures seront décrites comme : 1) soutiens organisationnels, 2) ressources d'équipe et cliniques, 3) partenaires de soins actifs, 4) partenaires de soins primaires, 5) partenaires communautaires et 6) infrastructure informatique/ensemble de données minimum.
2. Mise en œuvre des processus ICP avec l'évaluation suivante : a) adoption des composants ICP (volume de référence et acceptation du parcours, expérience du patient, résultats secondaires, y compris la rapidité du suivi et des services communautaires) et expérience du prestataire en matière de prestation de soins.
3. Modifications continues de la structure une fois la mise en œuvre commencée : les activités comprennent la fourniture de supports techniques, le suivi de la mise en œuvre et la création de mécanismes de rétroaction pour la progression. L'adhésion des prestataires au PCI sera surveillée pour garantir leur pertinence par rapport aux besoins de l'utilisateur final. Les valeurs de référence seront déterminées au cours des premiers mois à l'aide de la conception des séries chronologiques interrompues. L'acceptabilité de l'ICP sera mesurée à la fois pour les processus et les structures au niveau des patients, des soignants et des prestataires. Les données qualitatives fourniront des informations contextuelles liées à la mise en œuvre et exploreront 1) les points de vue des participants et l'acceptabilité du PCI ; et 2) les aspects liés à la mise en œuvre, à la faisabilité et à l'utilité du programme. Structures organisationnelles telles que 1) cohérence de l'ensemble minimum de données et de l'infrastructure informatique ; et 2) l'intégration de l'utilisation du parcours ICP parmi les prestataires sera évaluée au moyen d'une documentation des processus organisationnels et d'une liste de contrôle de fidélité.
4. Améliorer les applications futures : les activités se concentreront sur les enseignements tirés de l'expérience (c'est-à-dire l'identification des facilitateurs et des obstacles pour une échelle et une diffusion futures) et sur le maintien des apprentissages au fil du temps. Les objectifs de maintien du PCI comprennent : 1) affiner l'ensemble des compétences de base et le programme de formation qui inculque ces compétences ; 2) établir les meilleures pratiques pour les prestataires dans tous les milieux de soins ; 3) utilisation d'infrastructures communes pour la tenue des registres et la documentation des activités ; 4) intégration réussie du PCI et des programmes communautaires. Dans cette phase finale, nous documenterons comment les aspects de l'intervention sont soutenus ou changent au fil du temps et au-delà de leur période de soutien. Il s’agira des informations fondamentales pour la boîte à outils qui intègre les améliorations importantes du programme identifiées lors de notre évaluation. Une fois les composantes structurelles du PCI établies, l'équipe de recherche travaillera en collaboration pour développer des modules clés d'éducation et de formation, qui seront adaptés aux groupes d'utilisateurs finaux (ceux souffrant de multimorbidité et les personnes âgées ayant des besoins de soins complexes) dans les soins aigus et soins communautaires. Ces produits de diffusion des connaissances (c.-à-d. la boîte à outils) seront très utiles pour soutenir la future extension du programme à d'autres sites et à d'autres maladies chroniques au-delà de celles actuellement identifiées.

5.2.2 Évaluation des résultats cliniques

Résultat principal :

Proportion de patients rapportant une expérience positive jusqu'à trois mois après leur sortie d'un hôpital de soins de courte durée, tel que défini par les réponses (positives) de la case supérieure suivante à sept questions sur l'expérience des patients de l'Enquête sur l'expérience des patients canadiens de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS). sur les soins aux patients hospitalisés (CPES-IC), une enquête standardisée et validée envoyée par tous les hôpitaux en anglais et/ou en français (voir annexe pour toutes les questions). Les options de réponse incluent des fréquences ordinales ou des réponses binaires à des questions axées sur la communication et la coordination des soins (par exemple : « Pendant ce séjour à l'hôpital, des médecins, des infirmières ou d'autres membres du personnel de l'hôpital vous ont-ils demandé si vous auriez l'aide nécessaire à votre sortie de l'hôpital ? "). Le choix des réponses haut de gamme aux questions de l'enquête sur l'expérience des patients est utilisé pour s'aligner sur l'analyse comparative canadienne et pour comparaison avec les questions de l'enquête sur l'expérience des patients du HCAHPS pour la représentation internationale.

Résultats secondaires :

La proportion de patients ayant eu une visite de soins primaires ou de surspécialité, dans les 7 jours et 1 mois après la sortie sera estimée avec l'incidence cumulée, en tenant compte des risques concurrents dus au décès et à la réadmission à l'hôpital pendant cette période.

Résultats tertiaires :

L'évaluation évaluera si le PCI réussit à atteindre le Quintuple Objectif - un cadre conceptuel pour évaluer la qualité des services de santé développé par l'Institute of Healthcare Improvement pour évaluer de nouveaux programmes de santé.1 Ce cadre comporte 5 domaines pour évaluer la qualité des soins : 1) expérience du patient (enquêtes et entretiens) ; 2) expérience du prestataire (enquêtes et entretiens) ; 3) les résultats en matière de santé des patients/populations ; 4) les frais de santé ; 5) équité.