Valutazione dell'implementazione del percorso di cura integrato: Calgary, Alberta, Canada.

1.0 BACKGROUND Il 20% degli adulti canadesi convive con molteplici malattie croniche e sono tra i maggiori utilizzatori del sistema sanitario, con i risultati più scarsi. I ricoveri ospedalieri rappresentano circa il 30% di tutta la spesa sanitaria e sono associati a un rischio più elevato di morte e complicanze. Ad esempio, gli anziani (oltre i 65 anni) hanno un rischio 6 volte maggiore di essere dimessi per cure a lungo termine e una probabilità 34,3 volte maggiore di morire in ospedale. Inoltre, circa l’8,5% dei pazienti in terapia intensiva viene riammesso entro 30 giorni dal ricovero iniziale. Si stima che questo costerà 1,8 miliardi di dollari e rappresenterà l’11% di tutti i costi ospedalieri per acuti. Pertanto, c’è un urgente bisogno di sviluppare modelli di cura che affrontino le cause profonde dell’attuale dipendenza dagli ospedali, che rappresenta sia un uso inefficiente delle risorse, sia associato a risultati deleteri per i pazienti più vulnerabili.

Negli ultimi anni, le autorità sanitarie canadesi hanno iniziato a identificare le cause profonde che contribuiscono alla frammentazione delle cure, impedendo ai sistemi sanitari di ottenere risultati migliori, sia per i pazienti che per lo sviluppo di un sistema sostenibile. Ad esempio, Ontario Health, l'agenzia provinciale di pianificazione e supervisione del sistema sanitario integrato, ha recentemente pubblicato dieci standard di qualità che definiscono un'assistenza di alta qualità per le persone che passano dall'ospedale a casa. Questi standard identificano la necessità di un impegno significativo centrato sul paziente e di piani di dimissione individualizzati, il ruolo chiave che il coordinamento e il follow-up con le cure primarie svolgono dopo la dimissione dall’ospedale, insieme ad un’assistenza domiciliare tempestiva e sufficiente coordinata. Allo stesso modo, Alberta Health Services ha pubblicato le linee guida Home-to-Hospital-to-Home che delineano sei componenti che aiutano i pazienti a passare con successo attraverso il continuum di cura basato su un Delphi modificato condotto con una moltitudine di leader sanitari, operatori sanitari e pazienti. consiglieri. Queste linee guida sottolineano l’importanza di migliorare la comunicazione tra ospedale e assistenza sanitaria primaria, così come l’invio e l’accesso alle cure primarie e al supporto comunitario.

Prima del 2019, il Ministero della sanità e dell’assistenza a lungo termine dell’Ontario ha finanziato un consorzio di progetti pilota in Ontario per testare l’integrazione delle iniziative di assistenza che migliorano la sostenibilità del sistema sanitario e i risultati per i pazienti. Le istituzioni che utilizzano questo modello hanno mostrato una riduzione della durata media della degenza di 1,26 giorni, delle visite al pronto soccorso o del decesso a 30 giorni dalla dimissione del 6%, dei tassi di riammissione e di morte entro 30 giorni dalla dimissione del 6%, dei costi totali medi di $ 3.035 entro 90 giorni dall'ammissione.

Successivamente, la University Health Network (UHN) ha adattato il percorso di successo di questa iniziativa per creare l'Integrated Care Pathway (ICP) (vedere Appendice 1 nel protocollo di studio) a Toronto con i seguenti servizi per le persone iscritte al percorso:

1. Accesso a un team di assistenza, incluso il collegamento a un responsabile dell'assistenza integrata durante il ricovero in ospedale per creare un piano di assistenza transitorio complesso che si collega ai servizi comunitari e all'assistenza primaria.
2. Accesso a un punto di contatto per il supporto tramite una linea telefonica attiva 24 ore su 24, 7 giorni su 7.
3. Una cartella clinica elettronica condivisa tra assistenza acuta e assistenza domiciliare e comunitaria.
4. Approfitta di un approccio flessibile al finanziamento che consente di personalizzare l'assistenza, incluso il monitoraggio dell'assistenza remota e l'assistenza virtuale (ove applicabile).
5. Coordina l'assistenza primaria, domiciliare e comunitaria ed è supportato da un'unica fonte di finanziamento che segue il paziente dopo la dimissione dall'ospedale per un massimo di 90 giorni (a seconda delle necessità del paziente).

Nell'autunno 2022, 2220 pazienti sono stati arruolati nell'ICP dell'UHN in più dipartimenti che abbracciano diverse condizioni complesse. Una valutazione con metodi misti dell'ICP tra i pazienti sottoposti a chirurgia toracica ha dimostrato la fattibilità, un cambiamento minimo nel carico di lavoro per il personale sanitario in prima linea, miglioramenti qualitativi nell'esperienza del paziente, insieme a una durata della degenza ridotta del 28%, una riduzione del 45% delle visite in pronto soccorso e 33 Riduzione percentuale delle riammissioni ospedaliere a 3 mesi dall'ingresso nel programma. Il programma è stato esteso alla chirurgia vascolare e cardiovascolare e, nel gennaio 2022, ai pazienti ricoverati medici complessi con insufficienza cardiaca congestizia (CHF), malattia polmonare da ostruzione cronica (BPCO) e COVID-19.

L'intervento proposto è un adattamento del modello di assistenza ICP (Integrated Care Pathway) stabilito da UHN per la zona di Calgary (vedere figura nell'Appendice 2). A Calgary, molte delle componenti essenziali dell’intervento sono già stabilite ma operano in silos. Nell'ultimo anno, il team dell'ICP di Calgary ha coinvolto più parti interessate nel continuum dell'assistenza per sviluppare un percorso sostenibile a livello locale che aderisca ai principi dell'ICP di UHN, ma sfrutti i punti di forza di Calgary e colmi le lacune assistenziali esistenti.

2.0 OBIETTIVO: valutare l'adattamento e l'implementazione in corso del modello ICP nella zona di Calgary

METODI:

Popolazione target: Pazienti ricoverati in un ospedale di Calgary con:

1. vulnerabilità medica - include multimorbilità (2+ condizioni mediche che richiedono monitoraggio continuo, fragilità, politerapia, alto rischio di riammissioni/morte)
2. vulnerabilità psicosociale - include sfide sociali, finanziarie o comportamentali che impediscono a un paziente di accedere all'assistenza sanitaria o ad altri servizi senza supporto aggiuntivo

ARRUOLAMENTO DEI SOGGETTI 4.1 Reclutamento dei pazienti I team infermieristici e/o di ricerca esamineranno sistematicamente i pazienti appena ammessi nelle unità di medicina ospedaliera dei siti di intervento (Medicina Interna Generale e Medicina Ospedaliera) per i criteri di inclusione/esclusione (vedi sopra). Ciò richiederà una rinuncia al consenso per lo screening iniziale per consentire al team di selezionare tutti i pazienti al fine di identificare potenziali candidati.

I pazienti ritenuti potenzialmente idonei per il programma verranno quindi contattati dal team ICP (infermiere o assistente di ricerca) per spiegare l'ICP e lo studio di ricerca, verbalmente o con un breve video. Ai pazienti che esprimono interesse per lo studio verrà chiesto di fornire un consenso informato virtuale e/o scritto utilizzando il consenso elettronico tramite REDCap (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt University, Nashville, TN) e saranno arruolati nello studio.

4.2 Reclutamento degli operatori sanitari L'ICL identificherà gli operatori sanitari dei pazienti che acconsentono a partecipare allo studio e fornirà loro informazioni sul programma/risponderà alle domande iniziali. Se il caregiver esprime interesse e soddisfa i criteri di inclusione, l'assistente/coordinatore di ricerca assisterà nel processo di consenso informato esaminando il modulo di consenso con il caregiver e ottenendo il consenso informato scritto o il consenso informato elettronico tramite REDCap.

4.3 Reclutamento degli operatori sanitari (HCP) I membri del team clinico ICP e i medici che lavorano a fianco del team ICP in ciascun sito di studio verranno identificati e il team di ricerca offrirà loro la partecipazione allo studio. Allo stesso modo, ai medici di famiglia dei pazienti verrà offerta la partecipazione allo studio. Se il medico è d'accordo, l'assistente/coordinatore della ricerca discuterà con lui lo scopo dello studio (compresi quali dati raccoglieremo dai medici degli ospedali domestici rurali e perché) e li inviterà a partecipare a sondaggi e interviste semi-strutturate. Se il medico accetta di iscriversi, l'assistente/coordinatore della ricerca assisterà nel processo di consenso informato esaminando il modulo di consenso con il medico per ottenere il consenso informato scritto o il consenso informato elettronico tramite REDCap.

PROCEDURE 5.1 ​​Intervento I pazienti arruolati nell'ICP verranno quindi sottoposti a un'ulteriore valutazione da parte del responsabile dell'assistenza integrata per sviluppare un inventario preliminare delle loro esigenze per il ritorno alla loro casa di cura. Ai pazienti verrà quindi assegnato un responsabile dell'assistenza integrata con esperienza nella gestione delle loro esigenze particolari. Ciò si tradurrà nello sviluppo di un piano di assistenza complesso che è co-progettato con il team di assistenza acuta e comunitaria del paziente (ad esempio: assistenza primaria, assistenza domiciliare, servizi comunitari, team medico ospedaliero, ecc.). Questo piano sarà documentato in Connect Care e incorporato nel riepilogo della dimissione al momento della dimissione dall'ospedale. (vedi Appendice 2)

Il programma di assistenza integrata della zona di Calgary fornirà quindi:

• Continuità delle cure con i membri del team ICP assegnati durante il loro ricovero e collegamento con le risorse e i servizi della comunità nel processo di pianificazione complessa delle dimissioni.
• Utilizzo efficiente delle risorse sanitarie riducendo la duplicazione dei servizi e screening sistematico dei bisogni insoddisfatti al fine di collegare sistematicamente i pazienti con i servizi e le risorse di cui hanno bisogno quando lasciano l’ospedale.
• Accesso 24 ore su 24 all'assistenza telefonica entro le prime 2 settimane dalla dimissione dall'ospedale, sfruttando l'ICP, le parti interessate della comunità e Healthlink di Alberta Health Services
• Supporto a lungo termine e follow-up nella comunità fino a 90 giorni con l'obiettivo di implementare e adattare il complesso piano di assistenza per aiutare i pazienti ad accedere ai servizi e a gestire le loro condizioni di salute croniche.

5.2 Metodi di valutazione Procedure/interventi Il percorso assistenziale integrato non modificherà gli standard assistenziali abituali esistenti, ma farà leva e migliorerà i processi esistenti per la pianificazione delle dimissioni e le transizioni assistenziali. L'ICP sarà implementato nel corso di 3 anni nei quattro ospedali di Calgary: Foothills Medical Center (FMC), Peter Lougheed Center (PLC), South Health Campus (SHC) e Rockyview General Hospital (RGH).

I pazienti iscritti all'ICP verranno quindi sottoposti a un'ulteriore valutazione da parte dell'Integrated Care Lead per sviluppare un inventario preliminare delle loro esigenze per il ritorno alla loro casa di cura. Ai pazienti verrà quindi assegnato un responsabile dell'assistenza integrata con esperienza nella gestione delle loro esigenze particolari. Ciò si tradurrà nello sviluppo di un piano di assistenza complesso che è co-progettato con il team di assistenza acuta e comunitaria del paziente (ad esempio: assistenza primaria, assistenza domiciliare, servizi comunitari, team medico ospedaliero, ecc.). Questo piano sarà documentato in Connect Care e incorporato nel riepilogo della dimissione al momento della dimissione dall'ospedale. (vedi Appendice 2)

Il programma di assistenza integrata della zona di Calgary fornirà quindi:

• Continuità delle cure con i membri del team ICP assegnati durante il loro ricovero e collegamento con le risorse e i servizi della comunità nel processo di pianificazione complessa delle dimissioni.
• Utilizzo efficiente delle risorse sanitarie riducendo la duplicazione dei servizi e screening sistematico dei bisogni insoddisfatti al fine di collegare sistematicamente i pazienti con i servizi e le risorse di cui hanno bisogno quando lasciano l’ospedale.
• Accesso 24 ore su 24 all'assistenza telefonica entro le prime 2 settimane dalla dimissione dall'ospedale, sfruttando l'ICP, le parti interessate della comunità e Healthlink di Alberta Health Services
• Supporto a lungo termine e follow-up nella comunità fino a 90 giorni con l'obiettivo di implementare e adattare il complesso piano di assistenza per aiutare i pazienti ad accedere ai servizi e a gestire le loro condizioni di salute croniche.

5.2 Metodi di valutazione Questo è uno studio prospettico multicentrico quasi sperimentale poiché l'ICP sarà implementato in siti successivi a Calgary nei prossimi 2 anni. I dati a livello di paziente aiuteranno a valutare l'impatto dell'intervento clinico sugli esiti e sull'esperienza del paziente e del caregiver. I dati a livello di sito verranno utilizzati per valutare l’impatto sul sistema sanitario. Tutti i siti fungeranno da controlli storici fino all'implementazione dell'ICP in ciascun sito. A quel punto inizieranno quindi a fornire dati come sito di intervento in un disegno non randomizzato a cuneo a gradini.

5.2.1 Attuazione e valutazione del processo

Effettueremo una valutazione con metodi misti utilizzando il QIF, che identifica le seguenti quattro fasi con azioni specifiche per guidare l'implementazione e la valutazione per ottenere il miglioramento della qualità:

1. Istituzione di una struttura per l'ICP: le attività saranno mappate per identificare le persone chiave qualificate che si assumeranno la responsabilità dell'attuazione e contribuiranno a identificare le strutture e il processo dell'ICP. Le strutture saranno descritte come: 1) supporti organizzativi, 2) team e risorse cliniche, 3) partner per le cure acute, 4) partner per le cure primarie, 5) partner della comunità e 6) infrastruttura IT/set minimo di dati.
2. Implementazione dei processi ICP con la seguente valutazione: a) adozione dei componenti ICP (volume di riferimento e accettazione al percorso, esperienza del paziente, risultati secondari compresa la tempestività del follow-up e dei servizi comunitari) ed esperienza del fornitore con la fornitura di cure.
3. Modifiche strutturali continue una volta iniziata l'implementazione: le attività includono la fornitura di supporto tecnico, il monitoraggio dell'implementazione e la creazione di meccanismi di feedback per la progressione. L'adesione del fornitore all'ICP sarà monitorata per garantire la pertinenza alle esigenze dell'utente finale. I valori di base saranno determinati nei primi mesi utilizzando il disegno delle serie temporali interrotte. L'accettabilità dell'ICP sarà misurata sia per i processi che per le strutture a livello di paziente, caregiver e fornitore. I dati qualitativi forniranno informazioni contestuali relative all'implementazione ed esploreranno 1) le opinioni dei partecipanti e l'accettabilità dell'ICP; e 2) aspetti legati all'attuazione, alla fattibilità e all'utilità del programma. Strutture organizzative quali 1) coerenza del set minimo di dati e dell'infrastruttura IT; e 2) l'integrazione dell'uso del percorso ICP tra i fornitori sarà valutata attraverso la documentazione dei processi organizzativi e una lista di controllo di fedeltà.
4. Miglioramento delle applicazioni future: le attività si concentreranno sugli insegnamenti tratti dall'esperienza (ovvero, l'identificazione di facilitatori e barriere per la scala e la diffusione future) e sul mantenimento degli apprendimenti nel tempo. Gli obiettivi di mantenimento dell'ICP includono: 1) perfezionamento dell'insieme delle competenze chiave e del programma di formazione che infonde tali competenze; 2) stabilire le migliori pratiche per gli operatori in tutti i contesti assistenziali; 3) utilizzo di infrastrutture comuni per la tenuta dei registri e la documentazione delle attività; 4) integrazione riuscita dell'ICP e dei programmi comunitari. In questa fase finale documenteremo come gli aspetti dell'intervento vengono mantenuti o cambiano nel tempo e oltre il periodo di supporto. Queste saranno le informazioni fondamentali per il toolkit che incorpora importanti perfezionamenti del programma identificati nella nostra valutazione. Una volta stabilite le componenti strutturali dell'ICP, il gruppo di ricerca lavorerà in collaborazione per sviluppare moduli chiave di istruzione e formazione, che saranno adattati ai gruppi di utenti finali (quelli con multimorbilità e anziani con bisogni assistenziali complessi) sia in acuto che in acuto. cura della comunità. Questi prodotti di diffusione della conoscenza (ovvero il toolkit) saranno molto preziosi nel supportare la futura diffusione del programma ad altri siti e ad altre condizioni croniche oltre a quelle attualmente identificate.

5.2.2 Valutazione dei risultati clinici

Risultato primario:

Proporzione di pazienti che riferiscono un'esperienza positiva fino a tre mesi dopo la dimissione da un ospedale per acuti, come definito dalle seguenti risposte (positive) in alto a sette domande sull'esperienza del paziente del Canadian Patient Experience Survey (CIHI) del Canadian Patient Experience Survey on Inpatient Care (CPES-IC), un sondaggio standardizzato e validato inviato da tutti gli ospedali in inglese e/o francese (vedi Appendice per tutte le domande). Le opzioni di risposta includono frequenze ordinali o risposte binarie a domande incentrate sulla comunicazione e sul coordinamento dell'assistenza (ad esempio: "Durante la degenza in ospedale, medici, infermieri o altro personale ospedaliero hanno parlato con te per sapere se avresti avuto l'aiuto necessario quando avessi lasciato l'ospedale? "). La scelta della risposta in primo piano alle domande del sondaggio sull'esperienza dei pazienti viene utilizzata per allinearsi al benchmarking canadese e per il confronto con le domande del sondaggio sull'esperienza dei pazienti dell'HCAHPS per la rappresentanza internazionale.

Risultati secondari:

La percentuale di pazienti che hanno avuto una visita di assistenza primaria o di sottospecialità, nei 7 giorni e 1 mese dopo la dimissione sarà stimata con l'incidenza cumulativa, tenendo conto dei rischi concorrenti dovuti a morte e riammissione ospedaliera durante questo periodo.

Risultati terziari:

La valutazione valuterà se l'ICP riuscirà a raggiungere il Quintuple Aim, un quadro concettuale per valutare la qualità dei servizi sanitari sviluppato dall'Institute of Healthcare Improvement per valutare nuovi programmi sanitari.1 Questo quadro prevede 5 ambiti per valutare la qualità dell'assistenza: 1) esperienza del paziente (sondaggi e interviste); 2) esperienza del fornitore (sondaggi e interviste); 3) risultati sanitari del paziente/popolazione; 4) spese sanitarie; 5) equità.