통합 진료 경로 구현 평가: 캐나다 앨버타주 캘거리.

1.0 배경 캐나다 성인의 20%는 복합 만성 질환을 앓고 있으며 의료 시스템을 가장 많이 사용하는 그룹에 속하지만 결과는 가장 좋지 않습니다. 병원 입원은 전체 의료 지출의 약 30%를 차지하며 사망 및 합병증의 위험이 더 높습니다. 예를 들어, 노인(65세 이상)은 장기 요양 시설로 퇴원할 위험이 6배 증가하고, 병원에서 사망할 확률은 34.3배 증가합니다. 또한, 급성 치료 환자의 약 8.5%는 최초 입원 후 30일 이내에 재입원합니다. 이 비용은 18억 달러로 추산되며 전체 급성 치료 병원 비용의 11%를 차지합니다. 따라서 자원을 비효율적으로 사용하고 가장 취약한 환자에게 해로운 결과를 초래하는 현재 병원에 대한 의존의 근본 원인을 해결하는 치료 모델을 개발하는 것이 시급합니다.

최근 몇 년 동안 캐나다 보건 당국은 의료 시스템이 환자와 지속 가능한 시스템 개발 모두를 위해 더 나은 결과를 달성하지 못하게 하는 진료의 단편화에 기여하는 근본 원인을 식별하기 시작했습니다. 예를 들어, 주의 통합 의료 시스템 계획 및 감독 기관인 온타리오 보건(Ontario Health)은 최근 병원과 가정을 오가는 개인을 위한 고품질 진료를 정의하는 10가지 품질 표준을 발표했습니다. 이러한 표준은 환자 중심의 의미 있는 참여와 개별화된 퇴원 계획, 퇴원 후 중추적인 역할 조정 및 1차 진료 후속 조치, 시의적절하고 충분하게 조정된 홈 케어의 필요성을 확인했습니다. 마찬가지로 앨버타 보건 서비스(Alberta Health Services)는 다수의 의료 리더, 의료 서비스 제공자 및 환자와 함께 수행된 수정된 델파이를 기반으로 환자가 치료 연속체 전반에 걸쳐 성공적으로 전환하는 데 도움이 되는 6가지 구성 요소를 설명하는 홈-투-병원-홈 지침을 발표했습니다. 고문. 이 지침은 병원과 일차 진료 간의 의사소통 강화뿐 아니라 일차 진료 및 지역사회 지원에 대한 의뢰 및 접근을 강화하는 것의 중요성을 강조합니다.

2019년 이전에 온타리오 보건 및 장기 요양부는 의료 시스템 지속 가능성과 환자 결과를 개선하는 치료 이니셔티브의 통합을 테스트하기 위해 온타리오의 파일럿 프로젝트 컨소시엄에 자금을 지원했습니다. 이 모델을 사용하는 기관에서는 평균 입원 기간이 1.26일 감소했고, 응급실(ED) 방문 또는 퇴원 후 30일 사망이 6% 감소했으며, 퇴원 후 30일 이내 재입원 및 사망률이 6% 감소했으며, 평균 총 비용은 $3035 감소했습니다. 입학 후 90일 이내.

그 후, 대학 의료 네트워크(UHN)는 이 계획의 성공적인 경로를 채택하여 경로에 등록된 개인을 위한 다음 서비스를 통해 토론토에서 통합 치료 경로(ICP)(연구 프로토콜의 부록 1 참조)를 만들었습니다.

1. 지역사회 서비스 및 일차 진료와 연결되는 복잡한 전환 진료 계획을 수립하기 위해 병원에 입원하는 동안 통합 진료 책임자와의 연결을 포함하여 단일 진료 팀에 대한 접근이 가능합니다.
2. 연중무휴 전화선을 통해 지원을 위한 단일 연락 창구에 액세스할 수 있습니다.
3. 급성 치료와 가정 및 지역사회 치료 전반에 걸쳐 하나의 공유 전자 건강 기록을 제공합니다.
4. 맞춤형 진료를 제공하는 유연한 자금 접근 방식의 혜택을 누려보세요. 여기에는 원격 진료 모니터링 및 가상 진료(해당되는 경우)가 포함됩니다.
5. 1차 진료, 가정 및 지역사회 진료의 조정은 환자의 필요에 따라 퇴원 후 최대 90일 동안 환자를 추적하는 하나의 자금 출처에 의해 지원됩니다.

2022년 가을 현재, 2,220명의 환자가 여러 복잡한 질환을 포괄하는 여러 부서의 UHN ICP에 등록되었습니다. 흉부 수술 환자를 대상으로 한 ICP의 혼합 방법 평가에서는 타당성, 일선 의료 직원의 업무량 변화 최소화, 환자 경험의 질적 개선, 입원 기간 28% 감소, 응급실 방문 45% 감소 및 33 프로그램 시작 후 3개월에 병원 재입원율이 % 감소합니다. 해당 프로그램은 혈관 및 심혈관 수술 분야로 확대됐고, 2022년 1월에는 울혈성 심부전(CHF), 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 코로나19로 시작하는 복합 의료 입원환자까지 확대됐다.

제안된 개입은 캘거리 지역에 대한 UHN의 확립된 통합 치료 경로(ICP) 치료 모델을 적용한 것입니다(부록 2 그림 참조). 캘거리에서는 개입의 필수 구성 요소 중 상당수가 이미 확립되어 있지만 사일로에서 운영되고 있습니다. 지난 한 해 동안 캘거리 ICP 팀은 UHN의 ICP 원칙을 준수하면서도 캘거리의 강점을 활용하고 기존 치료 격차를 메우는 지역적으로 지속 가능한 경로를 개발하기 위해 치료 연속체 전반에 걸쳐 여러 이해관계자를 참여시켰습니다.

2.0 목적: 캘거리 존에서 ICP 모델의 지속적인 적용 및 구현을 평가합니다.

행동 양식:

대상 집단: 다음과 같은 증상으로 캘거리 병원에 입원한 환자:

1. 의학적 취약성 - 복합상병(지속적인 모니터링이 필요한 2가지 이상의 의학적 상태, 허약함, 다약제 복용, 높은 재입원/사망 위험)을 포함합니다.
2. 심리사회적 취약성 - 환자가 추가 지원 없이 의료 또는 기타 서비스에 접근하는 것을 방해하는 사회적, 재정적 또는 행동적 문제를 포함합니다.

피험자 등록 4.1 환자 모집 간호 및/또는 연구팀은 포함/제외 기준(위 참조)에 대해 중재 현장의 병원 의학 부서(일반 내과 및 입원 전문의의 의학)에 ​​새로 입원한 환자를 체계적으로 선별합니다. 이를 위해서는 팀이 잠재적 후보자를 식별하기 위해 모든 환자를 선별할 수 있도록 초기 선별에 대한 동의를 포기해야 합니다.

프로그램에 잠재적으로 적격하다고 간주되는 환자는 ICP 팀(간호사 또는 연구 보조원)이 접근하여 구두 또는 짧은 비디오를 통해 ICP 및 연구 조사를 설명합니다. 연구에 관심을 표명하는 환자는 REDCap(Research Electronic Data Capture, Vanderbilt University, Nashville, TN)을 통해 전자 동의를 사용하여 가상 및/또는 서면 사전 동의를 제공하도록 요청받고 연구에 등록됩니다.

4.2 간병인 모집 ICL은 연구 참여에 동의한 환자의 간병인을 식별하고 그들에게 프로그램에 대한 정보를 제공하고 초기 질문에 답변합니다. 간병인이 관심을 표명하고 포함 기준을 충족하는 경우 연구 조교/코디네이터는 간병인과 함께 동의서를 검토하고 REDCap을 통해 서면 동의서 또는 전자 동의서를 얻음으로써 사전 동의 절차를 지원할 것입니다.

4.3 의료 서비스 제공자(HCP) 모집 ICP 임상 팀의 구성원과 각 연구 현장에서 ICP 팀과 함께 일하는 임상의는 연구팀에 의해 식별되고 연구 참여가 제안됩니다. 마찬가지로, 환자의 주치의에게도 연구 참여가 제안될 것입니다. 임상의가 동의하는 경우 연구 보조원/코디네이터는 연구 목적(시골 가정병원 임상의로부터 수집할 데이터와 그 이유 포함)에 대해 논의하고 설문조사 및 반구조화된 인터뷰에 참여하도록 초대합니다. 임상의가 등록에 동의하는 경우 연구 조교/코디네이터는 임상의와 함께 동의서를 검토하여 REDCap을 통해 서면 동의 또는 전자 동의를 얻음으로써 사전 동의 절차를 지원합니다.

절차 5.1 개입 ICP에 등록된 환자는 통합 진료 책임자의 추가 평가를 거쳐 건강 가정으로 다시 전환하는 데 필요한 예비 목록을 개발하게 됩니다. 그런 다음 환자에게는 특정 요구사항 관리에 대한 전문 지식을 갖춘 통합 진료 책임자가 배정됩니다. 이를 통해 환자의 급성 및 지역사회 진료팀(예: 1차 진료, 홈 케어, 지역사회 서비스, 병원 의료팀 등)과 함께 공동 설계하는 복잡한 진료 계획이 개발될 것입니다. 이 계획은 Connect Care에 문서화되고 퇴원 시 퇴원 요약에 통합됩니다. (부록 2 참조)

캘거리 존 통합 치료 프로그램은 다음을 제공합니다:

• 복잡한 퇴원 계획 과정에서 입원 기간 동안 배정된 ICP 팀 구성원과의 지속적인 진료와 지역사회 자원 및 서비스와의 연결.
• 환자가 퇴원할 때 필요한 서비스와 자원을 체계적으로 연결하기 위해 서비스 중복을 줄이고 충족되지 않은 요구 사항을 체계적으로 검사함으로써 의료 자원을 효율적으로 사용합니다.
• 퇴원 후 첫 2주 이내에 ICP, 지역사회 이해관계자 및 Alberta Health Services의 Healthlink를 활용하여 24시간 전화 지원을 받을 수 있습니다.
• 환자가 서비스를 이용하고 만성 건강 상태를 관리할 수 있도록 복잡한 치료 계획을 구현하고 조정하는 것을 목표로 최대 90일 동안 지역 사회에서 장기 지원 및 후속 조치를 제공합니다.

5.2 평가 방법 절차/개입 통합 치료 경로는 기존의 일반적인 치료 표준을 변경하지 않지만 퇴원 계획 및 치료 전환을 위한 기존 프로세스를 활용하고 향상합니다. ICP는 캘거리의 4개 병원, 즉 Foothills Medical Center(FMC), Peter Lougheed Center(PLC), South Health Campus(SHC) 및 Rockyview General Hospital(RGH)에서 3년에 걸쳐 시행될 예정입니다.

ICP에 등록된 환자는 통합 진료 책임자의 추가 평가를 거쳐 건강 가정으로 다시 전환하는 데 필요한 예비 목록을 개발하게 됩니다. 그런 다음 환자에게는 특정 요구사항 관리에 대한 전문 지식을 갖춘 통합 진료 책임자가 배정됩니다. 이를 통해 환자의 급성 및 지역사회 진료팀(예: 1차 진료, 홈 케어, 지역사회 서비스, 병원 의료팀 등)과 함께 공동 설계하는 복잡한 진료 계획이 개발될 것입니다. 이 계획은 Connect Care에 문서화되고 퇴원 시 퇴원 요약에 통합됩니다. (부록 2 참조)

캘거리 존 통합 치료 프로그램은 다음을 제공합니다:

• 복잡한 퇴원 계획 과정에서 입원 기간 동안 배정된 ICP 팀 구성원과의 지속적인 진료와 지역사회 자원 및 서비스와의 연결.
• 환자가 퇴원할 때 필요한 서비스와 자원을 체계적으로 연결하기 위해 서비스 중복을 줄이고 충족되지 않은 요구 사항을 체계적으로 검사함으로써 의료 자원을 효율적으로 사용합니다.
• 퇴원 후 첫 2주 이내에 ICP, 지역사회 이해관계자 및 Alberta Health Services의 Healthlink를 활용하여 24시간 전화 지원을 받을 수 있습니다.
• 환자가 서비스를 이용하고 만성 건강 상태를 관리할 수 있도록 복잡한 치료 계획을 구현하고 조정하는 것을 목표로 최대 90일 동안 지역 사회에서 장기 지원 및 후속 조치를 제공합니다.

5.2 평가 방법 ICP가 향후 2년에 걸쳐 캘거리의 연속 현장에서 출시될 예정이므로 이는 전향적인 다기관 준실험 연구입니다. 환자 수준 데이터는 임상 개입이 환자와 간병인의 결과 및 경험에 미치는 영향을 평가하는 데 도움이 됩니다. 현장 수준 데이터는 의료 시스템에 대한 영향을 평가하는 데 사용됩니다. 각 사이트에서 ICP가 구현될 때까지 사이트는 모두 기록 제어 역할을 합니다. 그 시점에서 그들은 계단형 쐐기형 비무작위 설계의 개입 장소로서 데이터를 제공하기 시작할 것입니다.

5.2.1 구현 및 프로세스 평가

우리는 품질 개선을 달성하기 위한 구현 및 평가를 안내하는 구체적인 조치와 함께 다음 4가지 단계를 식별하는 QIF를 사용하여 혼합 방법 평가를 수행할 것입니다.

1. ICP 구조 확립: 구현에 대한 책임을 지고 ICP의 구조와 프로세스를 식별하는 데 도움이 되는 자격을 갖춘 주요 개인을 식별하기 위한 활동이 계획됩니다. 구조는 1) 조직적 지원, 2) 팀 및 임상 리소스, 3) 급성 치료 파트너, 4) 1차 진료 파트너, 5) 커뮤니티 파트너, 6) IT 인프라/최소 데이터 세트로 설명됩니다.
2. 다음 평가를 통한 ICP 프로세스 구현: a) ICP 구성요소(진료 규모 및 경로에 대한 수용, 환자 경험, 후속 조치 및 지역사회 서비스의 적시성을 포함한 2차 결과) 및 치료 제공에 대한 제공자 경험 활용.
3. 구현이 시작되면 지속적인 구조 수정: 활동에는 기술 지원 제공, 구현 모니터링 및 진행을 위한 피드백 메커니즘 생성이 포함됩니다. ICP에 대한 공급자의 준수 여부를 모니터링하여 최종 사용자의 요구 사항과의 관련성을 확인합니다. 기준 값은 중단된 시계열 설계를 사용하여 첫 달에 결정됩니다. ICP의 수용성은 환자, 간병인 및 제공자 수준에서 프로세스와 구조 모두에 대해 측정됩니다. 질적 데이터는 구현과 관련된 상황별 정보를 제공하고 1) ICP에 대한 참가자의 견해와 수용 가능성; 2) 프로그램의 실행, 타당성 및 유용성과 관련된 측면. 1) 최소 데이터 세트 및 IT 인프라의 일관성; 2) 제공자 간의 ICP 경로 사용 통합은 조직 프로세스의 문서화 및 충실도 체크리스트를 통해 평가됩니다.
4. 향후 애플리케이션 개선: 활동은 경험을 통한 학습(예: 미래 규모 및 확산을 위한 촉진제 및 장벽 식별)과 시간에 따른 학습 유지에 중점을 둘 것입니다. ICP 유지 관리 목표에는 다음이 포함됩니다. 1) 핵심 역량 세트와 이러한 역량을 주입하는 교육 프로그램을 개선합니다. 2) 의료 환경 전반에 걸쳐 제공자를 위한 모범 사례를 확립합니다. 3) 기록 보관 및 활동 문서화를 위한 공통 인프라 사용 4) ICP와 지역사회 프로그램의 성공적인 통합. 이 마지막 단계에서 우리는 개입의 측면이 시간이 지남에 따라 그리고 지원 기간을 넘어 어떻게 지속되거나 변경되는지 문서화할 것입니다. 이는 평가에서 확인된 중요한 프로그램 개선 사항을 통합하는 툴킷의 기본 정보가 될 것입니다. ICP의 구조적 구성 요소가 확립되면 연구팀은 급성 및 급성 질환 모두에서 최종 사용자 그룹(복합 질병이 있는 그룹 및 복잡한 치료가 필요한 노인 그룹)에 맞게 조정될 핵심 교육 및 훈련 모듈을 개발하기 위해 협력할 것입니다. 지역사회 배려. 이러한 지식 보급 제품(즉, 툴킷)은 현재 확인된 것 이외의 추가 현장 및 기타 만성 질환에 대한 프로그램의 향후 확산을 지원하는 데 매우 가치가 있을 것입니다.

5.2.2 임상 결과 평가

주요 결과:

급성 치료 병원에서 퇴원한 후 최대 3개월까지 긍정적인 경험을 보고한 환자의 비율. 캐나다 건강 정보 연구소(CIHI) 캐나다 환자 경험 설문조사의 7개 환자 경험 질문에 대해 다음과 같은 상단 상자(긍정적) 응답을 갖는 것으로 정의됩니다. 입원 환자 치료(CPES-IC), 모든 병원에서 영어 및/또는 프랑스어로 발송한 표준화되고 검증된 설문조사입니다(모든 질문은 부록 참조). 응답 옵션에는 의사소통 및 진료 조정에 초점을 맞춘 질문에 대한 순서적 빈도 또는 이분형 응답이 포함됩니다(예: "이번 입원 기간 동안 의사, 간호사 또는 기타 병원 직원이 귀하가 퇴원할 때 필요한 도움을 받을 수 있는지 여부에 대해 이야기했습니까?" "). 환자 경험 설문조사 질문에 대한 탑박스 응답 선택은 캐나다 벤치마킹과 일치시키고 국제 대표성을 위한 HCAHPS 환자 경험 설문조사 질문과 비교하는 데 사용됩니다.

2차 결과:

퇴원 후 7일과 1개월 동안 1차 진료 또는 하위 전문의를 방문한 환자의 비율은 이 기간 동안의 사망 및 병원 재입원으로 인한 경쟁 위험을 고려하여 누적 발생률로 추정됩니다.

3차 결과:

평가에서는 ICP가 새로운 건강 프로그램을 평가하기 위해 Institute of Healthcare Improvement에서 개발한 의료 서비스 품질 평가를 위한 개념적 프레임워크인 Quintuple Aim을 성공적으로 달성했는지 여부를 평가합니다.1 이 프레임워크에는 진료의 질을 평가하기 위한 5가지 영역이 있습니다: 1) 환자 경험(설문조사 및 인터뷰); 2) 제공자 경험(설문조사 및 인터뷰); 3) 환자/집단 건강 결과; 4) 의료 비용; 5) 형평성.