Evaluatie van de implementatie van geïntegreerde zorgtrajecten: Calgary, Alberta, Canada.

1.0 ACHTERGROND Twintig procent van de Canadese volwassenen lijdt aan meerdere chronische ziekten en behoort tot de grootste gebruikers van het gezondheidszorgsysteem, met de slechtste resultaten. Ziekenhuisopnames vertegenwoordigen ongeveer 30% van alle gezondheidszorguitgaven en gaan gepaard met een hoger risico op overlijden en complicaties. Oudere volwassenen (ouder dan 65 jaar) hebben bijvoorbeeld een zesvoudig verhoogd risico om naar de langdurige zorg te worden ontslagen, en een 34,3 maal verhoogd risico om in het ziekenhuis te overlijden. Bovendien wordt ongeveer 8,5% van de patiënten in de acute zorg binnen 30 dagen na hun eerste ziekenhuisopname opnieuw opgenomen. Dit kost naar schatting 1,8 miljard dollar en vertegenwoordigt 11% van alle ziekenhuiskosten voor acute zorg. Als zodanig is er een dringende noodzaak om zorgmodellen te ontwikkelen die de diepere oorzaken van de huidige afhankelijkheid van ziekenhuizen aanpakken, wat zowel een inefficiënt gebruik van middelen inhoudt als gepaard gaat met schadelijke gevolgen voor de meest kwetsbare patiënten.

De afgelopen jaren zijn de Canadese gezondheidsautoriteiten begonnen met het identificeren van de onderliggende oorzaken die bijdragen aan de fragmentatie van de zorg, waardoor gezondheidszorgsystemen geen betere resultaten kunnen behalen, zowel voor patiënten als voor de ontwikkeling van een duurzaam systeem. Ontario Health, het geïntegreerde agentschap voor de planning en het toezicht op het gezondheidszorgsysteem van de provincie, heeft bijvoorbeeld onlangs tien kwaliteitsnormen vrijgegeven die hoogwaardige zorg definiëren voor personen die de overstap maken van ziekenhuis naar thuis. Deze normen identificeerden de behoefte aan betekenisvolle patiëntgerichte betrokkenheid en geïndividualiseerde ontslagplannen, de cruciale rol van coördinatie en follow-up met eerstelijnszorg na ontslag uit het ziekenhuis, samen met tijdige en voldoende gecoördineerde thuiszorg. Op dezelfde manier heeft Alberta Health Services de Home-to-Hospital-to-Home-richtlijnen uitgebracht, waarin zes componenten worden geschetst die patiënten helpen met succes over te stappen binnen het zorgcontinuüm dat is gebaseerd op een aangepaste Delphi die wordt uitgevoerd met een groot aantal leiders in de gezondheidszorg, zorgverleners en patiënten. adviseurs. Deze richtlijnen benadrukken het belang van het verbeteren van de communicatie tussen het ziekenhuis en de eerstelijnszorg, evenals van verwijzingen en toegang tot eerstelijnszorg en gemeenschapsondersteuning.

Vóór 2019 financierde het Ontario Ministry of Health and Long-Term Care een consortium van proefprojecten in Ontario om de integratie van zorginitiatieven te testen die de duurzaamheid van het gezondheidszorgsysteem en de patiëntresultaten verbeteren. Instellingen die dit model gebruikten, lieten een verminderde gemiddelde verblijfsduur zien met 1,26 dagen, bezoeken aan de spoedeisende hulp (SEH) of overlijden 30 dagen na ontslag met 6%, heropname- en sterftecijfers binnen 30 dagen na ontslag met 6%, gemiddelde totale kosten met $ 3035 binnen 90 dagen na opname.

Vervolgens heeft het University Health Network (UHN) het succesvolle traject van dit initiatief aangepast om het Integrated Care Pathway (ICP) (zie bijlage 1 in het studieprotocol) in Toronto te creëren met de volgende diensten voor personen die voor het traject zijn ingeschreven:

1. Toegang tot één zorgteam, inclusief verbinding met een Integrated Care-lead tijdens opname in het ziekenhuis om een ​​complex transitiezorgplan op te stellen dat aansluit bij gemeenschapsdiensten en eerstelijnszorg.
2. Toegang tot één aanspreekpunt voor ondersteuning via een 24/7 telefoonlijn.
3. Eén gedeeld elektronisch patiëntendossier voor de acute zorg, de thuiszorg en de gemeenschapszorg.
4. Profiteer van een flexibele benadering van financiering waarmee zorg gepersonaliseerd kan worden. Dit omvat zorgmonitoring op afstand en virtuele zorg (waar van toepassing).
5. Coördinatie van de eerstelijnszorg, thuiszorg en gemeenschapszorg en wordt ondersteund door één financieringsbron die de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis maximaal 90 dagen volgt (afhankelijk van de behoefte van de patiënt).

Vanaf het najaar van 2022 waren er 2220 patiënten ingeschreven op de ICP van UHN op meerdere afdelingen met verschillende complexe aandoeningen. Een evaluatie met gemengde methoden van de ICP onder patiënten met thoraxchirurgie toonde de haalbaarheid aan, een minimale verandering in de werkdruk voor het eerstelijnsgezondheidszorgpersoneel, kwalitatieve verbeteringen in de patiëntervaring, samen met een kortere verblijfsduur van 28%, een vermindering van 45% in het aantal spoedeisende hulpbezoeken en 33 % reductie in ziekenhuisheropnames drie maanden na deelname aan het programma. Het programma werd uitgebreid naar vasculaire en cardiovasculaire chirurgie, en in januari 2022 naar complexe medische ziekenhuispatiënten, beginnend met congestief hartfalen (CHF), chronische obstructieve longziekte (COPD) en COVID-19.

De voorgestelde interventie is een aanpassing van het door UHN gevestigde Integrated Care Pathway (ICP) zorgmodel voor de Calgary Zone (zie figuur in bijlage 2). In Calgary zijn veel van de essentiële componenten van de interventie al gevestigd, maar opereren ze in silo's. Het afgelopen jaar heeft het Calgary ICP-team meerdere belanghebbenden in het hele zorgcontinuüm betrokken om een ​​lokaal duurzaam traject te ontwikkelen dat voldoet aan de principes van UHN's ICP, maar gebruik maakt van de sterke punten van Calgary en bestaande hiaten in de zorg opvult.

2.0 DOEL: Het evalueren van de voortdurende aanpassing en implementatie van het ICP-model in de Calgary Zone

METHODEN:

Doelpopulatie: Patiënten opgenomen in een ziekenhuis in Calgary met:

1. medische kwetsbaarheid - omvat multimorbiditeit (2+ medische aandoeningen die voortdurende monitoring vereisen, kwetsbaarheid, polyfarmacie, hoog risico op heropnames/overlijden)
2. psychosociale kwetsbaarheid - omvat sociale, financiële of gedragsproblemen die een patiënt belemmeren toegang te krijgen tot gezondheidszorg of andere diensten zonder extra ondersteuning

ONDERWERPINSCHRIJVING 4.1 Patiëntenrekrutering De verpleegkundige en/of onderzoeksteams zullen systematisch nieuw opgenomen patiënten screenen op de ziekenhuisgeneeskundige eenheden van de interventielocaties (algemene interne geneeskunde en ziekenhuisgeneeskunde) op inclusie-/exclusiecriteria (zie hierboven). Hiervoor is een afstand van toestemming voor de eerste screening vereist, zodat het team alle patiënten kan screenen om potentiële kandidaten te identificeren.

Patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor het programma, worden vervolgens benaderd door het ICP-team (verpleegkundige of onderzoeksassistent) om ICP en het onderzoek uit te leggen, mondeling of met een korte video. Patiënten die interesse tonen in het onderzoek, zullen worden gevraagd om virtuele en/of schriftelijke geïnformeerde toestemming te geven met behulp van e-consent via REDCap (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt University, Nashville, TN) en zullen worden ingeschreven voor het onderzoek.

4.2 Rekrutering van zorgverleners Het ICL zal zorgverleners identificeren van patiënten die toestemming geven om aan het onderzoek deel te nemen, en hen informatie verstrekken over het programma/beantwoorden van initiële vragen. Als de zorgverlener interesse toont en voldoet aan de inclusiecriteria, zal de onderzoeksassistent/coördinator helpen bij het proces van geïnformeerde toestemming door het toestemmingsformulier met de zorgverlener door te nemen en schriftelijke geïnformeerde toestemming of elektronische geïnformeerde toestemming te verkrijgen via REDCap.

4.3 Rekrutering van zorgaanbieders (HCP's) Leden van het klinische ICP-team en artsen die naast het ICP-team op elke onderzoekslocatie werken, zullen door het onderzoeksteam worden geïdentificeerd en aangeboden om deel te nemen aan het onderzoek. Op dezelfde manier wordt deelname aan het onderzoek aangeboden aan de huisartsen van patiënten. Als de arts ermee instemt, zal de onderzoeksassistent/coördinator het doel van het onderzoek met hem of haar bespreken (inclusief welke gegevens we gaan verzamelen van artsen in landelijke thuisziekenhuizen en waarom) en hen uitnodigen om deel te nemen aan enquêtes en semi-gestructureerde interviews. Als de arts ermee instemt zich in te schrijven, zal de onderzoeksassistent/coördinator helpen bij het proces van geïnformeerde toestemming door het toestemmingsformulier met de arts door te nemen om schriftelijke geïnformeerde toestemming of elektronische geïnformeerde toestemming via REDCap te verkrijgen.

PROCEDURES 5.1 Interventie Ingeschreven patiënten in het ICP zullen vervolgens een verdere beoordeling ondergaan door de Integrated Care Lead om een ​​voorlopige inventaris op te stellen van hun behoeften voor de terugkeer naar hun gezondheidscentrum. Patiënten krijgen dan een Integrated Care Lead toegewezen met expertise in het beheren van hun specifieke behoeften. Dit zal resulteren in de ontwikkeling van een complex zorgplan dat samen met het acute en gemeenschapszorgteam van de patiënt wordt ontworpen (bijvoorbeeld: eerstelijnszorg, thuiszorg, gemeenschapsdiensten, medisch ziekenhuisteam, enz.). Dit plan wordt vastgelegd in Connect Care en opgenomen in het ontslagoverzicht bij ontslag uit het ziekenhuis. (zie bijlage 2)

Het Calgary Zone Integrated Care Program biedt dan:

• Continuïteit van de zorg met de toegewezen ICP-teamleden tijdens hun ziekenhuisopname en verbinding met gemeenschapsbronnen en -diensten tijdens het proces van complexe ontslagplanning.
• Efficiënt gebruik van gezondheidszorgmiddelen door dubbel werk te verminderen en systematisch te screenen op onvervulde behoeften om patiënten systematisch te verbinden met de diensten en middelen die ze nodig hebben wanneer ze het ziekenhuis verlaten.
• 24 uur per dag toegang tot telefonische ondersteuning binnen de eerste twee weken na ontslag uit het ziekenhuis, waarbij gebruik wordt gemaakt van het ICP, belanghebbenden uit de gemeenschap en Healthlink van Alberta Health Services
• Ondersteuning en follow-up op lange termijn in de gemeenschap tot 90 dagen met als doel het implementeren en aanpassen van het complexe zorgplan om patiënten te helpen toegang te krijgen tot diensten en hun chronische gezondheidsproblemen te beheersen.

5.2 Evaluatiemethoden Procedures/interventies Het Integrated Care Pathway zal de bestaande gebruikelijke zorgstandaarden niet veranderen, maar zal bestaande processen voor ontslagplanning en zorgtransities versterken en verbeteren. Het ICP zal in de loop van drie jaar worden geïmplementeerd in de vier ziekenhuizen in Calgary: het Foothills Medical Center (FMC), Peter Lougheed Centre (PLC), South Health Campus (SHC) en het Rockyview General Hospital (RGH).

Ingeschreven patiënten in het ICP zullen vervolgens een verdere beoordeling ondergaan door de Integrated Care Lead om een ​​voorlopige inventaris op te stellen van hun behoeften voor de terugkeer naar hun zorginstelling. Patiënten krijgen dan een Integrated Care Lead toegewezen met expertise in het beheren van hun specifieke behoeften. Dit zal resulteren in de ontwikkeling van een complex zorgplan dat samen met het acute en gemeenschapszorgteam van de patiënt wordt ontworpen (bijvoorbeeld: eerstelijnszorg, thuiszorg, gemeenschapsdiensten, medisch ziekenhuisteam, enz.). Dit plan wordt vastgelegd in Connect Care en opgenomen in het ontslagoverzicht bij ontslag uit het ziekenhuis. (zie bijlage 2)

Het Calgary Zone Integrated Care Program biedt dan:

• Continuïteit van de zorg met de toegewezen ICP-teamleden tijdens hun ziekenhuisopname en verbinding met gemeenschapsbronnen en -diensten tijdens het proces van complexe ontslagplanning.
• Efficiënt gebruik van gezondheidszorgmiddelen door dubbel werk te verminderen en systematisch te screenen op onvervulde behoeften om patiënten systematisch te verbinden met de diensten en middelen die ze nodig hebben wanneer ze het ziekenhuis verlaten.
• 24 uur per dag toegang tot telefonische ondersteuning binnen de eerste twee weken na ontslag uit het ziekenhuis, waarbij gebruik wordt gemaakt van het ICP, belanghebbenden uit de gemeenschap en Healthlink van Alberta Health Services
• Ondersteuning en follow-up op lange termijn in de gemeenschap tot 90 dagen met als doel het implementeren en aanpassen van het complexe zorgplan om patiënten te helpen toegang te krijgen tot diensten en hun chronische gezondheidsproblemen te beheersen.

5.2 Evaluatiemethoden Dit is een prospectief multicenter quasi-experimenteel onderzoek, aangezien het ICP de komende twee jaar op opeenvolgende locaties in Calgary zal worden uitgerold. Gegevens op patiëntniveau helpen bij het evalueren van de impact van de klinische interventie op de uitkomsten en ervaringen van patiënten en zorgverleners. Gegevens op locatieniveau zullen worden gebruikt om de impact op het gezondheidszorgsysteem te evalueren. Locaties zullen allemaal dienen als historische controles totdat het ICP op elke locatie is geïmplementeerd. Op dat moment zullen ze dan beginnen met het bijdragen van gegevens als interventielocatie in een niet-gerandomiseerd ontwerp met getrapte wiggen.

5.2.1 Implementatie en procesevaluatie

We zullen een evaluatie van gemengde methoden uitvoeren met behulp van de QIF, die de volgende vier fasen identificeert met specifieke acties om de implementatie en evaluatie te begeleiden om kwaliteitsverbetering te bereiken:

1. Opzetten van een structuur voor het ICP: Er zullen activiteiten in kaart worden gebracht om de belangrijkste gekwalificeerde personen te identificeren die de verantwoordelijkheid voor de implementatie op zich kunnen nemen en om de structuren en het proces van het ICP te helpen identificeren. De structuren zullen worden beschreven als: 1) organisatorische ondersteuning, 2) team- en klinische middelen, 3) partners voor acute zorg, 4) partners in de eerstelijnszorg, 5) gemeenschapspartners en 6) IT-infrastructuur/minimale dataset.
2. Implementatie van ICP-processen met de volgende beoordeling: a) opname van ICP-componenten (verwijzingsvolume en acceptatie in het traject, patiëntervaring, secundaire uitkomsten inclusief tijdigheid van follow-up en gemeenschapsdiensten) en ervaring van de zorgverlener met zorgverlening.
3. Voortdurende structuurwijzigingen zodra de implementatie begint: Activiteiten omvatten het bieden van technische ondersteuning, het monitoren van de implementatie en het creëren van feedbackmechanismen voor de voortgang. De naleving door de aanbieder van ICP zal worden gecontroleerd om de relevantie voor de behoeften van de eindgebruiker te garanderen. De basiswaarden worden in de eerste maanden bepaald met behulp van het Interrupted Time Series-ontwerp. De aanvaardbaarheid van ICP zal worden gemeten voor zowel processen als structuren op het niveau van de patiënt, de zorgverlener en de zorgverlener. Kwalitatieve gegevens zullen contextuele informatie verschaffen met betrekking tot de implementatie en zullen 1) de standpunten van de deelnemers en de aanvaardbaarheid van ICP onderzoeken; en 2) aspecten die verband houden met de implementatie, haalbaarheid en bruikbaarheid van het programma. Organisatiestructuren zoals 1) consistentie van de minimale dataset en IT-infrastructuur; en 2) de integratie van het gebruik van ICP-paden onder aanbieders zal worden beoordeeld door middel van documentatie van organisatorische processen en een betrouwbaarheidschecklist.
4. Verbetering van toekomstige toepassingen: De activiteiten zullen zich richten op de lessen uit ervaringen (d.w.z. het identificeren van facilitators en barrières voor toekomstige schaal en verspreiding) en het behouden van de lessen in de loop van de tijd. ICP-onderhoudsdoelen omvatten: 1) het verfijnen van de reeks kerncompetenties en het trainingsprogramma dat deze competenties bijbrengt; 2) het vaststellen van beste praktijken voor zorgverleners in verschillende zorginstellingen; 3) gebruik van gemeenschappelijke infrastructuur voor het bijhouden en documenteren van activiteiten; 4) succesvolle integratie van ICP- en gemeenschapsprogramma's. In deze laatste fase zullen we documenteren hoe aspecten van de interventie in stand blijven of veranderen in de loop van de tijd en na de ondersteuningsperiode. Dit zal de fundamentele informatie zijn voor de toolkit waarin belangrijke programmaverfijningen zijn opgenomen die in onze evaluatie zijn geïdentificeerd. Zodra de structurele componenten van het ICP zijn vastgesteld, zal het onderzoeksteam samenwerken om belangrijke onderwijs- en trainingsmodules te ontwikkelen, die zullen worden toegesneden op eindgebruikersgroepen (mensen met multimorbiditeit en ouderen met complexe zorgbehoeften) in zowel acute als gemeenschapszorg. Deze producten voor kennisverspreiding (d.w.z. de toolkit) zullen zeer waardevol zijn bij het ondersteunen van de toekomstige verspreiding van het programma naar aanvullende locaties en andere chronische aandoeningen die verder gaan dan de momenteel geïdentificeerde.

5.2.2 Evaluatie van klinische uitkomsten

Primaire uitkomst:

Percentage patiënten dat een positieve ervaring rapporteert tot drie maanden na ontslag uit een ziekenhuis voor acute zorg, zoals gedefinieerd door het hebben van de volgende topbox (positieve) antwoorden op zeven patiëntervaringsvragen van het Canadian Institute for Health Information (CIHI) Canadian Patient Experience Survey on Inpatient Care (CPES-IC), een gestandaardiseerde en gevalideerde enquête verzonden door alle ziekenhuizen in het Engels en/of Frans (zie bijlage voor alle vragen). Antwoordopties omvatten ordinale frequenties of binaire antwoorden op vragen gericht op communicatie en zorgcoördinatie (bijvoorbeeld: 'Hebben artsen, verpleegkundigen of ander ziekenhuispersoneel tijdens dit ziekenhuisverblijf met u gesproken over de vraag of u de hulp zou krijgen die nodig was toen u het ziekenhuis verliet? "). De keuze voor top-box-antwoorden op vragen uit het patiëntervaringsonderzoek wordt gebruikt om af te stemmen op Canadese benchmarking en voor vergelijking met HCAHPS-vragen uit het patiëntervaringsonderzoek voor internationale vertegenwoordiging.

Secundaire resultaten:

Het aandeel patiënten dat in de zeven dagen en één maand na ontslag een eerstelijns- of subspecialisatiebezoek heeft gehad, wordt geschat op basis van de cumulatieve incidentie, waarbij rekening wordt gehouden met concurrerende risico's als gevolg van overlijden en heropname in het ziekenhuis gedurende deze periode.

Tertiaire resultaten:

De evaluatie zal evalueren of het ICP succesvol is in het bereiken van de Vijfvoudige Doelstelling – een conceptueel raamwerk voor het evalueren van de kwaliteit van gezondheidszorgdiensten, ontwikkeld door het Institute of Healthcare Improvement voor het evalueren van nieuwe gezondheidsprogramma’s.1 Dit raamwerk kent 5 domeinen voor het beoordelen van de kwaliteit van zorg: 1) patiëntervaring (enquêtes en interviews); 2) ervaring van aanbieders (enquêtes en interviews); 3) gezondheidsresultaten voor patiënten/populaties; 4) zorgkosten; 5) eigen vermogen.