Evaluierung der Implementierung des Integrated Care Pathway: Calgary, Alberta, Kanada.

1.0 HINTERGRUND Zwanzig Prozent der kanadischen Erwachsenen leben mit mehreren chronischen Krankheiten und gehören zu den Personen, die das Gesundheitssystem am häufigsten in Anspruch nehmen, mit den schlechtesten Ergebnissen. Krankenhauseinweisungen machen etwa 30 % aller Gesundheitsausgaben aus und sind mit einem höheren Risiko für Tod und Komplikationen verbunden. Ältere Erwachsene (über 65 Jahre) haben beispielsweise ein sechsfach erhöhtes Risiko, in die Langzeitpflege entlassen zu werden, und ein 34,3-fach erhöhtes Risiko, im Krankenhaus zu sterben. Darüber hinaus werden etwa 8,5 % der Akutpatienten innerhalb von 30 Tagen nach ihrem ersten Krankenhausaufenthalt wieder aufgenommen. Die Kosten werden auf 1,8 Milliarden US-Dollar geschätzt und machen 11 % aller Kosten für Akutkrankenhäuser aus. Daher besteht ein dringender Bedarf an der Entwicklung von Versorgungsmodellen, die die Ursachen der derzeitigen Abhängigkeit von Krankenhäusern angehen, die sowohl eine ineffiziente Nutzung von Ressourcen darstellt als auch mit schädlichen Folgen für die am stärksten gefährdeten Patienten verbunden ist.

In den letzten Jahren haben die kanadischen Gesundheitsbehörden damit begonnen, die Ursachen zu identifizieren, die zur Fragmentierung der Versorgung beitragen und die Gesundheitssysteme daran hindern, bessere Ergebnisse zu erzielen, sowohl für die Patienten als auch für die Entwicklung eines nachhaltigen Systems. Beispielsweise hat Ontario Health, die integrierte Planungs- und Überwachungsbehörde für das Gesundheitssystem der Provinz, kürzlich zehn Qualitätsstandards veröffentlicht, die eine qualitativ hochwertige Versorgung für Personen definieren, die zwischen Krankenhaus und Zuhause wechseln. Diese Standards identifizierten die Notwendigkeit einer sinnvollen patientenzentrierten Einbindung und individueller Entlassungspläne, die entscheidende Rolle, die die Koordinierung und Nachsorge mit der Primärversorgung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus spielt, sowie eine rechtzeitige und ausreichend koordinierte häusliche Pflege. In ähnlicher Weise veröffentlichte Alberta Health Services die „Home-to-Hospital-to-Home“-Richtlinien, die sechs Komponenten skizzierten, die Patienten beim erfolgreichen Übergang durch das Kontinuum der Pflege unterstützen. Diese basieren auf einem modifizierten Delphi, das mit einer Vielzahl von Führungskräften im Gesundheitswesen, Leistungserbringern und Patienten durchgeführt wurde Berater. Diese Leitlinien betonen die Bedeutung der Verbesserung der Kommunikation zwischen Krankenhaus und Primärversorgung sowie der Überweisungen und des Zugangs zur Primärversorgung und zur Unterstützung durch die Gemeinschaft.

Vor 2019 finanzierte das Ministerium für Gesundheit und Langzeitpflege von Ontario ein Konsortium von Pilotprojekten in Ontario, um die Integration von Pflegeinitiativen zu testen, die die Nachhaltigkeit des Gesundheitssystems und die Patientenergebnisse verbessern. Einrichtungen, die dieses Modell verwenden, zeigten eine Reduzierung der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer um 1,26 Tage, der Besuche in der Notaufnahme oder des Todesfalls 30 Tage nach der Entlassung um 6 %, der Rückübernahme- und Sterberaten innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung um 6 % und der durchschnittlichen Gesamtkosten um 3.035 US-Dollar innerhalb von 90 Tagen nach der Zulassung.

Anschließend hat das University Health Network (UHN) den erfolgreichen Weg dieser Initiative angepasst, um den Integrated Care Pathway (ICP) (siehe Anhang 1 im Studienprotokoll) in Toronto mit den folgenden Dienstleistungen für Personen zu schaffen, die in den Weg eingeschrieben sind:

1. Zugang zu einem Pflegeteam – einschließlich der Verbindung zu einem Integrated Care-Leiter während der Aufnahme ins Krankenhaus, um einen komplexen Übergangspflegeplan zu erstellen, der mit kommunalen Diensten und der Grundversorgung verknüpft ist.
2. Zugang zu einem Ansprechpartner für Support über eine 24/7-Telefonleitung.
3. Eine gemeinsame elektronische Gesundheitsakte für die Akutversorgung sowie die häusliche und kommunale Pflege.
4. Profitieren Sie von einem flexiblen Finanzierungsansatz, der eine personalisierte Pflege ermöglicht – dazu gehören Fernüberwachung der Pflege und virtuelle Pflege (sofern zutreffend).
5. Koordinierung der Primärversorgung, häuslichen und gemeinschaftlichen Pflege und wird von einer Finanzierungsquelle unterstützt, die den Patienten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus bis zu 90 Tage lang begleitet (je nach Bedarf des Patienten).

Im Herbst 2022 waren 2220 Patienten in mehreren Abteilungen mit mehreren komplexen Erkrankungen in das ICP der UHN aufgenommen. Eine Mixed-Methods-Bewertung des ICP bei Patienten mit Thoraxchirurgie zeigte Machbarkeit, minimale Änderung der Arbeitsbelastung für das Gesundheitspersonal an vorderster Front, qualitative Verbesserungen der Patientenerfahrung sowie eine um 28 % kürzere Aufenthaltsdauer, eine Reduzierung der Notaufnahmebesuche um 45 % und 33 % Reduzierung der Krankenhauswiedereinweisungen drei Monate nach Eintritt in das Programm. Das Programm wurde auf die Gefäß- und Herz-Kreislauf-Chirurgie ausgeweitet und im Januar 2022 auf komplexe stationäre Patienten mit Herzinsuffizienz (CHF), chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und COVID-19.

Die vorgeschlagene Intervention ist eine Adaption des etablierten Integrated Care Pathway (ICP)-Pflegemodells von UHN für die Calgary Zone (siehe Abbildung in Anhang 2). In Calgary sind viele der wesentlichen Komponenten der Intervention bereits etabliert, funktionieren jedoch isoliert. Im vergangenen Jahr hat das Calgary ICP-Team mehrere Interessengruppen aus dem gesamten Versorgungskontinuum zusammengebracht, um einen lokal nachhaltigen Weg zu entwickeln, der den Prinzipien des ICP von UHN entspricht, aber die Stärken von Calgary nutzt und bestehende Versorgungslücken schließt.

2.0 ZIEL: Bewertung der laufenden Anpassung und Implementierung des ICP-Modells in der Calgary-Zone

METHODEN:

Zielgruppe: Patienten, die in ein Krankenhaus in Calgary eingeliefert wurden mit:

1. Medizinische Anfälligkeit – umfasst Multimorbidität (2+ Erkrankungen, die eine kontinuierliche Überwachung erfordern, Gebrechlichkeit, Polypharmazie, hohes Risiko für Wiedereinweisungen/Tod)
2. Psychosoziale Verletzlichkeit – umfasst soziale, finanzielle oder verhaltensbedingte Herausforderungen, die einen Patienten daran hindern, ohne zusätzliche Unterstützung Zugang zur Gesundheitsversorgung oder anderen Dienstleistungen zu erhalten

REGISTRIERUNG DER PROJEKTE 4.1 Patientenrekrutierung Die Pflege- und/oder Forschungsteams werden neu aufgenommene Patienten systematisch in die Krankenhausmedizinabteilungen der Interventionsstellen (Allgemeine Innere Medizin und Krankenhausmedizin) auf Einschluss-/Ausschlusskriterien (siehe oben) untersuchen. Dies erfordert einen Verzicht auf die Einwilligung zum ersten Screening, damit das Team alle Patienten screenen kann, um potenzielle Kandidaten zu identifizieren.

Patienten, die als potenziell für das Programm in Frage kommen, werden dann vom ICP-Team (entweder Krankenschwester oder Forschungsassistent) angesprochen, um ICP und die Forschungsstudie entweder mündlich oder mit einem kurzen Video zu erklären. Patienten, die Interesse an der Studie bekunden, werden gebeten, eine virtuelle und/oder schriftliche Einverständniserklärung mittels E-Consent über REDCap (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt University, Nashville, TN) abzugeben und werden in die Studie aufgenommen.

4.2 Rekrutierung von Pflegekräften Das ICL identifiziert Betreuer von Patienten, die der Teilnahme an der Studie zustimmen, und versorgt sie mit Informationen über das Programm/beantwortet erste Fragen. Wenn die Pflegekraft Interesse bekundet und die Einschlusskriterien erfüllt, unterstützt der Forschungsassistent/Koordinator den Prozess der Einwilligung nach Aufklärung, indem er das Einwilligungsformular mit der Pflegekraft durchgeht und über REDCap eine schriftliche oder elektronische Einwilligung nach Aufklärung einholt.

4.3 Rekrutierung von Gesundheitsdienstleistern (HCP) Mitglieder des klinischen ICP-Teams und Kliniker, die an jedem Studienort mit dem ICP-Team zusammenarbeiten, werden identifiziert und vom Forschungsteam zur Teilnahme an der Studie angeboten. Ebenso wird den Hausärzten der Patienten die Teilnahme an der Studie angeboten. Wenn der Kliniker zustimmt, wird der wissenschaftliche Mitarbeiter/Koordinator den Zweck der Studie mit ihm besprechen (einschließlich der Daten, die wir von Klinikern in ländlichen Heimkrankenhäusern sammeln werden und warum) und ihn zur Teilnahme an Umfragen und halbstrukturierten Interviews einladen. Wenn der Kliniker der Einschreibung zustimmt, unterstützt der Forschungsassistent/Koordinator den Prozess der Einwilligung nach Aufklärung, indem er das Einwilligungsformular mit dem Kliniker durchgeht, um eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung oder eine elektronische Einwilligung nach Aufklärung über REDCap einzuholen.

VERFAHREN 5.1 Intervention Eingeschriebene Patienten im ICP werden dann einer weiteren Beurteilung durch den Integrated Care Lead unterzogen, um eine vorläufige Bestandsaufnahme ihrer Bedürfnisse für den Übergang zurück in ihr Gesundheitsheim zu erstellen. Den Patienten wird dann ein Integrierter Pflegeleiter zugewiesen, der über Fachwissen im Umgang mit ihren besonderen Bedürfnissen verfügt. Dies führt zur Entwicklung eines komplexen Pflegeplans, der gemeinsam mit dem Akut- und Gemeindepflegeteam eines Patienten (z. B. Grundversorgung, häusliche Pflege, Gemeindedienste, Krankenhausärzteteam usw.) entworfen wird. Dieser Plan wird in Connect Care dokumentiert und zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus in die Entlassungszusammenfassung aufgenommen. (siehe Anhang 2)

Das Calgary Zone Integrated Care Program bietet dann:

• Kontinuität der Versorgung mit den zugewiesenen ICP-Teammitgliedern während des gesamten Krankenhausaufenthalts und Verbindung mit kommunalen Ressourcen und Diensten im Prozess der komplexen Entlassungsplanung.
• Effiziente Nutzung von Gesundheitsressourcen durch Reduzierung der Duplizierung von Diensten und systematisches Screening auf ungedeckte Bedürfnisse, um Patienten systematisch mit den Diensten und Ressourcen zu verbinden, die sie benötigen, wenn sie das Krankenhaus verlassen.
• 24-Stunden-Zugang zu telefonischer Unterstützung innerhalb der ersten zwei Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus unter Nutzung des ICP, von Interessenvertretern in der Gemeinde und von Healthlink von Alberta Health Services
• Langfristige Unterstützung und Nachbetreuung in der Gemeinde bis zu 90 Tage mit dem Ziel, den komplexen Pflegeplan umzusetzen und anzupassen, um Patienten den Zugang zu Diensten und die Bewältigung ihrer chronischen Gesundheitsprobleme zu erleichtern.

5.2 Bewertungsmethoden Verfahren/Interventionen Der Integrated Care Pathway wird die bestehenden üblichen Pflegestandards nicht verändern, sondern bestehende Prozesse für die Entlassungsplanung und Übergänge in der Pflege nutzen und verbessern. Das ICP wird im Laufe von drei Jahren in den vier Krankenhäusern von Calgary implementiert: dem Foothills Medical Center (FMC), dem Peter Lougheed Center (PLC), dem South Health Campus (SHC) und dem Rockyview General Hospital (RGH).

Eingeschriebene Patienten im ICP werden dann einer weiteren Beurteilung durch den Integrated Care Lead unterzogen, um eine vorläufige Bestandsaufnahme ihrer Bedürfnisse für den Übergang zurück in ihr Gesundheitsheim zu erstellen. Den Patienten wird dann ein Integrierter Pflegeleiter zugewiesen, der über Fachwissen im Umgang mit ihren besonderen Bedürfnissen verfügt. Dies führt zur Entwicklung eines komplexen Pflegeplans, der gemeinsam mit dem Akut- und Gemeindepflegeteam eines Patienten (z. B. Grundversorgung, häusliche Pflege, Gemeindedienste, Krankenhausärzteteam usw.) entworfen wird. Dieser Plan wird in Connect Care dokumentiert und zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus in die Entlassungszusammenfassung aufgenommen. (siehe Anhang 2)

Das Calgary Zone Integrated Care Program bietet dann:

• Kontinuität der Versorgung mit den zugewiesenen ICP-Teammitgliedern während des gesamten Krankenhausaufenthalts und Verbindung mit kommunalen Ressourcen und Diensten im Prozess der komplexen Entlassungsplanung.
• Effiziente Nutzung von Gesundheitsressourcen durch Reduzierung der Duplizierung von Diensten und systematisches Screening auf ungedeckte Bedürfnisse, um Patienten systematisch mit den Diensten und Ressourcen zu verbinden, die sie benötigen, wenn sie das Krankenhaus verlassen.
• 24-Stunden-Zugang zu telefonischer Unterstützung innerhalb der ersten zwei Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus unter Nutzung des ICP, von Interessenvertretern in der Gemeinde und von Healthlink von Alberta Health Services
• Langfristige Unterstützung und Nachbetreuung in der Gemeinde bis zu 90 Tage mit dem Ziel, den komplexen Pflegeplan umzusetzen und anzupassen, um Patienten den Zugang zu Diensten und die Bewältigung ihrer chronischen Gesundheitsprobleme zu erleichtern.

5.2 Bewertungsmethoden Dies ist eine prospektive multizentrische quasi-experimentelle Studie, da das ICP in den nächsten zwei Jahren an aufeinanderfolgenden Standorten in Calgary eingeführt wird. Daten auf Patientenebene werden dazu beitragen, die Auswirkungen der klinischen Intervention auf die Ergebnisse und Erfahrungen von Patienten und Pflegepersonal zu bewerten. Daten auf Standortebene werden verwendet, um die Auswirkungen auf das Gesundheitssystem zu bewerten. Alle Standorte dienen als historische Kontrollen, bis das ICP an jedem Standort implementiert ist. An diesem Punkt beginnen sie dann, Daten als Interventionsstelle in einem nicht randomisierten Stufenkeildesign beizutragen.

5.2.1 Umsetzung und Prozessbewertung

Wir werden eine Bewertung mit gemischten Methoden unter Verwendung des QIF durchführen, das die folgenden vier Phasen mit spezifischen Maßnahmen identifiziert, um die Implementierung und Bewertung zu leiten und eine Qualitätsverbesserung zu erreichen:

1. Einrichtung einer Struktur für das ICP: Es werden Aktivitäten geplant, um wichtige qualifizierte Personen zu identifizieren, die die Verantwortung für die Umsetzung übernehmen und dabei helfen, die Strukturen und Prozesse des ICP zu identifizieren. Die Strukturen werden wie folgt beschrieben: 1) organisatorische Unterstützung, 2) Team- und klinische Ressourcen, 3) Akutversorgungspartner, 4) Primärversorgungspartner, 5) Community-Partner und 6) IT-Infrastruktur/Mindestdatensatz.
2. Implementierung von ICP-Prozessen mit der folgenden Bewertung: a) Aufnahme von ICP-Komponenten (Überweisungsvolumen und Akzeptanz des Weges, Patientenerfahrung, sekundäre Ergebnisse einschließlich Pünktlichkeit der Nachsorge und kommunaler Dienste) und Erfahrung des Anbieters mit der Pflege.
3. Laufende Strukturänderungen nach Beginn der Implementierung: Zu den Aktivitäten gehören die Bereitstellung technischer Unterstützung, die Überwachung der Implementierung und die Schaffung von Feedback-Mechanismen für den Fortschritt. Die Einhaltung der ICP durch die Anbieter wird überwacht, um sicherzustellen, dass sie den Bedürfnissen der Endbenutzer gerecht werden. Basiswerte werden in den ersten Monaten anhand des Interrupted Time Series-Designs ermittelt. Die Akzeptanz von ICP wird sowohl für Prozesse als auch für Strukturen auf Patienten-, Pflegepersonal- und Anbieterebene gemessen. Qualitative Daten liefern Kontextinformationen im Zusammenhang mit der Implementierung und untersuchen 1) die Ansichten und Akzeptanz der ICP durch die Teilnehmer; und 2) Aspekte im Zusammenhang mit der Umsetzung, Durchführbarkeit und Nützlichkeit des Programms. Organisationsstrukturen wie 1) Konsistenz des Mindestdatensatzes und der IT-Infrastruktur; und 2) Die Integration der ICP-Pathway-Nutzung zwischen Anbietern wird anhand der Dokumentation organisatorischer Prozesse und einer Treue-Checkliste bewertet.
4. Verbesserung zukünftiger Anwendungen: Die Aktivitäten konzentrieren sich auf Erkenntnisse aus Erfahrungen (d. h. die Identifizierung von Förderern und Hindernissen für zukünftige Skalierung und Verbreitung) und die Aufrechterhaltung der Erkenntnisse über einen längeren Zeitraum. Zu den ICP-Wartungszielen gehören: 1) Verfeinerung der Kernkompetenzen und des Schulungsprogramms, das diese Kompetenzen vermittelt; 2) Festlegung bewährter Verfahren für Anbieter in allen Pflegeeinrichtungen; 3) Nutzung gemeinsamer Infrastrukturen zur Aufzeichnung und Dokumentation von Aktivitäten; 4) erfolgreiche Integration von ICP und Community-Programmen. In dieser letzten Phase werden wir dokumentieren, wie Aspekte der Intervention aufrechterhalten werden oder sich im Laufe der Zeit und über ihren Unterstützungszeitraum hinaus ändern. Dies sind die grundlegenden Informationen für das Toolkit, das wichtige Programmverfeinerungen enthält, die in unserer Bewertung ermittelt wurden. Sobald die strukturellen Komponenten des ICP festgelegt sind, wird das Forschungsteam gemeinsam an der Entwicklung wichtiger Bildungs- und Schulungsmodule arbeiten, die auf Endbenutzergruppen (Menschen mit Multimorbidität und ältere Erwachsene mit komplexem Pflegebedarf) sowohl in der Akut- als auch in der Akutversorgung zugeschnitten sind Gemeinschaftspflege. Diese Produkte zur Wissensverbreitung (d. h. das Toolkit) werden von großem Wert sein, um die zukünftige Verbreitung des Programms auf weitere Standorte und andere chronische Erkrankungen zu unterstützen, die über die derzeit identifizierten hinausgehen.

5.2.2 Bewertung der klinischen Ergebnisse

Primäres Ergebnis:

Anteil der Patienten, die bis zu drei Monate nach der Entlassung aus einem Akutkrankenhaus über eine positive Erfahrung berichten, definiert durch die folgenden Top-Box-Antworten (positiv) auf sieben Fragen zur Patientenerfahrung aus der Canadian Patient Experience Survey des Canadian Institute for Health Information (CIHI). on Inpatient Care (CPES-IC), einer standardisierten und validierten Umfrage, die von allen Krankenhäusern auf Englisch und/oder Französisch verschickt wird (alle Fragen finden Sie im Anhang). Zu den Antwortoptionen gehören ordinale Häufigkeiten oder binäre Antworten auf Fragen, die sich auf Kommunikation und Pflegekoordination konzentrieren (z. B. „Während dieses Krankenhausaufenthalts haben Ärzte, Krankenschwestern oder anderes Krankenhauspersonal mit Ihnen darüber gesprochen, ob Sie nach Ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus die benötigte Hilfe erhalten würden?“) "). Die Wahl der Top-Box-Antwort auf Fragen zur Patientenerfahrungsumfrage wird zur Angleichung an das kanadische Benchmarking und zum Vergleich mit HCAHPS-Fragen zur Patientenerfahrungsumfrage für die internationale Vertretung verwendet.

Sekundäre Ergebnisse:

Der Anteil der Patienten, die in den 7 Tagen und 1 Monat nach der Entlassung einen Besuch in der Grundversorgung oder einem Facharztbesuch hatten, wird anhand der kumulativen Inzidenz geschätzt, wobei konkurrierende Risiken aufgrund von Tod und Wiederaufnahme ins Krankenhaus während dieser Zeit berücksichtigt werden.

Tertiäre Ergebnisse:

Bei der Evaluierung wird beurteilt, ob es dem ICP gelingt, das Fünffachziel zu erreichen – einen konzeptionellen Rahmen zur Bewertung der Qualität von Gesundheitsdiensten, der vom Institute of Healthcare Improvement zur Bewertung neuer Gesundheitsprogramme entwickelt wurde.1 Dieser Rahmen umfasst fünf Bereiche zur Beurteilung der Qualität der Pflege: 1) Patientenerfahrung (Umfragen und Interviews); 2) Anbietererfahrung (Umfragen und Interviews); 3) Gesundheitsergebnisse für Patienten/Bevölkerung; 4) Gesundheitskosten; 5) Eigenkapital.