Avaliação da implementação do caminho de cuidados integrados: Calgary, Alberta, Canadá.

1.0 ANTECEDENTES Vinte por cento dos adultos canadianos vivem com múltiplas doenças crónicas e estão entre os maiores utilizadores do sistema de saúde, com os piores resultados. As internações hospitalares representam aproximadamente 30% de todos os gastos com saúde e estão associadas a um maior risco de morte e complicações. Por exemplo, os adultos mais velhos (com mais de 65 anos) têm um risco 6 vezes maior de alta para cuidados de longa duração e uma probabilidade 34,3 vezes maior de morrer no hospital. Além disso, aproximadamente 8,5% dos pacientes de cuidados agudos são readmitidos dentro de 30 dias após a hospitalização inicial. Estima-se que isso custe US$ 1,8 bilhão e represente 11% de todos os custos hospitalares de cuidados intensivos. Como tal, existe uma necessidade urgente de desenvolver modelos de cuidados que abordem as causas profundas da actual dependência dos hospitais, que é simultaneamente uma utilização ineficiente de recursos e está associada a resultados deletérios para os pacientes mais vulneráveis.

Nos últimos anos, as autoridades de saúde canadianas começaram a identificar as causas profundas que contribuem para a fragmentação dos cuidados de saúde, impedindo os sistemas de saúde de alcançar melhores resultados, tanto para os pacientes como para o desenvolvimento de um sistema sustentável. Por exemplo, a Ontario Health, a agência integrada de planeamento e supervisão do sistema de saúde da província, lançou recentemente dez padrões de qualidade que definem cuidados de alta qualidade para indivíduos que transitam entre o hospital e o domicílio. Estas normas identificaram a necessidade de um envolvimento significativo centrado no paciente e de planos de alta individualizados, o papel central que a coordenação e o acompanhamento com cuidados primários desempenham após a alta hospitalar, juntamente com cuidados domiciliários coordenados atempados e suficientes. Da mesma forma, os Serviços de Saúde de Alberta divulgaram as diretrizes Home-to-Hospital-to-Home que delinearam seis componentes que ajudam os pacientes a fazer uma transição bem-sucedida através do continuum de cuidados que se baseia em um Delphi modificado, conduzido com uma infinidade de líderes de saúde, prestadores de cuidados e pacientes. conselheiros. Estas directrizes enfatizam a importância de melhorar a comunicação entre o hospital e os cuidados primários, bem como os encaminhamentos e o acesso aos cuidados primários e ao apoio comunitário.

Antes de 2019, o Ministério da Saúde e Cuidados de Longa Duração do Ontário financiou um consórcio de projectos-piloto no Ontário para testar a integração de iniciativas de cuidados que melhoram a sustentabilidade do sistema de saúde e os resultados dos pacientes. As instituições que utilizam este modelo mostraram redução do tempo médio de internação em 1,26 dias, visitas ao departamento de emergência (DE) ou morte 30 dias após a alta em 6%, taxas de readmissão e mortalidade dentro de 30 dias após a alta em 6%, custos totais médios em US$ 3.035. dentro de 90 dias após a admissão.

Posteriormente, a University Health Network (UHN) adaptou o caminho bem-sucedido desta iniciativa para criar o Integrated Care Pathway (ICP) (ver Apêndice 1 no protocolo do estudo) em Toronto com os seguintes serviços para indivíduos inscritos no caminho:

1. Acesso a uma equipe de cuidados - incluindo conexão com um líder de Cuidados Integrados durante a admissão no hospital para criar um plano de cuidados de transição complexo que se vincule aos serviços comunitários e aos cuidados primários.
2. Acesso a um ponto de contato para suporte por meio de uma linha telefônica 24 horas por dia, 7 dias por semana.
3. Um registro eletrônico de saúde compartilhado entre cuidados intensivos e cuidados domiciliares e comunitários.
4. Beneficie de uma abordagem flexível ao financiamento que permite que os cuidados sejam personalizados – isto inclui monitorização de cuidados remotos e cuidados virtuais (quando aplicável).
5. Coordenação de cuidados primários, cuidados domiciliares e comunitários e é apoiada por uma fonte de financiamento que acompanha o paciente após a alta hospitalar por até 90 dias (dependendo da necessidade do paciente).

No outono de 2022, 2.220 pacientes foram inscritos no ICP da UHN em vários departamentos, abrangendo diversas condições complexas. Uma avaliação de métodos mistos da PIC entre pacientes de cirurgia torácica demonstrou viabilidade, mudança mínima na carga de trabalho da equipe de saúde da linha de frente, melhorias qualitativas na experiência do paciente, juntamente com uma redução de 28% no tempo de internação, redução de 45% nas visitas ao pronto-socorro e 33 % de redução nas readmissões hospitalares 3 meses após a entrada no programa. O programa foi estendido à cirurgia vascular e cardiovascular e, em janeiro de 2022, a pacientes médicos complexos internados, começando com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e COVID-19.

A intervenção proposta é uma adaptação do modelo de atendimento do Integrated Care Pathway (ICP) estabelecido pela UHN para a Zona de Calgary (ver figura no Apêndice 2). Em Calgary, muitos dos componentes essenciais da intervenção já estão estabelecidos, mas operam em silos. Durante o ano passado, a equipe do ICP de Calgary envolveu várias partes interessadas em todo o processo contínuo de cuidados para desenvolver um caminho localmente sustentável que siga os princípios do ICP da UHN, mas aproveite os pontos fortes de Calgary e preencha as lacunas de cuidados existentes.

2.0 OBJETIVO: Avaliar a adaptação e implementação em curso do modelo ICP na Zona de Calgary

MÉTODOS:

População-alvo: Pacientes internados em um Hospital de Calgary com:

1. vulnerabilidade médica - inclui multimorbidade (2+ condições médicas que requerem monitoramento contínuo, fragilidade, polifarmácia, alto risco de readmissões/morte)
2. vulnerabilidade psicossocial - inclui desafios sociais, financeiros ou comportamentais que impedem um paciente de acessar cuidados de saúde ou outros serviços sem apoio extra

INSCRIÇÃO DE ASSUNTOS 4.1 Recrutamento de pacientes As equipes de enfermagem e/ou pesquisa farão triagem sistemática de pacientes recém-admitidos nas unidades de medicina hospitalar dos locais de intervenção (Medicina Geral Interna e Medicina Hospitalista) para critérios de inclusão/exclusão (ver acima). Isto exigirá uma dispensa de consentimento para a triagem inicial para permitir que a equipe faça a triagem de todos os pacientes a fim de identificar potenciais candidatos.

Os pacientes considerados potencialmente elegíveis para o programa serão então abordados pela equipe do ICP (seja enfermeiro ou assistente de pesquisa) para explicar o ICP e o estudo de pesquisa, seja verbalmente ou com um pequeno vídeo. Os pacientes que expressarem interesse no estudo serão solicitados a fornecer consentimento informado virtual e/ou por escrito usando consentimento eletrônico por meio do REDCap (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt University, Nashville, TN) e serão inscritos no estudo.

4.2 Recrutamento de cuidadores O ICL identificará cuidadores de pacientes que consentirem em participar do estudo e fornecer-lhes informações sobre o programa/responder às perguntas iniciais. Se o cuidador manifestar interesse e atender aos critérios de inclusão, o assistente/coordenador de pesquisa auxiliará no processo de consentimento informado, revisando o formulário de consentimento com o cuidador e obtendo consentimento informado por escrito ou consentimento informado eletrônico por meio do REDCap.

4.3 Recrutamento de profissionais de saúde (HCP) Os membros da equipe clínica do ICP e os médicos que trabalham junto com a equipe do ICP em cada local de estudo serão identificados e receberão participação no estudo pela equipe de pesquisa. Da mesma forma, será oferecida aos médicos de família dos pacientes a participação no estudo. Se o médico concordar, o assistente/coordenador de pesquisa discutirá o objetivo do estudo com eles (incluindo quais dados iremos coletar de médicos de hospitais domiciliares rurais e por quê) e os convidará a participar de pesquisas e entrevistas semiestruturadas. Se o médico concordar em se inscrever, o assistente/coordenador de pesquisa ajudará no processo de consentimento informado, revisando o formulário de consentimento com o médico para obter consentimento informado por escrito ou consentimento informado eletrônico por meio do REDCap.

PROCEDIMENTOS 5.1 Intervenção Os pacientes inscritos no ICP serão então submetidos a uma avaliação mais aprofundada pelo Líder de Cuidados Integrados para desenvolver um inventário preliminar das suas necessidades para a transição de volta ao seu lar de saúde. Os pacientes receberão então um Líder de Cuidados Integrados com experiência no gerenciamento de suas necessidades específicas. Isto resultará no desenvolvimento de um plano de cuidados complexo que é concebido em conjunto com a equipa de cuidados agudos e comunitários do paciente (por exemplo: cuidados primários, cuidados domiciliários, serviços comunitários, equipa médica hospitalar, etc.). Este plano será documentado no Connect Care e incorporado ao resumo de alta no momento da alta hospitalar. (ver Apêndice 2)

O Programa de Cuidados Integrados da Zona Calgary fornecerá então:

• Continuidade de cuidados com o(s) membro(s) designado(s) da equipe de PIC durante a hospitalização e conexão com recursos e serviços comunitários no processo de planejamento de alta complexo.
• Utilização eficiente dos recursos de saúde, reduzindo a duplicação de serviços e rastreando sistematicamente as necessidades não atendidas, a fim de conectar sistematicamente os pacientes aos serviços e recursos de que necessitam quando saem do hospital.
• Acesso 24 horas por dia ao suporte telefônico nas primeiras 2 semanas após a alta hospitalar, aproveitando o ICP, as partes interessadas da comunidade e o Healthlink dos Serviços de Saúde de Alberta
• Apoio e acompanhamento a longo prazo na comunidade até 90 dias com o objetivo de implementar e adaptar o complexo plano de cuidados para ajudar os pacientes a aceder aos serviços e a gerir as suas condições crónicas de saúde.

5.2 Métodos de Avaliação Procedimentos/intervenções O Caminho de Cuidados Integrados não alterará os padrões de cuidados habituais existentes, mas alavancará e melhorará os processos existentes para planeamento de alta e transições de cuidados. O ICP será implementado ao longo de 3 anos nos quatro hospitais de Calgary: Foothills Medical Center (FMC), Peter Lougheed Center (PLC), South Health Campus (SHC) e Rockyview General Hospital (RGH).

Os pacientes inscritos no ICP serão então submetidos a uma avaliação mais aprofundada pelo Líder de Cuidados Integrados para desenvolver um inventário preliminar das suas necessidades para a transição de volta ao seu lar de saúde. Os pacientes receberão então um Líder de Cuidados Integrados com experiência no gerenciamento de suas necessidades específicas. Isto resultará no desenvolvimento de um plano de cuidados complexo que é concebido em conjunto com a equipa de cuidados agudos e comunitários do paciente (por exemplo: cuidados primários, cuidados domiciliários, serviços comunitários, equipa médica hospitalar, etc.). Este plano será documentado no Connect Care e incorporado ao resumo de alta no momento da alta hospitalar. (ver Apêndice 2)

O Programa de Cuidados Integrados da Zona Calgary fornecerá então:

• Continuidade de cuidados com o(s) membro(s) designado(s) da equipe de PIC durante a hospitalização e conexão com recursos e serviços comunitários no processo de planejamento de alta complexo.
• Utilização eficiente dos recursos de saúde, reduzindo a duplicação de serviços e rastreando sistematicamente as necessidades não atendidas, a fim de conectar sistematicamente os pacientes aos serviços e recursos de que necessitam quando saem do hospital.
• Acesso 24 horas por dia ao suporte telefônico nas primeiras 2 semanas após a alta hospitalar, aproveitando o ICP, as partes interessadas da comunidade e o Healthlink dos Serviços de Saúde de Alberta
• Apoio e acompanhamento a longo prazo na comunidade até 90 dias com o objetivo de implementar e adaptar o complexo plano de cuidados para ajudar os pacientes a aceder aos serviços e a gerir as suas condições crónicas de saúde.

5.2 Métodos de avaliação Este é um estudo prospectivo, multicêntrico, quase experimental, uma vez que o ICP será implementado em sucessivos locais em Calgary durante os próximos 2 anos. Os dados ao nível do paciente ajudarão a avaliar o impacto da intervenção clínica nos resultados e na experiência do paciente e do cuidador. Os dados a nível local serão utilizados para avaliar o impacto no sistema de saúde. Todos os locais servirão como controles históricos até que o ICP seja implementado em cada local. Nesse ponto, eles começarão a contribuir com dados como um local de intervenção em um desenho escalonado não randomizado.

5.2.1 Implementação e avaliação de processos

Realizaremos uma avaliação de métodos mistos utilizando o QIF, que identifica as quatro fases seguintes com ações específicas para orientar a implementação e avaliação para alcançar a melhoria da qualidade:

1. Estabelecimento de uma estrutura para o ICP: As actividades serão mapeadas para identificar indivíduos qualificados chave para assumir a responsabilidade pela implementação e ajudar a identificar as estruturas e processos do ICP. As estruturas serão descritas como: 1) apoios organizacionais, 2) equipa e recursos clínicos, 3) parceiros de cuidados intensivos, 4) parceiros de cuidados primários, 5) parceiros comunitários e 6) infra-estrutura de TI/conjunto mínimo de dados.
2. Implementação de processos de PIC com a seguinte avaliação: a) aceitação dos componentes de PIC (volume de encaminhamento e aceitação do caminho, experiência do paciente, resultados secundários, incluindo oportunidade de acompanhamento e serviços comunitários) e experiência do prestador na prestação de cuidados.
3. Modificações estruturais em curso após o início da implementação: As atividades incluem o fornecimento de apoio técnico, a monitorização da implementação e a criação de mecanismos de feedback para a progressão. A adesão do fornecedor ao ICP será monitorada para garantir a relevância para as necessidades do usuário final. Os valores da linha de base serão determinados nos primeiros meses usando o design de Série Temporal Interrompida. A aceitabilidade do ICP será medida para processos e estruturas nos níveis do paciente, cuidador e provedor. Os dados qualitativos fornecerão informações contextuais relacionadas com a implementação e explorarão 1) as opiniões dos participantes e a aceitabilidade do PIC; e 2) aspectos relacionados à implementação, viabilidade e utilidade do programa. Estruturas organizacionais como 1) consistência do conjunto mínimo de dados e infraestrutura de TI; e 2) a integração do uso do caminho ICP entre os provedores será avaliada por meio de documentação de processos organizacionais e uma lista de verificação de fidelidade.
4. Melhorar as Aplicações Futuras: As actividades centrar-se-ão na aprendizagem a partir da experiência (ou seja, na identificação de facilitadores e barreiras para a escala e difusão futuras) e na manutenção da aprendizagem ao longo do tempo. As metas de manutenção do ICP incluem: 1) refinar o conjunto de competências essenciais e o programa de treinamento que incute essas competências; 2) estabelecer melhores práticas para prestadores de cuidados em todos os ambientes de cuidados; 3) utilização de infra-estruturas comuns para manutenção de registos e documentação de actividades; 4) integração bem-sucedida do ICP e dos programas comunitários. Nesta fase final documentaremos como os aspectos da intervenção são sustentados ou mudam ao longo do tempo e para além do seu período de apoio. Esta será a informação fundamental para o kit de ferramentas que incorpora importantes refinamentos do programa identificados na nossa avaliação. Uma vez estabelecidos os componentes estruturais do PIC, a equipa de investigação trabalhará em colaboração para desenvolver módulos chave de educação e formação, que serão adaptados a grupos de utilizadores finais (aqueles com multimorbilidade e idosos com necessidades de cuidados complexos) em situações agudas e cuidados comunitários. Estes produtos de disseminação de conhecimento (ou seja, o kit de ferramentas) serão altamente valiosos no apoio à futura disseminação do programa para locais adicionais e outras condições crónicas para além das actualmente identificadas.

5.2.2 Avaliação de resultados clínicos

Resultado primário:

Proporção de pacientes que relatam uma experiência positiva até três meses após a alta de um hospital de cuidados intensivos, conforme definido por ter as seguintes respostas (positivas) na caixa superior a sete perguntas sobre experiência do paciente da Pesquisa Canadense de Experiência do Paciente do Instituto Canadense de Informações de Saúde (CIHI). sobre Cuidados de Paciente Interno (CPES-IC), uma pesquisa padronizada e validada enviada por todos os hospitais em inglês e/ou francês (ver Apêndice para todas as perguntas). As opções de resposta incluem frequências ordinais ou respostas binárias a perguntas focadas na comunicação e coordenação de cuidados (por exemplo, "Durante esta internação hospitalar, os médicos, enfermeiros ou outros funcionários do hospital conversaram com você sobre se você teria a ajuda necessária quando saísse do hospital? "). A escolha da resposta principal às perguntas da pesquisa de experiência do paciente está sendo usada para alinhar com o benchmarking canadense e para comparação com as perguntas da pesquisa de experiência do paciente HCAHPS para representação internacional.

Resultados secundários:

A proporção de pacientes que realizaram consulta de atenção primária ou subespecialidade, nos 7 dias e 1 mês após a alta, será estimada com a incidência cumulativa, levando em consideração riscos concorrentes devido à morte e readmissão hospitalar durante esse período.

Resultados terciários:

A avaliação avaliará se o ICP é bem-sucedido em alcançar o Quintuple Aim – uma estrutura conceitual para avaliar a qualidade dos serviços de saúde desenvolvida pelo Institute of Healthcare Improvement para avaliar novos programas de saúde.1 Esta estrutura possui 5 domínios para avaliar a qualidade dos cuidados: 1) experiência do paciente (pesquisas e entrevistas); 2) experiência do fornecedor (pesquisas e entrevistas); 3) resultados de saúde do paciente/população; 4) custos de saúde; 5) patrimônio líquido.