帝王切開手術における血清サイトカインレベルおよび慢性疼痛に対するくも膜下腔内モルヒネおよび脊柱起立筋ブロックの効果

-研究のデザイン この研究は、観察的、前向き、2つの並行グループ、および単一盲検としてデザインされました。 この研究では、帝王切開手術における血清サイトカインレベルと慢性疼痛に対するくも膜下腔内モルヒネと脊柱起立筋面ブロックの適用の影響を調査することが計画されました。 手術ストレスによって引き起こされる炎症反応をサイトカインレベルで評価し、この反応が術後急性疼痛および慢性疼痛に及ぼす影響を調査するために、患者の人口統計情報、医療データ、収集される生体物質およびボランティア調査が分析および評価されます。 。

適用される両方の方法は、集学的鎮痛法の一部として帝王切開手術の麻酔用途で日常的に使用される方法です。

私たちの研究では、待機的帝王切開手術を受ける予定の妊娠患者のボランティア集団がアンカラ大学医学部の産婦人科クリニックで形成されており、参加基準を満たすボランティアの数は約 4 人に達すると考えられています。遡及的な患者集団の評価を数か月間実施します。 研究に含まれた患者の追跡期間は 3 か月で、目標の患者数に到達できれば研究の総期間は 7 か月になる予定でした。

ボランティアは、研究のどの段階においても、いかなる理由も提示することなく、研究から撤退する権利を行使することができます。 研究にはボランティアも参加したが、脊椎麻酔が失敗した場合、脊椎麻酔を再度適用する必要がある場合、術中早期の脊椎ブロックの除去、鎮静の適用、全身麻酔への移行、外科的合併症（出血、アトニーなど）の発症、血行動態の不安定性、血液製剤輸血の必要性の発現などは研究から除外され、通常の周術期ケアは継続される。

-研究グループ モルヒネグループ：ルーチンの脊椎麻酔適用およびマルチモーダル鎮痛適用における局所麻酔へのアジュバントとしてくも膜下腔内モルヒネの追加 脊柱起立筋面ブロックグループ：ルーチンの脊椎麻酔後の手術終了時の脊柱起立筋面ブロックおよびマルチモーダル鎮痛適用の適用麻酔の適用

0.5%濃度の適切な用量で計算された高圧ブピバカインが脊椎麻酔の患者に適用されます。 くも膜下腔内高圧ブピバカインの最大用量は 18 ミリグラム (mg) であると記載されています (21)。

集学的鎮痛のために各患者に日常的に適用される方法。臍帯クランプ後、すべての患者にパラセタモール 1 g (最大 4 g/日)、デキケトプロフェン 50 mg (最大 150 mg/日)、およびデキサメタゾン 8 mg (最大 16 mg/kg) が静脈内 (IV) 投与されます。 パラセタモールは、術後期間中、8時間ごとに1グラム投与され続けます。 適用される用量は、各薬剤の安全な範囲内にあります。

私たちの臨床診療では、脊椎麻酔が日常的に適用される場合、アジュバントとして 50 ～ 100 マイクログラム (mcg) のモルヒネが追加されます。 この研究では、術後の吐き気、嘔吐、尿閉などの副作用との関連性が低いため、50μgのモルヒネを髄腔内投与された患者が研究に含まれる(21)。 脊柱起立筋面ブロックは、脊椎麻酔を受けた患者に加えて、手術終了時に、超音波ガイド下で第 9 胸椎のレベルで両側に、0.25 ミリリットル (ml) の量で適用されます。 %ブピバカイン溶液を各側に使用し、ブピバカインの総用量は100 mgです。 この研究では、これらの患者の観察データが収集されます。 脊柱起立筋面ブロックに関連する合併症の発生率は、患者 10,000 人中 2 人という低さです (22)。

- 血液サンプルの採取と保存、およびサイトカイン (インターロイキン 6、腫瘍壊死因子アルファ、インターロイキン 10) レベルの研究 手術前 (モニタリング後 - 脊髄損傷前) に各患者から 5 ミリリットル (ml) の静脈血サンプルが採取されます。麻酔）基礎血清サイトカインレベルを評価するため。 手術後の血清サイトカインレベルの変化を評価するために、最初の血液サンプルが採取された瞬間が開始点とみなされます。 6時間後と24時間後に5mlの静脈血サンプルを採取します。 インターロイキン 6 の半減期は 1 時間未満 (23)、TNF-α の半減期は 6 分 (24)、インターロイキン 10 の半減期は約 1 時間であることが知られています (25)。 。 文献にはサイトカインレベルを制御する目的で多くの時間が記載されていますが（6、11、12）、対照血液サンプルを採取するために計画された時間は、サイトカインの影響の開始時間と終了時間を考慮して、6時間と24時間に決定されました。研究部門で使用された方法。

採取された静​​脈血サンプルは、血液製剤移送プロトコルに従ってセパレーターゲルを含む生化学チューブに移され、生化学実験室で3000Gで10分間遠心分離され、得られた血清サンプルは-80度で保存されます。 目標の患者数に達すると、血清サイトカインレベルがELISA（酵素結合免疫吸着検定法）キットで検査され、結果が記録されます。 すべてのサンプルが収集された後、血清は Assoc によって集合的に研究されます。 アンカラ大学医学部セベシ中央生化学研究所のオズレム・ドアン教授。

- 麻酔の適用 患者は、術前定期検査、情報提供、および手術前の同意取得について麻酔科医によって評価されます。 局所麻酔/鎮痛の申請を受け入れ、研究にボランティアとして参加する患者の同意は、すべての質問に答え、詳細な情報を提供することによって取得されます。 各患者は手術室に運ばれました。心電図検査 (ECG)、非観血的血圧 (NIBP)、およびパルスオキシメトリー (SpO2) による標準モニタリングが適用されます。 静脈内 (IV) アクセスには、18 ゲージ (G) イントラカテーテルが使用されます。

研究に参加するすべての患者は、麻酔のために脊椎麻酔を受けます。

採血手順に続いて、患者は脊椎麻酔の位置に配置され、目標量 15 ml/kg のイソレン S による水分補給が開始されます。 座位で無菌状態にした後、腰椎4番と5番の棘突起の間隔（L4～L5）を触診し、26Gクインケ型脊椎針を正中線から挿入し、適切な量の薬剤を投与します。脳脊髄液（CSF）の流れが観察された後に投与されます。 モルヒネ治療群の患者への脊椎麻酔適用では、50 mcg モルヒネ (2 倍希釈法 (26); 10 ミリグラム (mg)/ml モルヒネ アンプルを 9 ml の 0.9% NaCl で希釈します。 得られた１ｍｇ／ｍｌ混合物９ｍｌを廃棄し、残りの１ｍｌを０．９％ＮａＣｌ ９ｍｌで希釈する。 得られた濃度100 mcg/mlのモルヒネ/等張混合物0.5 mlを、計算されたブピバカイン注射器に引き込み、局所麻酔のアジュバントとして添加する。 処置後、患者は左側15度の仰臥位となり、必要に応じてマスクを着用して酸素供給が行われます。 感覚ブロックはピンプリックテストと冷熱識別でチェックします。 胸部デルマトーム第4～第6（T4～T6）レベルで目標ブロックレベルに達した後に手術を開始します。 動作中、ブロック レベルは 15 分 (分) ごとにチェックされます。 脊椎麻酔が失敗した場合、脊椎麻酔を繰り返した場合、または術中の脊椎麻酔不全による麻酔から全身麻酔への切り替えの場合、患者は研究から除外され、定期的な経過観察とケアが継続されます。 手術中は患者のバイタルサインが監視されます。 平均血圧 (MBP) がベースライン値の 20% 以上に低下するか、収縮期血圧 (SBP) が 90 mmHg 未満になると、低血圧とみなされ、100 mcg エフェドリンが IV 投与されます。 心拍数が 50 拍/分未満に低下した場合は徐脈とみなされ、0.5 mg のアトロピンが静脈内投与されます。

禁忌がない場合、すべての患者には、臍帯クランプ後にセファゾリン 1 グラム (グラム)、オンダンセトロン 8 mg、パントプラゾール 40 mg、およびオキシトシン 10 IU がゆっくりと点滴静注され、0.2 mg メチルエルゴノビンが筋肉内 (IM) 投与されます。 。

研究に含まれるすべての患者において、集学的鎮痛に対する禁忌がなければ、臍帯クランプ後にパラセタモール1グラム、デキケトプロフェン50ミリグラム、デキサメタゾン8ミリグラムが定期的にIV投与される。

脊椎麻酔中、脊柱起立筋面ブロックアーム内の患者には局所麻酔薬のみが投与されます。 このアームに座った患者は、手術終了時に 2 人の助手の補助を受けて側臥位になり、T12 椎骨と第 12 肋骨の横突起が超音波 (USG) と横突起の画像化されます。 T9 椎骨は頭蓋方向に数えることによって決定されます。 無菌条件下で、ブロック針 (21G、100 mm) を脊柱起立筋の下に進め、水圧解剖後に 2 ～ 3 ml の 0.9% 生理的血清と 20 ml の 0.25% ブピバカインを投与し、筋膜間の薬物の拡散を観察します。 。 この手順が反対側でも繰り返されます。

手術終了後、研究に参加したすべての患者は術後回復室（PODU）に移送されます。 他に問題のない患者はPODUから病室に移送され、術後のフォローアップが行われます。

術後の鎮痛のために、1 gのパラセタモールが8時間ごとに患者にIV投与されます。 数値比率スケール 11 (NRS-11) 値が 4 以上の患者には、救済鎮痛として 75 mg のジクロフェナク (最大用量 150 mg/日) が IM 投与されます。

-周術期に記録するデータ患者が手術台に到着した時間、脊椎麻酔が適用された時間、脊椎麻酔の試行回数、感覚ブロックがT4レベルに達した時間、手術開始時間、赤ちゃんの状態退出時間、手術終了時間と手術後の患者の退出時間、脊椎麻酔に使用した薬剤の量、ブロックが皮膚分節 T4 に達したときのブロマージスコア、体液の量術中に患者に投与され、患者が生成する尿の量と、赤ちゃんの1分目と5分目のAPGAR値が記録されます。

患者の外科的に発生した安静時/動作時および咳嗽時の痛みの重症度、背中と頭痛の有無と重症度、吐き気と嘔吐の重症度、患者の満足度、授乳状態、バイタル値、追加の鎮痛剤が必要かどうかその場合、時間と金額が記録されます。

最初の血液サンプルの後、6 時間目と 24 時間目に対照血液サンプルを採取します。

病院の不安とうつ病のスケール 手術前と手術後 24 時間。病院の不安とうつ病のレベルを評価し、これらのデータに適用された方法の効果を比較するために、「病院の不安とうつ病のスケール」アンケートが研究に含まれるボランティアに合計2回適用されます。

産科回復品質スコア (ObsQoR-11) 手術後 24 時間。手術後の回復の質に対する適用された方法の効果を評価するために、「産科回復の質スコア（ObsQoR-11）」アンケートが研究に含まれるボランティアに合計1回適用されます。

短い形式のマギル疼痛アンケート-2 手術後 4 か月目に、適用された方法が術後の慢性疼痛の発症に及ぼす影響を評価するために、「短い形式のマギル疼痛アンケート-2」アンケートがボランティアに適用されます。電話インタビューによる合計 1 回の調査が研究に含まれています。