Het effect van intrathecale morfine en erector-spinaplanblokkering op serumcytokineniveaus en chronische pijn bij keizersnede-operaties

-Opzet van het onderzoek Het onderzoek was observationeel, prospectief, twee parallelle groepen en enkelblind opgezet. De studie was bedoeld om de effecten van intrathecale morfine en erector spinae-vlakbloktoepassing op serumcytokineniveaus en chronische pijn bij keizersneden te onderzoeken. Om de ontstekingsreactie veroorzaakt door chirurgische stress op cytokineniveau te evalueren en de effecten van deze reactie op acute postoperatieve en chronische pijn te onderzoeken, zullen demografische informatie van de patiënt, medische gegevens, te verzamelen biologisch materiaal en enquêtes onder vrijwilligers worden geanalyseerd en geëvalueerd. .

Beide toe te passen methoden zijn routinematig gebruikte methoden bij keizersnede-anesthesietoepassingen als onderdeel van de multimodale analgesiemethode.

In onze studie, waarbij de vrijwilligerspopulatie van zwangere patiënten die van plan waren een electieve keizersnede te ondergaan, werd gevormd in de Gynaecologie- en Verloskundekliniek van de Faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Ankara, wordt aangenomen dat het aantal vrijwilligers dat aan de inclusiecriteria voldoet binnen ongeveer vier jaar zal worden bereikt. maanden met de evaluatie van de retrospectieve patiëntenpopulatie. De follow-upperiode van de patiënten die in het onderzoek waren opgenomen, bedroeg 3 maanden, en de totale periode voor het onderzoek was gepland op 7 maanden als het beoogde aantal patiënten kon worden bereikt.

Vrijwilligers kunnen in elk stadium van het onderzoek zonder opgave van reden hun recht uitoefenen om zich uit het onderzoek terug te trekken. Vrijwilligers die deelnamen aan het onderzoek, maar in gevallen van mislukte toepassing van spinale anesthesie, noodzaak van herhaalde toepassing van spinale anesthesie, verwijdering van vroegtijdig intraoperatief ruggenmergblok, toepassing van sedatie, conversie naar algemene anesthesie, ontwikkeling van chirurgische complicaties (bloeding, atonie, enz.), hemodynamische instabiliteit, de ontwikkeling van de behoefte aan transfusie van bloedproducten, enz. zullen van het onderzoek worden uitgesloten en hun routinematige peri-operatieve zorg zal worden voortgezet.

-Studiegroepen Morfinegroep: Toevoeging van intrathecale morfine als adjuvans bij lokale anesthesie bij routinematige toepassingen van spinale anesthesie en multimodale analgesietoepassingen. Erector spinae plane block-groep: Toepassing van erector spinae plane block en multimodale analgesietoepassingen aan het einde van de operatie na routinematige spinale anesthesie toepassing

Hyperbare bupivacaïne, berekend in een geschikte dosis van een concentratie van 0,5%, zal worden toegepast op de patiënten die een spinale anesthesie ondergaan. De maximale dosis intrathecale hyperbare bupivacaïne is vastgesteld op 18 milligram (mg) (21).

De methoden die routinematig op elke patiënt worden toegepast voor multimodale analgesie; 1 g paracetamol (max. 4 g/dag), 50 mg dexketoprofen (max. 150 mg/dag) en 8 mg dexamethason (max. 16 mg/kg) zullen bij alle patiënten intraveneus (IV) worden toegediend na het afklemmen van de navelstreng. Paracetamol zal in de postoperatieve periode nog steeds worden toegediend in een dosis van 1 gram iedere 8 uur. De toe te passen doses liggen binnen het veilige bereik voor elk medicijn.

Tijdens onze klinische praktijk kan 50-100 microgram (mcg) morfine worden toegevoegd als adjuvans wanneer spinale anesthesie routinematig wordt toegepast. In dit onderzoek zullen patiënten die intrathecaal 50 mcg morfine kregen, in het onderzoek worden opgenomen, omdat dit minder geassocieerd is met bijwerkingen zoals postoperatieve misselijkheid, braken, urineretentie, enz. (21). Erector spinae-vlakblok wordt toegepast bij patiënten die spinale anesthesie hebben ondergaan, bovendien aan het einde van de operatie, ter hoogte van de 9e thoracale wervel, onder echografie, bilateraal, met een volume van 20 milliliter (ml) van 0,25 % bupivacaïne-oplossing voor elke kant, met een totale dosis bupivacaïne van 100 mg. In deze studie zullen observationele gegevens over deze patiënten worden verzameld. Het aantal complicaties dat gepaard gaat met een vlakblok in de erector spinae bedraagt ​​slechts 2 gevallen op de 10.000 patiënten (22).

- Het nemen en bewaren van bloedmonsters en het bestuderen van de cytokinewaarden (interleukine-6, tumornecrosefactor-alfa, interleukine-10) Bij elke patiënt wordt vóór de operatie een veneus bloedmonster van 5 milliliter (ml) afgenomen (na controle vóór de wervelkolom). anesthesie) om de basale serumcytokineniveaus te evalueren. Om de veranderingen in de serumcytokinespiegels na de operatie te beoordelen, wordt het moment van de eerste bloedafname als begin beschouwd; Na 6 en 24 uur worden veneuze bloedmonsters van 5 ml afgenomen. Het is bekend dat de halfwaardetijd van Interleukine-6 ​​<1 uur bedraagt ​​(23), de halfwaardetijd van TNF-alfa is 6 minuten (24) en de halfwaardetijd van Interleukine-10 is ongeveer 1 uur (25). . Hoewel er in de literatuur veel tijdsperioden worden vermeld met het doel de cytokineniveaus onder controle te houden (6, 11, 12), werden de geplande uren voor het nemen van controlebloedmonsters vastgesteld op 6 en 24 uur, rekening houdend met de begin- en eindtijden van de effecten van de methoden die in de onderzoeksarmen worden gebruikt.

De genomen veneuze bloedmonsters worden overgebracht in een biochemische buis met separatorgel in overeenstemming met het protocol voor overdracht van bloedproducten en gedurende 10 minuten bij 3000G gecentrifugeerd in het biochemische laboratorium, en de verkregen serummonsters worden bewaard bij -80 graden. Wanneer het beoogde aantal patiënten is bereikt, zullen de serumcytokineniveaus worden onderzocht met ELISA-kits (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) en zullen de resultaten worden geregistreerd. Nadat alle monsters zijn verzameld, worden de serums gezamenlijk bestudeerd door Assoc. Prof. Dr. Özlem Doğan in het Cebeci Centraal Biochemie Laboratorium van de Faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Ankara.

- Anesthesietoepassingen Patiënten worden door de anesthesioloog beoordeeld voor routinematig preoperatief onderzoek, informatie en het verkrijgen van hun toestemming vóór de operatie. De toestemming van patiënten die aanvragen voor regionale anesthesie/analgesie accepteren en vrijwilligerswerk doen aan het onderzoek, worden verkregen door al hun vragen te beantwoorden en gedetailleerde informatie te verstrekken. Elke patiënt wordt naar de operatiekamer gebracht; Standaard monitoring met elektrocardiografie (ECG), niet-invasieve bloeddruk (NIBP) en pulsoximetrie (SpO2) zal worden toegepast. Intraveneuze (IV) toegang zal worden verleend met een 18 gauge (G) intrakatheter.

Alle patiënten die aan het onderzoek deelnemen, krijgen spinale anesthesie voor anesthesie.

Na de bloedafnameprocedure worden de patiënten gepositioneerd voor spinale anesthesie en wordt de hydratatie gestart met isolene-S met een doelvolume van 15 ml/kg. Nadat aseptische omstandigheden in zittende positie zijn bereikt, worden de intervallen van de processus spinosus van de lumbale 4e en 5e wervels (L4-L5) gepalpeerd en wordt een 26G Quincke-type spinale naald vanaf de middellijn ingebracht en wordt de juiste dosis medicatie toegediend. worden toegediend nadat de cerebrospinale vloeistofstroom (CSF) is waargenomen. Bij spinale anesthesie bij patiënten in de morfine-arm wordt 50 mcg morfine (dubbele verdunningsmethode (26); 10 milligram (mg) / ml morfineampul verdund met 9 ml 0,9% NaCl. 9 ml van het resulterende mengsel van 1 mg/ml wordt weggegooid en de resterende 1 ml wordt verdund met 9 ml 0,9% NaCl. 0,5 ml van het resulterende morfine/isotone mengsel met een concentratie van 100 mcg/ml wordt in de berekende bupivacaïne-spuit opgezogen) en zal als adjuvans aan de lokale anesthesie worden toegevoegd. Na de ingreep worden de patiënten op de linkerzij gelegd in een hoek van 15 graden en wordt er indien nodig zuurstof toegediend met een masker. Sensorische blokkade zal worden gecontroleerd met een speldenpriktest en koud-warm-discriminatie. De operatie zal worden gestart nadat het beoogde blokniveau is bereikt op het 4e-6e thoracale dermatoom (T4-T6) niveau. Tijdens de werking wordt het blokniveau elke 15 minuten (min) gecontroleerd. In het geval van mislukte spinale anesthesie, herhaling van spinale anesthesie of conversie van anesthesie naar algemene anesthesie als gevolg van intraoperatieve spinale anesthesie-insufficiëntie, zullen patiënten worden uitgesloten van het onderzoek en zullen hun routinematige follow-up en zorg worden voortgezet. Vitale functies van de patiënten zullen tijdens de operatie worden gecontroleerd. Een verlaging van de gemiddelde bloeddruk (MBP) tot meer dan 20% van de uitgangswaarde of een systolische bloeddruk (SBP) tot onder 90 mmHg wordt als hypotensie beschouwd en 100 mcg efedrine zal IV worden toegediend. Een daling van de hartslag onder 50 slagen/min wordt beschouwd als bradycardie en 0,5 mg atropine zal IV worden toegediend.

Als er geen contra-indicaties zijn, krijgen alle patiënten 1 gram (gr) cefazoline, 8 mg ondansetron, 40 mg pantoprazol en 10 IE oxytocine toegediend als een langzaam infuus IV na het afklemmen van de navelstreng, en wordt 0,2 mg methylergonovine intramusculair (IM) toegediend. .

Als er geen contra-indicatie is voor multimodale analgesie, zullen bij alle patiënten die in de studie zijn opgenomen, routinematig IV 1 gr paracetamol, 50 mg dexketoprofen en 8 mg dexamethason worden toegediend na het afklemmen van de navelstreng.

Tijdens spinale anesthesie worden alleen lokale anesthetica toegediend aan patiënten in de erector spinae-vlakblokarm. Patiënten in deze arm worden aan het einde van de operatie met behulp van 2 assistenten in de laterale decubituspositie geplaatst en de transversale processus van de T12-wervel en de 12e rib worden in beeld gebracht met echografie (USG) en de transversale processus van de T9-wervel wordt bepaald door in craniale richting te tellen. Onder aseptische omstandigheden wordt de bloknaald (21G, 100 mm) onder de erector spinae-spier gebracht en wordt 2-3 ml 0,9% fysiologisch serum en 20 ml 0,25% bupivacaïne toegediend na hydrodissectie en wordt interfasciale verspreiding van het geneesmiddel waargenomen. . De procedure wordt herhaald voor de andere kant.

Aan het einde van de operatie worden alle patiënten die aan het onderzoek deelnemen, overgebracht naar de postoperatieve hersteleenheid (PODU). Patiënten zonder verdere problemen worden van de PODU naar hun kamer overgebracht en de postoperatieve follow-up wordt uitgevoerd.

1 g paracetamol zal eenmaal per 8 uur IV aan de patiënten worden toegediend voor postoperatieve analgesie. Patiënten met een numerieke ratioschaal-11 (NRS-11)-waarde van 4 en hoger zullen 75 mg diclofenac (maximale dosis 150 mg/dag) IM toegediend krijgen als nood-analgesie.

- Gegevens die perioperatief moeten worden geregistreerd Het tijdstip waarop de patiënten aan tafel komen voor de operatie, het tijdstip waarop de spinale anesthesie wordt toegepast, het aantal pogingen tot spinale anesthesie, het tijdstip waarop de sensorische blokkade het T4-niveau bereikt, de starttijd van de operatie, de de exittijd, de eindtijd van de operatie en de exittijd van de patiënt na de operatie, de hoeveelheid medicatie die wordt gebruikt voor spinale anesthesie, de Bromage-score wanneer de blokkade het T4-dermatoom bereikt, de hoeveelheid vloeistof die intraoperatief aan de patiënt wordt toegediend en de hoeveelheid van de urine die de patiënt produceert en de APGAR-waarden van de baby in de eerste en vijfde minuut worden geregistreerd.

De ernst van de chirurgisch ontwikkelde pijn van de patiënten in rust/beweging en bij hoesten, de aanwezigheid en ernst van rug en hoofdpijn, de ernst van misselijkheid en braken, hun tevredenheidsniveau, hun borstvoedingsstatus, hun vitale waarden en of ze aanvullende pijnstillers nodig hebben en als dat zo is, worden het tijdstip en het bedrag geregistreerd.

Na het eerste bloedmonster worden op het 6e en 24e uur controlebloedmonsters genomen.

Ziekenhuisangst- en depressieschaal Vóór de operatie en 24 uur na de operatie; Om de angst- en depressieniveaus in ziekenhuizen te evalueren en de effecten van de toegepaste methoden op deze gegevens te vergelijken, zal de vragenlijst "Hospital Anxiety and Depression Scale" in totaal twee keer worden toegepast op de vrijwilligers die aan het onderzoek deelnamen.

Obstetrische herstelkwaliteitsscore (ObsQoR-11) 24 uur na de operatie; Om het effect van de toegepaste methoden op de kwaliteit van het herstel na de operatie te evalueren, zal de vragenlijst "Obstetric Recovery Quality Score (ObsQoR-11)" in totaal 1 keer worden toegepast op de vrijwilligers die in de studie zijn opgenomen.

Short Form McGill Pain Questionnaire-2 Om de effecten van de toegepaste methoden op de ontwikkeling van chronische pijn na de operatie in de 4e maand na de operatie te evalueren, zal de "Short Form McGill Pain Questionnaire-2" vragenlijst worden toegepast op de vrijwilligers. in totaal 1 keer via een telefonisch interview bij het onderzoek betrokken.