Wpływ dokanałowej blokady morfiny i prostownika kręgosłupa na poziom cytokin w surowicy i przewlekły ból podczas operacji cięcia cesarskiego

-Projekt badania Badanie zaprojektowano jako obserwacyjne, prospektywne, w dwóch równoległych grupach i z pojedynczą ślepą próbą. Celem badania było zbadanie wpływu dooponowego podania morfiny i blokady prostownika kręgosłupa na poziom cytokin w surowicy i przewlekły ból podczas zabiegu cesarskiego cięcia. W celu oceny odpowiedzi zapalnej wywołanej stresem chirurgicznym na poziomie cytokin oraz zbadania wpływu tej odpowiedzi na ostry ból pooperacyjny i przewlekły, przeanalizowane i ocenione zostaną informacje demograficzne pacjentów, dane medyczne, materiał biologiczny, który ma zostać zebrany, oraz badania ankietowe przeprowadzone wśród ochotników. .

Obie metody, które należy zastosować, są metodami rutynowo stosowanymi w znieczuleniu do zabiegów cięcia cesarskiego, w ramach metody analgezji multimodalnej.

W naszym badaniu, w którym w Klinice Ginekologii i Położnictwa Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu w Ankarze utworzono populację ochotniczek pacjentek w ciąży planowanych do planowego cięcia cesarskiego, uważa się, że liczba ochotniczek spełniających kryteria włączenia zostanie osiągnięta za około 4 miesięcy z retrospektywną oceną populacji pacjentów. Okres obserwacji pacjentów włączonych do badania wynosił 3 miesiące, a całkowity okres badania zaplanowano na 7 miesięcy, jeśli uda się osiągnąć docelową liczbę pacjentów.

Wolontariusz może skorzystać z prawa wycofania się z badania na każdym jego etapie bez podania przyczyny. Ochotnicy włączeni do badania, ale w przypadku nieskutecznego zastosowania znieczulenia podpajęczynówkowego, konieczności powtórnego zastosowania znieczulenia podpajęczynówkowego, usunięcia wczesnej śródoperacyjnej blokady kręgosłupa, zastosowania sedacji, przejścia do znieczulenia ogólnego, rozwoju powikłań chirurgicznych (krwawienie, atonia itp.), niestabilność hemodynamiczna, konieczność przetoczenia produktów krwiopochodnych itp. zostaną wykluczone z badania, a ich rutynowa opieka okołooperacyjna będzie kontynuowana.

-Grupy badawcze Grupa morfiny: Dodanie morfiny dokanałowo jako środka wspomagającego do znieczulenia miejscowego w rutynowych zastosowaniach znieczulenia kręgosłupa i zastosowaniach w analgezji multimodalnej Grupa blokady płaszczyzny prostownika kręgosłupa: Zastosowanie blokady płaszczyzny prostownika kręgosłupa i zastosowania wielomodalnej analgezji na zakończenie operacji po rutynowym leczeniu kręgosłupa aplikacja znieczulenia

U pacjentów w znieczuleniu rdzeniowym stosowana będzie bupiwakaina hiperbaryczna przeliczona w odpowiedniej dawce wynoszącej 0,5%. Maksymalna dawka dooponowo podawanej bupiwakainy hiperbarycznej wynosi 18 miligramów (mg) (21).

Metody rutynowo stosowane u każdego pacjenta w przypadku analgezji multimodalnej; 1 g paracetamolu (maks. 4 g/dobę), 50 mg deksketoprofenu (maks. 150 mg/dobę) i 8 mg deksametazonu (maks. 16 mg/kg) zostaną podane wszystkim pacjentom dożylnie (IV) po zaciśnięciu pępowiny. W okresie pooperacyjnym paracetamol będzie nadal podawany w dawce 1 gram co 8 godzin. Dawki, które należy zastosować, mieszczą się w bezpiecznym zakresie dla każdego leku.

W naszej praktyce klinicznej podczas rutynowego stosowania znieczulenia rdzeniowego można dodać 50–100 mikrogramów (mcg) morfiny jako środek wspomagający. W tym badaniu zostaną włączeni pacjenci, którym podano dooponowo 50 mcg morfiny, ponieważ jest ono mniej związane z działaniami niepożądanymi, takimi jak nudności, wymioty, zatrzymanie moczu pooperacyjnego itp. (21). Blokadę prostownika kręgosłupa stosuje się u pacjentów, którzy zostali poddani znieczuleniu podpajęczynówkowemu, dodatkowo na koniec operacji, na poziomie IX kręgu piersiowego, pod kontrolą USG, obustronnie, o objętości 20 mililitrów (ml) 0,25 % roztworu bupiwakainy po każdej stronie, przy całkowitej dawce bupiwakainy wynoszącej 100 mg. W tym badaniu zebrane zostaną dane obserwacyjne dotyczące tych pacjentów. Częstość powikłań związanych z blokadą płaszczyzny prostownika kręgosłupa występuje zaledwie w 2 przypadkach na 10 000 pacjentów (22).

- Pobieranie i konserwowanie próbek krwi oraz badanie poziomu cytokin (interleukiny-6, czynnika martwicy nowotworu alfa, interleukiny-10). Od każdego pacjenta przed operacją zostanie pobrana próbka krwi żylnej o objętości 5 mililitrów (ml) (po monitorowaniu – przed wykonaniem badania kręgosłupa). znieczuleniu) w celu oceny podstawowego poziomu cytokin w surowicy. Aby ocenić zmiany poziomu cytokin w surowicy po operacji, za początek uważa się moment pobrania pierwszej próbki krwi; Po 6 i 24 godzinach zostaną pobrane próbki krwi żylnej o objętości 5 ml. Wiadomo, że okres półtrwania interleukiny-6 wynosi <1 godziny (23), okres półtrwania TNF-alfa wynosi 6 minut (24), a okres półtrwania interleukiny-10 wynosi około 1 godziny (25). . Choć w literaturze podaje się wiele okresów czasu potrzebnych do kontroli poziomu cytokin (6, 11, 12), godziny planowanego pobrania kontrolnych próbek krwi określono na 6 i 24 godziny, biorąc pod uwagę czas rozpoczęcia i zakończenia działania cytokin. metody stosowane w ramionach badania.

Pobrane próbki krwi żylnej zostaną przeniesione do probówki biochemicznej zawierającej żel separujący zgodnie z protokołem przenoszenia produktów krwionośnych i odwirowane przez 10 minut przy 3000G w laboratorium biochemicznym, a otrzymane próbki surowicy będą przechowywane w temperaturze -80 stopni. Po osiągnięciu docelowej liczby pacjentów poziom cytokin w surowicy zostanie zbadany za pomocą zestawów ELISA (test immunosorbentu enzymatycznego), a wyniki zostaną zapisane. Po pobraniu wszystkich próbek surowice zostaną wspólnie zbadane przez dr hab. Prof. dr Özlem Doğan w Centralnym Laboratorium Biochemicznym Cebeci na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu w Ankarze.

- Wnioski o znieczulenie Pacjenci zostaną poddani ocenie przez anestezjologa w celu rutynowego badania przedoperacyjnego, uzyskania informacji i uzyskania ich zgody przed operacją. Zgody pacjentów, którzy przyjmą wnioski o znieczulenie przewodowe/analgezję i zgłoszą się jako wolontariusze do badania, zostaną uzyskane poprzez udzielenie odpowiedzi na wszystkie ich pytania i podanie szczegółowych informacji. Każdy pacjent zabrany na salę operacyjną; Stosowane będzie standardowe monitorowanie za pomocą elektrokardiografii (EKG), nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi (NIBP) i pulsoksymetrii (SpO2). Dostęp dożylny (IV) zostanie zapewniony za pomocą cewnika wewnątrznaczyniowego o średnicy 18 G (G).

Wszyscy pacjenci włączeni do badania otrzymają znieczulenie rdzeniowe do znieczulenia.

Po pobraniu krwi pacjenci zostaną ułożeni do znieczulenia rdzeniowego i rozpocznie się nawodnienie izolenem-S o docelowej objętości 15 ml/kg. Po zapewnieniu warunków aseptycznych w pozycji siedzącej zostaną zbadane palpacyjne odstępy wyrostków kolczystych IV i V kręgu lędźwiowego (L4-L5), od linii pośrodkowej wkłuta zostanie igła typu Quincke 26G i zostanie ustalona odpowiednia dawka leku podawać po zaobserwowaniu przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF). Podczas podawania znieczulenia rdzeniowego pacjentom stosującym morfinę, 50 mcg morfiny (metoda podwójnego rozcieńczenia (26); ampułkę z morfiną 10 miligramów (mg)/ml rozcieńcza się 9 ml 0,9% NaCl. 9 ml otrzymanej mieszaniny o stężeniu 1 mg/ml odrzuca się, a pozostały 1 ml rozcieńcza się 9 ml 0,9% NaCl. 0,5 ml powstałej mieszaniny morfina/izotoniczna o stężeniu 100 mcg/ml zostanie pobrane do obliczonej strzykawki z bupiwakainą) zostanie dodane jako środek wspomagający do znieczulenia miejscowego. Po zabiegu pacjenci zostaną ułożeni w pozycji leżącej na lewym boku pod kątem 15 stopni, a w razie potrzeby zapewnione zostanie dotlenienie za pomocą maski. Blokada sensoryczna zostanie sprawdzona za pomocą testu nakłucia szpilką i rozróżnienia zimna i gorąca. Rozpoczęcie operacji nastąpi po osiągnięciu docelowego poziomu blokady na poziomie 4-6 dermatomu klatki piersiowej (T4-T6). Poziom blokady będzie sprawdzany co 15 minut (min) podczas operacji. W przypadku niepowodzenia znieczulenia podpajęczynówkowego, powtórzenia znieczulenia podpajęczynówkowego lub zmiany znieczulenia na znieczulenie ogólne z powodu niewydolności śródoperacyjnego znieczulenia podpajęczynówkowego, pacjenci zostaną wykluczeni z badania, a ich rutynowa obserwacja i opieka będą kontynuowane. Podczas operacji monitorowane będą parametry życiowe pacjentów. Spadek średniego ciśnienia krwi (MBP) do więcej niż 20% wartości wyjściowej lub skurczowego ciśnienia krwi (SBP) do poniżej 90 mmHg zostanie uznany za niedociśnienie i zostanie podane dożylnie 100 mcg efedryny. Spadek częstości akcji serca poniżej 50 uderzeń/min zostanie uznany za bradykardię i zostanie podane dożylnie 0,5 mg atropiny.

Jeżeli nie ma przeciwwskazań, wszystkim pacjentom zostanie podany 1 gram (gr)cefazoliny, 8 mg ondansetronu, 40 mg pantoprazolu i 10 j.m. oksytocyny w powolnym wlewie dożylnym po zaciśnięciu pępowiny, a 0,2 mg metyloergonowiny zostanie podane domięśniowo (im.). .

U wszystkich pacjentów objętych badaniem, jeśli nie ma przeciwwskazań do stosowania analgezji multimodalnej, po zaciśnięciu pępowiny będzie rutynowo podawane dożylnie 1 g paracetamolu, 50 mg deksketoprofenu i 8 mg deksametazonu.

Pacjentom w ramieniu blokującym płaszczyznę prostownika kręgosłupa podczas znieczulenia rdzeniowego podaje się wyłącznie leki znieczulające miejscowo. Pacjenci tego ramienia pod koniec operacji zostaną ułożeni w pozycji bocznej przy pomocy 2 asystentów, a wyrostek poprzeczny kręgu T12 i żebra XII zostanie zobrazowany za pomocą ultrasonografii (USG), a wyrostek poprzeczny kręg T9 zostanie określony poprzez zliczenie w kierunku czaszkowym. W warunkach aseptycznych igłę blokującą (21G, 100 mm) wprowadza się pod mięsień prostownik kręgosłupa i po hydrodysekcji podaje się 2-3 ml 0,9% surowicy fizjologicznej i 20 ml 0,25% bupiwakainy i obserwuje się międzypowięziowe rozprzestrzenienie leku . Procedura zostanie powtórzona dla drugiej strony.

Po zakończeniu operacji wszyscy pacjenci objęci badaniem zostaną przeniesieni na oddział rekonwalescencji pooperacyjnej (PODU). Pacjenci bez dodatkowych problemów zostaną przeniesieni z PODU na swoje sale i zostanie przeprowadzona kontrola pooperacyjna.

1 g paracetamolu będzie podawane dożylnie pacjentom raz na 8 godzin w celu uzyskania analgezji pooperacyjnej. Pacjentom, u których w skali numerycznej 11 (NRS-11) wartość wynosi 4 i więcej, zostanie podany domięśniowo diklofenak w dawce 75 mg (maksymalna dawka 150 mg/dobę) w ramach doraźnego znieczulenia.

-Dane rejestrowane w okresie okołooperacyjnym Czas przybycia pacjentów na stół do operacji, czas zastosowania znieczulenia podpajęczynówkowego, liczba prób znieczulenia podpajęczynówkowego, czas osiągnięcia przez blokadę czucia poziomu T4, czas rozpoczęcia operacji, czas życia dziecka czas wyjścia, czas zakończenia operacji i czas wyjścia pacjenta po operacji, ilość leku użytego do znieczulenia rdzeniowego, punktacja Bromage'a w momencie, gdy blok dotrze do dermatomu T4, ilość Rejestrowany będzie płyn podany pacjentce śródoperacyjnie, ilość produkowanego przez pacjentkę moczu oraz wartości APGAR dziecka w 1. i 5. minucie.

Nasilenie bólu wywołanego chirurgicznie w spoczynku/ruchu i przy kaszlu, obecność i nasilenie bólów pleców i głowy, nasilenie nudności i wymiotów, poziom zadowolenia, karmienie piersią, parametry życiowe i konieczność stosowania dodatkowych środków przeciwbólowych a jeśli tak, godzina i kwota zostaną zapisane.

Po pierwszej próbce krwi, w 6. i 24. godzinie pobierane będą kontrolne próbki krwi.

Szpitalna Skala Lęku i Depresji Przed operacją i 24 godziny po operacji; W celu oceny szpitalnego poziomu lęku i depresji oraz porównania wpływu zastosowanych metod na te dane, łącznie 2 razy wobec ochotników objętych badaniem zostanie zastosowana kwestionariusz „Szpitalna Skala Lęku i Depresji”.

Wynik Jakości Rekonwalescencji Położniczej (ObsQoR-11) 24 godziny po operacji; W celu oceny wpływu stosowanych metod na jakość rekonwalescencji pooperacyjnej, łącznie 1 raz wśród ochotniczek objętych badaniem zostanie zastosowany kwestionariusz „Obstetric Recovery Quality Score (ObsQoR-11)”.

Skrócona Kwestionariusz Bólu McGilla-2 W celu oceny wpływu zastosowanych metod na rozwój bólu przewlekłego po operacji w 4 miesiącu po operacji, wobec ochotników zostanie zastosowana ankieta „Krótki Kwestionariusz Bólu McGilla-2”. włączeni do badania łącznie 1 raz w drodze wywiadu telefonicznego.