Intratekaalisen morfiinin ja erektio-selkärangan eston vaikutus seerumin sytokiinitasoihin ja krooniseen kipuun keisarileikkausleikkauksessa

-Tutkimuksen suunnittelu Tutkimus suunniteltiin havainnoivaksi, prospektiiviseksi, kahdeksi rinnakkaisryhmäksi ja yksisokeiseksi. Tutkimuksessa suunniteltiin tutkia intratekaalisen morfiinin ja erector spinae tasoesteen levityksen vaikutuksia seerumin sytokiinitasoihin ja krooniseen kipuun keisarinleikkauksessa. Leikkausstressin aiheuttaman tulehdusvasteen arvioimiseksi sytokiinitasolla ja tämän vasteen vaikutusten tutkimiseksi akuuttiin leikkauksen jälkeiseen ja krooniseen kipuun analysoidaan ja arvioidaan potilaiden demografisia tietoja, lääketieteellisiä tietoja, kerättävää biologista materiaalia ja vapaaehtoistutkimuksia. .

Molemmat käytettävät menetelmät ovat rutiininomaisesti käytettyjä menetelmiä keisarileikkausanestesiasovelluksessa osana multimodaalista analgesiamenetelmää.

Tutkimuksessamme, jossa Ankaran yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan gynekologia- ja synnytysklinikalla muodostettiin elektiiviseen keisarileikkaukseen suunniteltujen raskaana olevien potilaiden vapaaehtoispopulaatio, oletetaan, että mukaanottokriteerit täyttävien vapaaehtoisten määrä saavutetaan noin 4:ssä. kuukautta retrospektiivisen potilasjoukon arvioinnin kanssa. Tutkimukseen osallistuneiden potilaiden seuranta-aika oli 3 kuukautta ja tutkimuksen kokonaiskestoksi suunniteltiin 7 kuukautta, mikäli tavoiteltu potilasmäärä saavutettiin.

Vapaaehtoiset voivat käyttää oikeuttaan vetäytyä tutkimuksesta missä tahansa tutkimuksen vaiheessa ilman syytä. Tutkimukseen osallistuneet vapaaehtoiset, mutta jos spinaalipuudutus on epäonnistunut, spinaalipuudutuksen tarve toistuvasti, varhaisen intraoperatiivisen selkäydintukoksen poistaminen, rauhoituksen käyttö, siirtyminen yleisanestesiaan, kirurgisten komplikaatioiden kehittyminen (verenvuoto, atonia jne.), hemodynaaminen epävakaus, verivalmisteen siirtotarpeen kehittyminen jne. jätetään tutkimuksen ulkopuolelle ja heidän rutiininomaista perioperatiivista hoitoa jatketaan.

-Tutkimusryhmät Morfiiniryhmä: Intratekaalisen morfiinin lisääminen adjuvanttina paikallispuudutukseen rutiininomaisessa spinaalipuudutuksessa ja multimodaalisissa analgesiasovelluksissa Erector spinae tasoblokkiryhmä: Erector spinae tasoblokki ja multimodaalisen kivunlievityksen käyttö leikkauksen lopussa rutiininomaisen spinaalisen anestesian jälkeen anestesian sovellus

Hyperbarista bupivakaiinia, joka on laskettu sopivalla 0,5 %:n pitoisuudella, annostellaan potilaille spinaalipuudutuksessa. Intratekaalisen hyperbarisen bupivakaiinin enimmäisannokseksi on ilmoitettu 18 milligrammaa (mg) (21).

Menetelmät, joita käytetään rutiininomaisesti kullekin potilaalle multimodaalista analgesiaa varten; 1 g parasetamolia (enintään 4 g/vrk), 50 mg deksketoprofeenia (enintään 150 mg/vrk) ja 8 mg deksametasonia (enintään 16 mg/kg) annetaan kaikille potilaille suonensisäisesti (iv) napanuoran kiinnittämisen jälkeen. Parasetamolia jatketaan 1 gramman 8 tunnin välein leikkauksen jälkeisenä aikana. Käytettävät annokset ovat kunkin lääkkeen turvallisen alueen sisällä.

Kliinisen käytännön aikana morfiinia voidaan lisätä 50-100 mikrogrammaa (mcg) adjuvanttiaineena, kun spinaalipuudutusta käytetään rutiininomaisesti. Tässä tutkimuksessa potilaat, joille annettiin intratekaalisesti 50 mikrogrammaa morfiinia, otetaan mukaan tutkimukseen, koska siihen liittyy vähemmän sivuvaikutuksia, kuten leikkauksen jälkeistä pahoinvointia, oksentelua, virtsan kertymistä jne. (21). Erector spinae -tasoblokki käytetään potilaille, joille on tehty spinaalipuudutus, lisäksi leikkauksen lopussa 9. rintanikaman tasolla ultraääniohjauksessa, molemmin puolin, tilavuudella 20 millilitraa (ml) 0,25 % bupivakaiiniliuosta kummallekin puolelle, bupivakaiinin kokonaisannos on 100 mg. Tässä tutkimuksessa näistä potilaista kerätään havainnointitietoja. Erektorin selkärangan tasotukkoon liittyvä komplikaatioaste on niinkin alhainen kuin 2 tapausta 10 000 potilaasta (22).

- Verinäytteiden ottaminen ja säilytys sekä sytokiinien (interleukiini-6, tuumorinekroositekijä-alfa, interleukiini-10) tasojen tutkiminen Jokaiselta potilaalta otetaan 5 millilitran (ml) laskimoverinäyte ennen leikkausta (seurannan jälkeen-ennen selkäydintä). anestesia) seerumin sytokiinin perustason arvioimiseksi. Leikkauksen jälkeisten seerumin sytokiinitasojen muutosten arvioimiseksi aloitukseksi pidetään hetkeä, jolloin ensimmäinen verinäyte otetaan; 5 ml:n laskimoverinäytteet otetaan 6 ja 24 tunnin kohdalla. Interleukiini-6:n puoliintumisajan tiedetään olevan <1 tunti (23), TNF-alfan puoliintumisajan on 6 minuuttia (24) ja interleukiini-10:n puoliintumisajan on noin 1 tunti (25). . Vaikka kirjallisuudessa on useita sytokiinipitoisuuksien hallintaan tarkoitettuja ajanjaksoja (6, 11, 12), kontrolliverinäytteiden otolle suunnitellut tunnit määritettiin 6 ja 24 tunniksi ottaen huomioon verisolujen vaikutusten alkamis- ja päättymisajat. tutkimusryhmissä käytetyt menetelmät.

Otetut laskimoverinäytteet siirretään verituotteiden siirtoprotokollan mukaisesti erotusgeeliä sisältävään biokemian putkeen ja sentrifugoidaan 10 minuuttia 3000G:ssä biokemian laboratoriossa ja saadut seeruminäytteet säilytetään -80 asteessa. Kun tavoiteltu potilasmäärä on saavutettu, seerumin sytokiinitasoja tutkitaan ELISA-sarjoilla (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) ja tulokset kirjataan. Kun kaikki näytteet on kerätty, Assoc. tutkii seerumit yhdessä. Prof. Dr. Özlem Doğan Ankaran yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan Cebecin keskusbiokemian laboratoriossa.

- Anestesiasovellukset Anestesiologi arvioi potilaat rutiininomaiseen leikkausta edeltävään tutkimukseen, tiedottamiseen ja suostumuksen saamiseen ennen leikkausta. Potilaiden, jotka hyväksyvät aluepuudutuksen/analgesiahakemuksen ja vapaaehtoistyön tutkimukseen, suostumus hankitaan vastaamalla kaikkiin heidän kysymyksiinsä ja antamalla yksityiskohtaisia ​​tietoja. Jokainen potilas viedään leikkaussaliin; Käytetään tavallista seurantaa elektrokardiografialla (EKG), ei-invasiivisella verenpaineella (NIBP) ja pulssioksimetrialla (SpO2). Laskimonsisäinen (IV) pääsy tarjotaan 18 gaugen (G) intrakatetrilla.

Kaikki tutkimukseen osallistuvat potilaat saavat spinaalipuudutuksen anestesiaa varten.

Verenottotoimenpiteen jälkeen potilaat asetetaan spinaalipuudutukseen ja nesteytys aloitetaan isolene-S:llä, jonka tavoitetilavuus on 15 ml/kg. Kun istuma-asennossa on saavutettu aseptiset olosuhteet, alaselän 4. ja 5. nikaman (L4-L5) nikamien välit tunnustellaan ja 26G Quincke-tyyppinen selkäydinneula työnnetään keskiviivasta ja sopiva annos lääkettä annetaan sen jälkeen, kun aivo-selkäydinnesteen (CSF) virtaus on havaittu. Spinaalipuudutuksessa morfiinihaarassa oleville potilaille 50 mikrogrammaa morfiinia (kaksoislaimennusmenetelmä (26); morfiiniampulli 10 milligrammaa (mg)/ml laimennetaan 9 ml:lla 0,9-prosenttista NaCl:a). 9 ml tuloksena olevaa 1 mg/ml seosta heitetään pois ja loput 1 ml laimennetaan 9 ml:lla 0,9 % NaCl:a. 0,5 ml saatua morfiini/isotonista seosta, jonka pitoisuus on 100 mikrogrammaa/ml, vedetään laskettuun bupivakaiiniruiskuun) lisätään paikallispuudutuksen adjuvanttina. Toimenpiteen jälkeen potilaat asetetaan selälleen vasemmalle kyljelleen 15 asteen kulmaan ja hapetus järjestetään tarvittaessa maskilla. Sensorinen salpaus tarkistetaan neulanpistotestillä ja kylmä-kuuma erottelulla. Leikkaus aloitetaan, kun tavoitelukkotaso on saavutettu 4.-6. rintakehän dermatomin (T4-T6) tasolla. Lohkon taso tarkistetaan 15 minuutin (min) välein toiminnan aikana. Jos spinaalipuudutus epäonnistuu, spinaalipuudutus toistetaan tai anestesian muuttaminen yleisanestesiaksi intraoperatiivisen spinaalipuudutuksen vuoksi, potilaat suljetaan pois tutkimuksesta ja heidän rutiininomaista seurantaa ja hoitoa jatketaan. Potilaiden elintoimintoja seurataan leikkauksen aikana. Keskimääräisen verenpaineen (MBP) lasku yli 20 %:iin perusarvosta tai systolinen verenpaine (SBP) alle 90 mmHg:n lasketaan hypotensioksi ja efedriiniä annetaan 100 mikrogrammaa IV. Sykkeen lasku alle 50 lyöntiä/min katsotaan bradykardiaksi ja 0,5 mg atropiinia annetaan IV.

Jos vasta-aiheita ei ole, kaikille potilaille annetaan 1 gramma (gr) kefatsoliinia, 8 mg ondansetronia, 40 mg pantopratsolia ja 10 IU oksitosiinia hitaana IV-infuusiona napanuoran puristamisen jälkeen ja 0,2 mg metyyliergonoviinia lihakseen (IM) .

Kaikille tutkimukseen osallistuneille potilaille, jos multimodaalisen analgesian vasta-aihe ei ole, IV 1 g parasetamolia, 50 mg deksketoprofeenia ja 8 mg deksametasonia annetaan rutiininomaisesti napanuoran kiinnittämisen jälkeen.

Ainoastaan ​​paikallispuudutuslääkkeitä annetaan potilaille erector spinae tasoblokkivarressa spinaalipuudutuksen aikana. Tämän käsivarren potilaat asetetaan leikkauksen päätyttyä 2 avustajan avustuksella lateraaliseen decubitus-asentoon ja T12-nikaman ja 12. kylkiluun poikittaisprosessi kuvataan ultraäänellä (USG) ja poikittaisprosessi. T9 nikama määritetään laskemalla kallon suunnassa. Aseptisissa olosuhteissa lohkoneula (21G, 100 mm) viedään erector spinae -lihaksen alle ja 2-3 ml 0,9-prosenttista fysiologista seerumia ja 20 ml 0,25-prosenttista bupivakaiinia annetaan hydrodissektion jälkeen ja lääkkeen interfassiaalinen leviäminen tarkkaillaan. . Toimenpide toistetaan toiselle puolelle.

Leikkauksen päätyttyä kaikki tutkimukseen osallistuvat potilaat siirretään postoperatiiviseen toipumisyksikköön (PODU). Potilaat, joilla ei ole lisäongelmia, siirretään PODU:sta huoneisiinsa ja heille suoritetaan leikkauksen jälkeinen seuranta.

Potilaille IV annetaan 1 g parasetamolia kerran 8 tunnin välein leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen vuoksi. Potilaille, joiden numeerisen suhdeluvun asteikko-11 (NRS-11) arvo on 4 tai enemmän, annetaan 75 mg diklofenaakkia (maksimiannos 150 mg/vrk) IM pelastuskipulääkkeenä.

-Perioperatiivisesti tallennettavat tiedot Aika, jolloin potilaat saapuvat pöytään leikkaukseen, spinaalipuudutuksen ajankohta, spinaalipuudutusyritysten lukumäärä, aika, jolloin sensorinen blokkaus saavuttaa T4-tason, leikkauksen aloitusaika, vauvan poistumisaika, leikkauksen päättymisaika ja potilaan poistumisaika leikkauksen jälkeen, spinaalipuudutukseen käytetyn lääkkeen määrä, Bromage-pisteet, kun lohko saavuttaa T4:n dermatoma, potilaalle intraoperatiivisesti annettu nestemäärä ja potilaan tuottaman virtsan määrä sekä vauvan 1. ja 5. minuutin APGAR-arvot tallennetaan.

Potilaiden kirurgisesti kehittyneen kivun vakavuus levossa/liikkeessä ja yskiessä, selän ja päänsäryn esiintyminen ja vakavuus, pahoinvoinnin ja oksentelun vakavuus, heidän tyytyväisyytensä, imetyksen tila, elinarvot ja lisäkipulääkettä tarvitaan ja jos on, aika ja määrä kirjataan.

Ensimmäisen verinäytteen jälkeen kontrolliverinäytteet otetaan 6. ja 24. tunnin kohdalla.

Sairaalan ahdistuneisuus ja masennusasteikko Ennen leikkausta ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen; Sairaalan ahdistuneisuus- ja masennustasojen arvioimiseksi ja käytettyjen menetelmien vaikutusten vertailuun näihin tietoihin sovelletaan "Sairaalan ahdistuneisuus ja masennusasteikko" -kyselylomaketta tutkimukseen osallistuneille vapaaehtoisille yhteensä 2 kertaa.

Obstetric Recovery Quality Score (ObsQoR-11) 24 tuntia leikkauksen jälkeen; Jotta voidaan arvioida sovellettujen menetelmien vaikutusta leikkauksen jälkeisen toipumisen laatuun, "Obstetric Recovery Quality Score (ObsQoR-11)" -kyselylomaketta sovelletaan tutkimukseen osallistuneisiin vapaaehtoisiin yhteensä 1 kerran.

Lyhytmuotoinen McGill Pain Questionnaire-2 Jotta voitaisiin arvioida sovellettujen menetelmien vaikutuksia kroonisen kivun kehittymiseen leikkauksen jälkeen neljänteen kuukauteen leikkauksen jälkeen, vapaaehtoisiin sovelletaan "Short Form McGill Pain Questionnaire-2" -kyselylomaketta. mukana tutkimuksessa yhteensä 1 kerran puhelinhaastattelussa.