El efecto de la morfina intratecal y el bloqueo del plan erector de la columna sobre los niveles de citoquinas séricas y el dolor crónico en la cirugía de cesárea

-Diseño del Estudio El estudio fue diseñado como observacional, prospectivo, de dos grupos paralelos y simple ciego. El estudio planeó investigar los efectos de la morfina intratecal y la aplicación del bloqueo del plano del erector de la columna sobre los niveles de citoquinas séricas y el dolor crónico en la cirugía de cesárea. Para evaluar la respuesta inflamatoria causada por el estrés quirúrgico a nivel de citoquinas e investigar los efectos de esta respuesta sobre el dolor postoperatorio agudo y crónico, se analizará y evaluará información demográfica del paciente, datos médicos, material biológico a recolectar y encuestas a voluntarios. .

Ambos métodos a aplicar son métodos utilizados habitualmente en aplicaciones de anestesia en cirugía de cesárea como parte del método de analgesia multimodal.

En nuestro estudio, donde se formó la población voluntaria de pacientes embarazadas planificadas para someterse a una cesárea electiva en la Clínica de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ankara, se cree que el número de voluntarias que cumplen con los criterios de inclusión se alcanzará en aproximadamente 4 meses con la evaluación de la población de pacientes retrospectiva. El período de seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio fue de 3 meses y el período total del estudio se planificó en 7 meses si se podía alcanzar el número objetivo de pacientes.

Los voluntarios podrán ejercer su derecho a retirarse del estudio en cualquier etapa del estudio sin dar ningún motivo. Voluntarios incluidos en el estudio, pero en casos de aplicación fallida de la anestesia espinal, necesidad de repetir la aplicación de la anestesia espinal, eliminación del bloqueo espinal intraoperatorio temprano, aplicación de sedación, conversión a anestesia general, desarrollo de complicaciones quirúrgicas (sangrado, atonía, etc.), La inestabilidad hemodinámica, el desarrollo de la necesidad de transfusión de productos sanguíneos, etc. serán excluidos del estudio y se continuará con su atención perioperatoria de rutina.

-Grupos de estudio Grupo de morfina: Adición de morfina intratecal como adyuvante a la anestesia local en aplicaciones de anestesia espinal de rutina y aplicaciones de analgesia multimodal. Grupo de bloqueo del plano del erector de la columna: Aplicación de bloqueo del plano del erector de la columna y aplicaciones de analgesia multimodal al final de la operación después de la anestesia espinal de rutina. aplicación de anestesia

Se aplicará bupivacaína hiperbárica calculada en una dosis adecuada de concentración del 0,5% a los pacientes en aplicación de anestesia espinal. La dosis máxima de bupivacaína hiperbárica intratecal se ha establecido en 18 miligramos (mg) (21).

Los métodos aplicados habitualmente a cada paciente para la analgesia multimodal; Se aplicarán 1 g de paracetamol (máximo 4 g/día), 50 mg de dexketoprofeno (máximo 150 mg/día) y 8 mg de dexametasona (máximo 16 mg/kg) a todos los pacientes por vía intravenosa (IV) después del pinzamiento del cordón umbilical. El paracetamol se seguirá administrando 1 gramo cada 8 horas en el postoperatorio. Las dosis a aplicar están dentro del rango seguro para cada fármaco.

Durante nuestra práctica clínica, se pueden agregar de 50 a 100 microgramos (mcg) de morfina como agente adyuvante cuando se aplica anestesia espinal de forma rutinaria. En este estudio, se incluirán en el estudio pacientes a los que se les administraron 50 mcg de morfina por vía intratecal ya que está menos asociada con efectos secundarios como náuseas, vómitos, retención urinaria, etc. posoperatorios (21). El bloqueo del plano erector de la columna se aplica a pacientes que han sido sometidos a anestesia espinal, además, al finalizar la operación, a nivel de la 9ª vértebra torácica, bajo guía ecográfica, de forma bilateral, con un volumen de 20 mililitros (ml) de 0,25. % de solución de bupivacaína para cada lado, con una dosis total de bupivacaína de 100 mg. En este estudio, se recopilarán datos observacionales de estos pacientes. La tasa de complicaciones asociadas con el bloqueo del plano del erector de la columna puede ser tan baja como 2 casos de cada 10.000 pacientes (22).

- Tomar y conservar muestras de sangre y estudiar los niveles de citocinas (interleucina-6, factor de necrosis tumoral alfa, interleucina-10) Se tomará una muestra de sangre venosa de 5 mililitros (ml) de cada paciente antes de la operación (después del seguimiento, antes de la médula espinal). anestesia) para evaluar los niveles séricos basales de citoquinas. Para evaluar los cambios en los niveles de citoquinas séricas después de la operación, se considera como inicio el momento en que se toma la primera muestra de sangre; Se tomarán muestras de sangre venosa de 5 ml a las 6 y 24 horas. Se sabe que la vida media de la interleucina-6 es <1 hora (23), la vida media del TNF-alfa es de 6 minutos (24) y la vida media de la interleucina-10 es de aproximadamente 1 hora (25) . Si bien en la literatura se señalan muchos periodos de tiempo con el fin de controlar los niveles de citoquinas (6, 11, 12), las horas planificadas para la toma de muestras de sangre de control se determinaron entre 6 y 24 horas, considerando los tiempos de inicio y finalización de los efectos de los métodos utilizados en los brazos del estudio.

Las muestras de sangre venosa tomadas se transferirán a un tubo de bioquímica que contiene gel separador de acuerdo con el protocolo de transferencia de productos sanguíneos y se centrifugarán durante 10 minutos a 3000 G en el laboratorio de bioquímica, y las muestras de suero obtenidas se almacenarán a -80 grados. Cuando se alcance el número objetivo de pacientes, se estudiarán los niveles de citocinas séricas con kits ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas) y se registrarán los resultados. Una vez recolectadas todas las muestras, Assoc estudiará colectivamente los sueros. Prof. Dr. Özlem Doğan en el Laboratorio Central de Bioquímica Cebeci de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ankara.

- Aplicaciones de anestesia Los pacientes serán evaluados por el anestesiólogo para un examen preoperatorio de rutina, información y obtención de su consentimiento antes de la operación. Los consentimientos de los pacientes que acepten solicitudes de anestesia/analgesia regional y se ofrezcan como voluntarios en el estudio se obtendrán respondiendo todas sus preguntas y proporcionando información detallada. Cada paciente llevado al quirófano; Se aplicará monitorización estándar con electrocardiografía (ECG), presión arterial no invasiva (NIBP) y oximetría de pulso (SpO2). El acceso intravenoso (IV) se proporcionará con un intracatéter de calibre 18 (G).

Todos los pacientes incluidos en el estudio recibirán anestesia espinal para la anestesia.

Después del procedimiento de extracción de sangre, se colocará a los pacientes para recibir anestesia espinal y se iniciará la hidratación con isolene-S con un volumen objetivo de 15 ml/kg. Después de que se proporcionen condiciones asépticas en posición sentada, se palparán los intervalos de las apófisis espinosas de las vértebras lumbares 4.ª y 5.ª (L4-L5) y se insertará una aguja espinal tipo Quincke de 26G desde la línea media y se administrará la dosis adecuada de medicamento. administrarse después de observar el flujo de líquido cefalorraquídeo (LCR). En la aplicación de anestesia espinal a pacientes en el grupo de morfina, se diluyen 50 mcg de morfina (método de doble dilución (26); una ampolla de 10 miligramos (mg)/ml de morfina con 9 ml de NaCl al 0,9%. Se descartan 9 ml de la mezcla resultante de 1 mg/ml y el 1 ml restante se diluye con 9 ml de NaCl al 0,9%. Se agregarán 0,5 ml de la mezcla resultante de morfina/isotónica con una concentración de 100 mcg/ml a la jeringa de bupivacaína calculada) como adyuvante de la anestesia local. Después del procedimiento, los pacientes serán colocados en posición supina sobre su lado izquierdo a 15 grados, y se les proporcionará oxigenación con una máscara si es necesario. El bloqueo sensorial se comprobará con prueba de pinchazo y discriminación frío-calor. La operación se iniciará después de alcanzar el nivel de bloqueo objetivo en el nivel del dermatoma torácico 4.º a 6.º (T4-T6). El nivel del bloque se comprobará cada 15 minutos (min) durante la operación. En caso de que la anestesia espinal no tenga éxito, se repita la anestesia espinal o se convierta la anestesia a anestesia general debido a insuficiencia de anestesia espinal intraoperatoria, los pacientes serán excluidos del estudio y se continuará con su seguimiento y atención de rutina. Se controlarán los signos vitales de los pacientes durante la operación. Una disminución de la presión arterial media (PAM) a más del 20% del valor inicial o la presión arterial sistólica (PAS) a menos de 90 mmHg se considerará hipotensión y se administrarán 100 mcg de efedrina por vía intravenosa. Una disminución de la frecuencia cardíaca por debajo de 50 latidos/min se considerará bradicardia y se administrarán 0,5 mg de atropina por vía intravenosa.

Si no hay contraindicaciones, a todos los pacientes se les administrará 1 gramo (gr) de cefazolina, 8 mg de ondansetrón, 40 mg de pantoprazol y 10 UI de oxitocina en infusión intravenosa lenta después del pinzamiento del cordón umbilical, y se administrarán 0,2 mg de metilergonovina por vía intramuscular (IM). .

En todos los pacientes incluidos en el estudio, si no hay contraindicación para la analgesia multimodal, se administrarán de forma rutinaria 1 gr de paracetamol por vía intravenosa, 50 mg de dexketoprofeno y 8 mg de dexametasona después del pinzamiento del cordón umbilical.

Sólo se administran fármacos anestésicos locales a los pacientes en el brazo de bloqueo del plano erector de la columna durante la anestesia espinal. Los pacientes en este brazo serán colocados en posición de decúbito lateral con la ayuda de 2 asistentes al final de la operación, y se tomarán imágenes de la apófisis transversa de la vértebra T12 y la duodécima costilla con ultrasonido (USG) y la apófisis transversa de La vértebra T9 se determinará contando en dirección craneal. En condiciones asépticas, se hará avanzar la aguja de bloqueo (21G, 100 mm) debajo del músculo erector de la columna y se administrarán 2-3 ml de suero fisiológico al 0,9% y 20 ml de bupivacaína al 0,25% después de la hidrodisección y se observará la propagación interfascial del fármaco. . El procedimiento se repetirá para el otro lado.

Al finalizar la operación, todos los pacientes incluidos en el estudio serán trasladados a la unidad de recuperación postoperatoria (PODU). Los pacientes sin problemas adicionales serán trasladados del PODU a sus habitaciones y se realizará su seguimiento postoperatorio.

Se administrará a los pacientes 1 g de paracetamol por vía intravenosa una vez cada 8 horas para analgesia posoperatoria. A los pacientes con un valor de 4 o superior en la escala de relación numérica 11 (NRS-11) se les administrarán 75 mg de diclofenaco (dosis máxima 150 mg/día) IM como analgesia de rescate.

-Datos que se registrarán perioperatoriamente La hora en que los pacientes llegan a la mesa para la operación, la hora en que se aplica la anestesia espinal, el número de intentos de anestesia espinal, el momento en que el bloqueo sensorial alcanza el nivel T4, la hora de inicio de la operación, el tiempo del bebé tiempo de salida, tiempo de finalización de la operación y tiempo de salida del paciente después de la operación, la cantidad de medicamento utilizado para la anestesia espinal, la puntuación de Bromage cuando el bloqueo alcanza el dermatoma T4, la cantidad de líquido que se le da al paciente intraoperatoriamente y la cantidad de orina el paciente produce y se registrarán los valores de APGAR del primer y quinto minuto del bebé.

La gravedad del dolor desarrollado quirúrgicamente por los pacientes en reposo/movimiento y con la tos, la presencia y la gravedad de la espalda y el dolor de cabeza, la gravedad de las náuseas y los vómitos, sus niveles de satisfacción, su estado de lactancia, sus valores vitales y si necesitan analgésicos adicionales. y en caso afirmativo se hará constar el tiempo y importe.

Después de la primera muestra de sangre, se tomarán muestras de sangre de control a las 6 y 24 horas.

Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión Antes de la operación y 24 horas después de la operación; Para evaluar los niveles de ansiedad y depresión hospitalaria y comparar los efectos de los métodos aplicados sobre estos datos, se aplicará el cuestionario "Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria" a los voluntarios incluidos en el estudio un total de 2 veces.

Puntaje de calidad de recuperación obstétrica (ObsQoR-11) A las 24 horas después de la operación; Para evaluar el efecto de los métodos aplicados sobre la calidad de la recuperación después de la cirugía, se aplicará el cuestionario "Puntuación de calidad de recuperación obstétrica (ObsQoR-11)" a los voluntarios incluidos en el estudio un total de 1 vez.

Cuestionario breve sobre el dolor de McGill-2 Para evaluar los efectos de los métodos aplicados sobre el desarrollo de dolor crónico después de la cirugía en el cuarto mes después de la operación, se aplicará a los voluntarios el cuestionario "Cuestionario breve sobre el dolor McGill-2" Se incluyeron en el estudio un total de 1 vez mediante entrevista telefónica.