L'effet de la morphine intrathécale et du bloc du plan érecteur du rachis sur les niveaux de cytokines sériques et la douleur chronique lors de la chirurgie par césarienne

-Conception de l'étude L'étude a été conçue comme observationnelle, prospective, en deux groupes parallèles et en simple aveugle. L'étude prévoyait d'étudier les effets de l'application intrathécale de morphine et de bloc plan de l'érecteur du rachis sur les taux sériques de cytokines et la douleur chronique lors d'une césarienne. Afin d'évaluer la réponse inflammatoire provoquée par le stress chirurgical au niveau des cytokines et d'étudier les effets de cette réponse sur la douleur aiguë postopératoire et chronique, les informations démographiques des patients, les données médicales, le matériel biologique à collecter et les enquêtes auprès des volontaires seront analysés et évalués. .

Les deux méthodes à appliquer sont des méthodes couramment utilisées dans les applications d'anesthésie par césarienne dans le cadre de la méthode d'analgésie multimodale.

Dans notre étude, où la population volontaire de patientes enceintes devant subir une césarienne élective a été constituée à la clinique de gynécologie et d'obstétrique de la faculté de médecine de l'université d'Ankara, on pense que le nombre de volontaires répondant aux critères d'inclusion sera atteint dans environ 4 mois avec l’évaluation rétrospective de la population de patients. La période de suivi des patients inclus dans l'étude était de 3 mois et la durée totale de l'étude était prévue de 7 mois si le nombre cible de patients pouvait être atteint.

Les volontaires peuvent exercer leur droit de se retirer de l'étude à tout moment de l'étude sans donner de raison. Volontaires inclus dans l'étude mais en cas d'échec de l'application d'une anesthésie rachidienne, de nécessité de répéter l'anesthésie rachidienne, de retrait d'un bloc rachidien peropératoire précoce, d'application d'une sédation, de conversion en anesthésie générale, de développement de complications chirurgicales (saignement, atonie, etc.), l'instabilité hémodynamique, le développement du besoin de transfusion de produits sanguins, etc. seront exclus de l'étude et leurs soins périopératoires de routine se poursuivront.

-Groupes d'étude Groupe morphine : ajout de morphine intrathécale comme adjuvant à l'anesthésie locale dans les applications de routine d'anesthésie rachidienne et d'analgésie multimodale Groupe de bloc plan du rachis érecteur : application de bloc plan du rachis érecteur et applications d'analgésie multimodale en fin d'opération après une opération de routine demande d'anesthésie

La bupivacaïne hyperbare calculée à une dose appropriée de concentration de 0,5% sera appliquée aux patients en application d'anesthésie rachidienne. La dose maximale de bupivacaïne hyperbare intrathécale a été fixée à 18 milligrammes (mg) (21).

Les méthodes appliquées en routine à chaque patient pour une analgésie multimodale ; 1 g de paracétamol (max 4 g/jour), 50 mg dexkétoprofène (max 150 mg/jour) et 8 mg de dexaméthasone (max 16 mg/kg) seront appliqués à tous les patients par voie intraveineuse (IV) après clampage du cordon ombilical. Le paracétamol continuera à être administré à raison de 1 gramme toutes les 8 heures pendant la période postopératoire. Les doses à appliquer se situent dans la plage de sécurité pour chaque médicament.

Au cours de notre pratique clinique, 50 à 100 microgrammes (mcg) de morphine peuvent être ajoutés comme agent adjuvant lorsqu'une anesthésie rachidienne est systématiquement appliquée. Dans cette étude, les patients ayant reçu 50 mcg de morphine par voie intrathécale seront inclus dans l'étude car elle est moins associée à des effets secondaires tels que des nausées postopératoires, des vomissements, une rétention urinaire, etc. (21). Le bloc plan Erector spinae est appliqué aux patients ayant subi une anesthésie rachidienne, en outre, en fin d'opération, au niveau de la 9ème vertèbre thoracique, sous guidage échographique, bilatéralement, avec un volume de 20 millilitres (ml) de 0,25. % de solution de bupivacaïne pour chaque côté, avec une dose totale de bupivacaïne de 100 mg. Dans cette étude, des données d'observation sur ces patients seront collectées. Le taux de complications associé au bloc plan du rachis érecteur peut être observé aussi bas que 2 cas sur 10 000 patients (22).

- Prélèvement et conservation d'échantillons de sang et étude des taux de cytokines (Interleukine-6, Tumor Necrosis Factor-alpha, Interleukine-10) Un échantillon de sang veineux de 5 millilitres (ml) sera prélevé sur chaque patient avant l'opération (après surveillance avant la colonne vertébrale anesthésie) afin d'évaluer les taux basaux de cytokines sériques. Afin d'évaluer les modifications des taux sériques de cytokines après l'opération, le moment du premier prélèvement sanguin est considéré comme le début ; Des échantillons de sang veineux de 5 ml seront prélevés à 6 et 24 heures. La demi-vie de l'interleukine-6 ​​est <1 heure (23), la demi-vie du TNF-alpha est de 6 minutes (24) et la demi-vie de l'interleukine-10 est d'environ 1 heure (25). . Bien que de nombreuses périodes soient indiquées dans la littérature dans le but de contrôler les taux de cytokines (6, 11, 12), les heures prévues pour le prélèvement d'échantillons sanguins de contrôle ont été déterminées à 6 et 24 heures, en tenant compte des heures de début et de fin des effets de les méthodes utilisées dans les bras d’étude.

Les échantillons de sang veineux prélevés seront transférés dans un tube de biochimie contenant un gel séparateur conformément au protocole de transfert de produits sanguins et centrifugés 10 minutes à 3000G en laboratoire de biochimie, et les échantillons de sérum obtenus seront conservés à -80 degrés. Lorsque le nombre ciblé de patients est atteint, les taux sériques de cytokines seront étudiés avec des kits ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) et les résultats seront enregistrés. Une fois tous les échantillons collectés, les sérums seront étudiés collectivement par Assoc. Professeur Dr. Özlem Doğan du Laboratoire central de biochimie Cebeci de la Faculté de médecine de l'Université d'Ankara.

- Applications d'anesthésie Les patients seront évalués par l'anesthésiste pour un examen préopératoire de routine, des informations et l'obtention de leur consentement avant l'opération. Les consentements des patients qui acceptent les demandes d'anesthésie/analgésie régionale et le bénévolat dans l'étude seront obtenus en répondant à toutes leurs questions et en fournissant des informations détaillées. Chaque patient conduit à la salle d'opération ; Une surveillance standard avec électrocardiographie (ECG), tension artérielle non invasive (NIBP) et oxymétrie de pouls (SpO2) sera appliquée. L'accès intraveineux (IV) sera assuré par un cathéter intra-cathéter de calibre 18 (G).

Tous les patients inclus dans l'étude recevront une anesthésie rachidienne pour l'anesthésie.

Après la procédure de prélèvement sanguin, les patients seront positionnés pour une anesthésie rachidienne et l'hydratation sera initiée avec de l'isolène-S avec un volume cible de 15 ml/kg. Une fois que des conditions aseptiques sont assurées en position assise, les intervalles des apophyses épineuses lombaires des 4e et 5e vertèbres (L4-L5) seront palpés et une aiguille spinale de type Quincke 26G sera insérée à partir de la ligne médiane et la dose appropriée de médicament sera être administré après avoir observé l’écoulement du liquide céphalo-rachidien (LCR). En application d'anesthésie rachidienne chez les patients du bras morphine, 50 mcg de morphine (méthode de double dilution (26) ); une ampoule de 10 milligrammes (mg) / ml de morphine est diluée avec 9 ml de NaCl à 0,9%. 9 ml du mélange résultant à 1 mg/ml sont jetés et le 1 ml restant est dilué avec 9 ml de NaCl à 0,9 %. 0,5 ml du mélange morphine/isotonique obtenu avec une concentration de 100 mcg/ml est aspiré dans la seringue de bupivacaïne calculée) sera ajouté comme adjuvant à l'anesthésie locale. Après l'intervention, les patients seront placés en décubitus dorsal sur le côté gauche à 15 degrés, et une oxygénation sera assurée avec un masque si nécessaire. Le bloc sensoriel sera vérifié par un test par piqûre d'épingle et une discrimination froid-chaud. L'opération sera démarrée une fois que le niveau de bloc ciblé sera atteint au niveau du 4e au 6e dermatome thoracique (T4-T6). Le niveau du bloc sera vérifié toutes les 15 minutes (min) pendant l'opération. En cas d'échec de la rachianesthésie, de répétition de la rachianesthésie ou de conversion de l'anesthésie en anesthésie générale en raison d'une insuffisance de rachianesthésie peropératoire, les patients seront exclus de l'étude et leur suivi et leurs soins de routine se poursuivront. Les signes vitaux des patients seront surveillés pendant l'opération. Une diminution de la pression artérielle moyenne (MBP) à plus de 20 % de la valeur de base ou de la pression artérielle systolique (PAS) en dessous de 90 mmHg sera considérée comme une hypotension et 100 mcg d'éphédrine seront administrés par voie IV. Une diminution de la fréquence cardiaque en dessous de 50 battements/min sera considérée comme une bradycardie et 0,5 mg d'atropine seront administrés par voie IV.

S'il n'y a pas de contre-indications, tous les patients recevront 1 gramme (gr) de céfazoline, 8 mg d'ondansétron, 40 mg de pantoprazole et 10 UI d'ocytocine en perfusion IV lente après clampage du cordon ombilical, et 0,2 mg de méthylergonovine seront administrés par voie intramusculaire (IM) .

Chez tous les patients inclus dans l'étude, s'il n'y a pas de contre-indication à l'analgésie multimodale, IV 1 gr de paracétamol, 50 mg de dexkétoprofène et 8 mg de dexaméthasone seront systématiquement administrés après un clampage du cordon ombilical.

Seuls des anesthésiques locaux sont administrés aux patients dans le bras de bloc plan érecteur de la colonne vertébrale pendant l'anesthésie rachidienne. Les patients de ce bras seront placés en décubitus latéral avec l'aide de 2 assistants à la fin de l'opération, et l'apophyse transverse de la vertèbre T12 et la 12ème côte seront imagées par échographie (USG) et l'apophyse transverse de la vertèbre T9 sera déterminée en comptant dans le sens crânien. Dans des conditions aseptiques, l'aiguille bloc (21G, 100 mm) sera avancée sous le muscle érecteur du rachis et 2-3 ml de sérum physiologique à 0,9 % et 20 ml de bupivacaïne à 0,25 % seront administrés après hydrodissection et la propagation interfasciale du médicament sera observée. . La procédure sera répétée pour l’autre côté.

A la fin de l'opération, tous les patients inclus dans l'étude seront transférés vers l'unité de récupération postopératoire (PODU). Les patients sans problèmes supplémentaires seront transférés du PODU vers leur chambre et leur suivi postopératoire sera effectué.

1 g de paracétamol sera administré aux patients IV une fois toutes les 8 heures pour l'analgésie postopératoire. Les patients avec une valeur de l'échelle de rapport numérique 11 (NRS-11) de 4 et plus recevront 75 mg de diclofénac (dose maximale de 150 mg/jour) IM comme analgésie de secours.

-Données à enregistrer en périopératoire L'heure d'arrivée des patients à la table pour l'opération, l'heure d'application de la rachianesthésie, le nombre de tentatives de rachianesthésie, l'heure à laquelle le bloc sensoriel atteint le niveau T4, l'heure de début de l'opération, l'état du bébé. l'heure de sortie, l'heure de fin de l'opération et l'heure de sortie du patient après l'opération, la quantité de médicament utilisée pour la rachianesthésie, le score de Bromage lorsque le bloc atteint le dermatome T4, la quantité de liquide administrée au patient en peropératoire et la quantité d'urine produite par le patient et les valeurs APGAR du bébé à la 1ère et à la 5ème minute seront enregistrées.

La gravité des douleurs développées chirurgicalement par les patients au repos/mouvement et lors de la toux, la présence et la gravité des maux de dos et des maux de tête, la gravité des nausées et des vomissements, leur niveau de satisfaction, leur statut d'allaitement, leurs valeurs vitales et s'ils ont besoin d'analgésiques supplémentaires. et si c'est le cas, l'heure et le montant seront enregistrés.

Suite au premier prélèvement sanguin, des échantillons de sang de contrôle seront prélevés aux 6ème et 24ème heures.

Échelle d'anxiété et de dépression hospitalière Avant l'opération et 24 heures après l'opération ; afin d'évaluer les niveaux d'anxiété et de dépression à l'hôpital et de comparer les effets des méthodes appliquées sur ces données, le questionnaire « Hospital Anxiety and Depression Scale » sera appliqué aux volontaires inclus dans l'étude 2 fois au total.

Score de qualité de récupération obstétricale (ObsQoR-11) 24 heures après l'opération ; afin d'évaluer l'effet des méthodes appliquées sur la qualité de la récupération après chirurgie, le questionnaire « Obstetric Recovery Quality Score (ObsQoR-11) » sera appliqué aux volontaires inclus dans l'étude 1 fois au total.

Questionnaire abrégé sur la douleur McGill-2 Afin d'évaluer les effets des méthodes appliquées sur le développement de la douleur chronique après une intervention chirurgicale au cours du 4ème mois après l'opération, le questionnaire « Short Form McGill Pain Questionnaire-2 » sera appliqué aux volontaires. inclus dans l'étude un total d'une fois par entretien téléphonique.