Vliv intratekálního morfinu a bloku erector spina plan na hladiny sérových cytokinů a chronickou bolest při operaci císařského řezu

- Návrh studie Studie byla navržena jako observační, prospektivní, dvě paralelní skupiny a jednoduše zaslepená. Studie plánovala prozkoumat účinky intratekální aplikace morfinu a blokády roviny erector spinae na hladiny cytokinů v séru a chronickou bolest při císařském řezu. Aby bylo možné vyhodnotit zánětlivou reakci způsobenou chirurgickým stresem na úrovni cytokinů a prozkoumat účinky této reakce na akutní pooperační a chronickou bolest, budou analyzovány a vyhodnoceny demografické informace o pacientech, lékařská data, biologický materiál, který je třeba shromáždit, a průzkumy dobrovolníků. .

Obě aplikované metody jsou rutinně používané metody při aplikacích anestezie císařským řezem v rámci metody multimodální analgezie.

V naší studii, kde se na Gynekologicko-porodnické klinice Lékařské fakulty Ankarské univerzity vytvořila dobrovolnická populace těhotných pacientek, které plánovaly podstoupit elektivní císařský řez, se předpokládá, že počtu dobrovolníků splňujících kritéria pro zařazení bude dosaženo přibližně za 4. měsíců s vyhodnocením retrospektivní populace pacientů. Doba sledování pacientů zařazených do studie byla 3 měsíce a celková doba studie byla plánována na 7 měsíců, pokud bylo možné dosáhnout cílového počtu pacientů.

Dobrovolníci mohou uplatnit své právo odstoupit ze studie v kterékoli fázi studie bez udání důvodu. Dobrovolníci zařazení do studie, ale v případech neúspěšné aplikace spinální anestezie, nutnosti opakované aplikace spinální anestezie, odstranění časné intraoperační blokády páteře, aplikace sedace, převedení do celkové anestezie, rozvoj chirurgických komplikací (krvácení, atonie atd.), hemodynamická nestabilita, rozvoj potřeby transfuze krevních přípravků apod. budou ze studie vyloučeny a bude pokračovat jejich běžná perioperační péče.

-Studijní skupiny Morfinová skupina: Přidání intratekálního morfinu jako adjuvans k lokální anestezii při rutinní aplikaci spinální anestezie a aplikacích multimodální analgezie Skupina bloků roviny erector spinae: Aplikace blokády roviny erector spinae a aplikace multimodální analgezie na konci operace po rutinní aplikaci spinální analgezie aplikace anestezie

Hyperbarický bupivakain vypočítaný ve vhodné dávce 0,5% koncentrace bude aplikován pacientům v aplikaci spinální anestezie. Maximální dávka intratekálního hyperbarického bupivakainu byla stanovena na 18 miligramů (mg) (21).

Metody rutinně používané u každého pacienta pro multimodální analgezii; Všem pacientům bude intravenózně (IV) aplikován 1 g paracetamolu (max. 4 g/den), 50 mg dexketoprofenu (max. 150 mg/den) a 8 mg dexamethasonu (max. 16 mg/kg) po sevření pupeční šňůry. V pooperačním období bude paracetamol nadále podáván v dávce 1 gram každých 8 hodin. Dávky, které mají být aplikovány, jsou v bezpečném rozmezí pro každý lék.

Během naší klinické praxe může být přidáno 50-100 mikrogramů (mcg) morfinu jako adjuvantní činidlo, když je rutinně aplikována spinální anestezie. V této studii budou do studie zařazeni pacienti, kterým bylo intratekálně podáno 50 mcg morfinu, protože je méně spojeno s vedlejšími účinky, jako je pooperační nauzea, zvracení, retence moči atd. (21). Erector spinae plane block se aplikuje pacientům, kteří podstoupili spinální anestezii, navíc na konci operace v úrovni 9. hrudního obratle pod ultrazvukovým vedením oboustranně o objemu 20 mililitrů (ml) 0,25. % roztoku bupivakainu na každou stranu, s celkovou dávkou bupivakainu 100 mg. V této studii budou shromážděna pozorovací data o těchto pacientech. Výskyt komplikací spojených s blokádou roviny erector spinae lze pozorovat pouze ve 2 případech z 10 000 pacientů [22].

- Odběr a uchování krevních vzorků a studium hladin cytokinů (Interleukin-6, Tumor Necrosis Factor-alpha, Interleukin-10) Každému pacientovi bude před operací (po sledování - před spinálním onemocněním) odebrán vzorek žilní krve o objemu 5 mililitrů (ml). anestezie), aby se vyhodnotily bazální hladiny cytokinů v séru. Pro hodnocení změn hladin cytokinů v séru po operaci se za začátek považuje okamžik prvního odběru krve; Vzorky žilní krve o objemu 5 ml budou odebrány za 6 a 24 hodin. Je známo, že poločas interleukinu-6 je <1 hodina (23), poločas rozpadu TNF-alfa je 6 minut (24) a poločas interleukinu-10 je přibližně 1 hodina (25). . Ačkoli je v literatuře uvedeno mnoho časových úseků pro účely kontroly hladin cytokinů (6, 11, 12), byly hodiny plánované pro odběr kontrolních krevních vzorků stanoveny jako 6 a 24 hodin, s ohledem na dobu nástupu a ukončení účinků metody používané ve studijních ramenech.

Odebrané vzorky žilní krve budou přeneseny do biochemické zkumavky obsahující separační gel v souladu s protokolem přenosu krevního produktu a centrifugovány po dobu 10 minut při 3000 G v biochemické laboratoři a získané vzorky séra budou skladovány při -80 stupních. Po dosažení cílového počtu pacientů budou hladiny cytokinů v séru studovány pomocí souprav ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) a výsledky budou zaznamenány. Po odebrání všech vzorků budou séra společně studována doc. Prof. Dr. Özlem Doğan v Centrální biochemické laboratoři Cebeci Lékařské fakulty Ankarské univerzity.

- Aplikace anestezie Pacienti budou vyšetřeni anesteziologem za účelem rutinního předoperačního vyšetření, informování a získání souhlasu před operací. Souhlas pacientů, kteří přijmou žádosti o regionální anestezii/analgezii a dobrovolně se účastní studie, bude získán zodpovězením všech jejich dotazů a poskytnutím podrobných informací. Každý pacient odvezen na operační sál; Bude aplikováno standardní monitorování elektrokardiografií (EKG), neinvazivním krevním tlakem (NIBP) a pulzní oxymetrií (SpO2). Intravenózní (IV) přístup bude zajištěn intrakatétrem 18 gauge (G).

Všichni pacienti zařazení do studie budou dostávat spinální anestezii za účelem anestezie.

Po odběru krve budou pacienti polohováni pro spinální anestezii a bude zahájena hydratace isolenem-S s cílovým objemem 15 ml/kg. Po zajištění aseptických podmínek v sedě budou palpovány intervaly bederního 4. a 5. obratle (L4-L5) trnových výběžků a od střední čáry bude zavedena páteřní jehla typu Quincke 26G a příslušná dávka léků. podávat poté, co je pozorován průtok mozkomíšního moku (CSF). Při aplikaci spinální anestezie pacientům v morfinovém rameni se 50 mcg morfinu (metoda dvojitého ředění (26); 10 miligramů (mg) / ml morfinové ampule zředí 9 ml 0,9% NaCl. 9 ml výsledné směsi 1 mg/ml se vyhodí a zbývající 1 ml se zředí 9 ml 0,9% NaCl. 0,5 ml výsledné morfin/izotonické směsi o koncentraci 100 mcg/ml se natáhne do vypočítané bupivakainové stříkačky) se přidá jako adjuvans k lokální anestezii. Po výkonu budou pacienti uloženi do polohy vleže na levém boku pod úhlem 15 stupňů a v případě potřeby bude zajištěna oxygenace maskou. Senzorický blok bude zkontrolován testem vpichu špendlíkem a diskriminací za studena a za tepla. Operace bude zahájena po dosažení cílové úrovně blokády na úrovni 4.-6. hrudního dermatomu (T4-T6). Úroveň bloku bude během provozu kontrolována každých 15 minut (min). V případě neúspěšné spinální anestezie, opakování spinální anestezie nebo převedení anestezie na celkovou z důvodu intraoperační insuficience spinální anestezie budou pacienti ze studie vyřazeni a bude pokračovat jejich běžné sledování a péče. Během operace budou monitorovány vitální funkce pacientů. Pokles středního krevního tlaku (MBP) na více než 20 % výchozí hodnoty nebo systolického krevního tlaku (SBP) pod 90 mmHg bude považován za hypotenzi a bude podáno 100 mcg efedrinu IV. Pokles srdeční frekvence pod 50 tepů/min bude považován za bradykardii a bude podáno 0,5 mg atropinu IV.

Pokud neexistují žádné kontraindikace, bude všem pacientům podán 1 gram (gr)cefazolinu, 8 mg ondansetronu, 40 mg pantoprazolu a 10 IU oxytocinu jako pomalá infuze IV po sevření pupeční šňůry a intramuskulárně (IM) bude podán 0,2 mg methylergonovinu. .

Všem pacientům zařazeným do studie, pokud neexistuje kontraindikace pro multimodální analgezii, bude po sevření pupeční šňůry rutinně podáván IV 1 g paracetamolu, 50 mg dexketoprofenu a 8 mg dexametazonu.

Pacientům v blokovém rameni roviny erector spinae se během spinální anestezie podávají pouze lokální anestetika. Pacienti v této paži budou na konci operace za asistence 2 asistentů uloženi do laterální dekubitální polohy a ultrazvukem (USG) zobrazen příčný výběžek obratle T12 a 12. žebra a příčný výběžek obratel T9 bude určen počítáním v kraniálním směru. Za aseptických podmínek bude bloková jehla (21G, 100 mm) zasunuta pod m. erector spinae a po hydrodisekci budou podány 2-3 ml 0,9% fyziologického séra a 20 ml 0,25% bupivakainu a bude pozorováno interfasciální šíření léčiva . Postup se bude opakovat pro druhou stranu.

Po ukončení operace budou všichni pacienti zařazení do studie převezeni na pooperační zotavovací jednotku (PODU). Pacienti bez dalších potíží budou převezeni z PODU na jejich pokoje a bude provedena jejich pooperační kontrola.

Pacientům bude podáván 1 g paracetamolu IV jednou za 8 hodin k pooperační analgezii. Pacientům s hodnotou numerické poměrové stupnice-11 (NRS-11) 4 a vyšší bude podáváno 75 mg diklofenaku (maximální dávka 150 mg/den) im jako záchranná analgezie.

- Peroperačně zaznamenávané údaje Čas příchodu pacientů ke stolu k operaci, čas aplikace spinální anestezie, počet pokusů o spinální anestezii, čas, kdy senzorický blok dosáhne úrovně T4, čas zahájení operace, čas dítěte výstupní čas, čas ukončení operace a čas odchodu pacienta po operaci, množství léků použitých pro spinální anestezii, Bromageovo skóre, když blok dosáhne dermatomu T4, množství tekutiny podané pacientovi během operace a množství moči pacient produkuje a budou zaznamenány hodnoty APGAR dítěte v 1. a 5. minutě.

Závažnost chirurgicky vyvinuté bolesti u pacientů v klidu/pohybu a při kašli, přítomnost a závažnost zad a bolesti hlavy, závažnost nevolnosti a zvracení, úroveň jejich spokojenosti, stav kojení, jejich vitální hodnoty a zda potřebují další analgetika a pokud ano, zaznamená se čas a částka.

Po prvním odběru krve budou v 6. a 24. hodině odebrány kontrolní vzorky krve.

Nemocniční škála úzkosti a deprese Před operací a 24 hodin po operaci; za účelem vyhodnocení úrovně nemocniční úzkosti a deprese a porovnání účinků aplikovaných metod na tato data bude u dobrovolníků zařazených do studie celkem 2x aplikován dotazník „Hospital Anxiety and Depression Scale“.

Skóre kvality porodnického zotavení (ObsQoR-11) 24 hodin po operaci; za účelem vyhodnocení vlivu aplikovaných metod na kvalitu rekonvalescence po operaci bude u dobrovolníků zařazených do studie celkem 1x aplikován dotazník „Obstetric Recovery Quality Score (ObsQoR-11)“.

Short Form McGill Pain Questionnaire-2 Aby bylo možné vyhodnotit účinky aplikovaných metod na rozvoj chronické bolesti po operaci ve 4. měsíci po operaci, bude na dobrovolníky aplikován dotazník „Short Form McGill Pain Questionnaire-2“. zařazeni do studie celkem 1x prostřednictvím telefonického rozhovoru.