Влияние интратекального морфина и плановой блокады выпрямителя позвоночника на уровни сывороточных цитокинов и хроническую боль при операции кесарева сечения

-Дизайн исследования Исследование было спроектировано как обсервационное, проспективное, в двух параллельных группах и простое слепое. В исследовании планировалось изучить влияние интратекального морфина и применения блокады плоскости разгибателя позвоночника на уровни сывороточных цитокинов и хроническую боль при кесаревом сечении. Чтобы оценить воспалительную реакцию, вызванную хирургическим стрессом на уровне цитокинов, и изучить влияние этой реакции на острую послеоперационную и хроническую боль, будут проанализированы и оценены демографические данные пациентов, медицинские данные, биологический материал, который необходимо собрать, а также опросы добровольцев. .

Оба метода, которые будут применяться, являются обычно используемыми методами анестезии при операции кесарева сечения как часть метода мультимодальной анальгезии.

В нашем исследовании, где в Клинике гинекологии и акушерства медицинского факультета Университета Анкары была сформирована популяция добровольцев беременных пациенток, которым планировалось плановое кесарево сечение, предполагается, что количество добровольцев, соответствующих критериям включения, будет достигнуто примерно через 4 месяцев с оценкой ретроспективной популяции пациентов. Период наблюдения за пациентами, включенными в исследование, составлял 3 месяца, а общий период исследования планировался равным 7 месяцам, если удалось достичь целевого числа пациентов.

Добровольцы могут воспользоваться своим правом выйти из исследования на любом этапе исследования без объяснения причин. Добровольцы, включенные в исследование, но в случаях неудачного применения спинальной анестезии, необходимости повторного применения спинальной анестезии, раннего снятия интраоперационной спинальной блокады, применения седации, перехода на общую анестезию, развития хирургических осложнений (кровотечения, атонии и т.д.), гемодинамическая нестабильность, развитие потребности в переливании препаратов крови и т. д. будут исключены из исследования, и их обычный периоперационный уход будет продолжен.

-Исследовательские группы Группа морфина: добавление интратекального морфина в качестве адъюванта к местной анестезии при рутинной спинальной анестезии и мультимодальной аналгезии. Группа блокады плоскости разгибателя позвоночника: применение плоской блокады разгибателя позвоночника и мультимодальной анальгезии в конце операции после рутинной спинальной анестезии. применение анестезии

Гипербарический бупивакаин, рассчитанный в соответствующей дозе концентрации 0,5%, будет применяться у пациентов при спинальной анестезии. Максимальная доза интратекального гипербарического бупивакаина составляет 18 миллиграммов (мг) (21).

Методы, рутинно применяемые к каждому пациенту для мультимодальной анальгезии; Всем пациентам внутривенно (в/в) после пережатия пуповины вводят 1 г парацетамола (максимум 4 г/день), 50 мг декскетопрофена (максимум 150 мг/день) и 8 мг дексаметазона (максимум 16 мг/кг). В послеоперационном периоде парацетамол продолжают назначать по 1 грамму каждые 8 ​​часов. Применяемые дозы находятся в пределах безопасного диапазона для каждого препарата.

В нашей клинической практике при обычном применении спинальной анестезии в качестве вспомогательного средства можно добавлять 50–100 микрограмм (мкг) морфина. В это исследование будут включены пациенты, которым интратекально вводили 50 мкг морфина, поскольку это меньше связано с побочными эффектами, такими как послеоперационная тошнота, рвота, задержка мочи и т. д. (21). Плоскую блокаду Erector spinae применяют пациентам, перенесшим спинальную анестезию, кроме того, в конце операции, на уровне 9-го грудного позвонка, под контролем УЗИ, билатерально, объемом 20 миллилитров (мл) 0,25. % раствора бупивакаина для каждой стороны, общая доза бупивакаина 100 мг. В этом исследовании будут собраны данные наблюдений за этими пациентами. Частота осложнений, связанных с плоскостной блокадой разгибателей позвоночника, составляет всего 2 случая на 10 000 пациентов (22).

- Взятие и сохранение проб крови и изучение уровня цитокинов (Интерлейкин-6, Фактор некроза опухоли-альфа, Интерлейкин-10). Перед операцией у каждого пациента будет взят образец венозной крови объемом 5 миллилитров (мл) (после мониторинга - перед спинномозговой). анестезии) для оценки базального уровня цитокинов в сыворотке. Для оценки изменений уровня цитокинов в сыворотке крови после операции за начало принимают момент первого забора крови; Образцы венозной крови объемом 5 мл будут взяты через 6 и 24 часа. Известно, что период полувыведения интерлейкина-6 составляет <1 часа (23), период полувыведения TNF-альфа составляет 6 минут (24), а период полувыведения интерлейкина-10 составляет примерно 1 час (25). . Хотя в литературе указано множество периодов времени с целью контроля уровня цитокинов (6, 11, 12), часы, запланированные для взятия контрольных образцов крови, были определены как 6 и 24 часа, учитывая время начала и окончания эффектов методы, используемые в исследовательских группах.

Взятые образцы венозной крови будут перенесены в биохимическую пробирку, содержащую разделительный гель, в соответствии с протоколом переноса продуктов крови и центрифугированы в течение 10 минут при 3000G в биохимической лаборатории, а полученные образцы сыворотки будут храниться при -80 градусах. Когда будет достигнуто целевое количество пациентов, уровни цитокинов в сыворотке будут изучены с помощью наборов ELISA (иммуноферментный анализ), и результаты будут записаны. После того, как все образцы будут собраны, сыворотки будут изучены коллективно доц. Профессор доктор Озлем Доган в Центральной биохимической лаборатории Чебечи медицинского факультета Университета Анкары.

- Применение анестезии Пациенты будут осмотрены анестезиологом для обычного предоперационного обследования, получения информации и получения их согласия перед операцией. Согласие пациентов, которые принимают заявки на регионарную анестезию/анальгезию и добровольно участвуют в исследовании, будет получено путем ответа на все их вопросы и предоставления подробной информации. Каждый больной доставлен в операционную; Будет применяться стандартный мониторинг с помощью электрокардиографии (ЭКГ), неинвазивного артериального давления (НИАД) и пульсоксиметрии (SpO2). Внутривенный (ВВ) доступ будет обеспечен с помощью интракатетера 18 калибра (G).

Всем пациентам, включенным в исследование, для анестезии будет проведена спинальная анестезия.

После процедуры взятия крови пациентов помещают для спинальной анестезии и начинают гидратацию изоленом-S с целевым объемом 15 мл/кг. После обеспечения асептических условий в положении сидя пальпируют промежутки остистых отростков 4-го и 5-го поясничных позвонков (L4-L5), от средней линии вводят спинальную иглу типа Квинке 26G и вводят соответствующую дозу препарата. вводить после того, как наблюдается поток спинномозговой жидкости (ликвора). При спинальной анестезии пациентам в группе морфина 50 мкг морфина (метод двойного разведения (26); ампулу морфина 10 миллиграмм (мг)/мл разбавляют 9 мл 0,9% NaCl. 9 мл полученной смеси с концентрацией 1 мг/мл отбрасывают, а оставшийся 1 мл разбавляют 9 мл 0,9% NaCl. В расчетный шприц с бупивакаином набирают 0,5 мл полученной морфин/изотонической смеси с концентрацией 100 мкг/мл и добавляют в качестве вспомогательного средства к местной анестезии. После процедуры пациенты будут помещены в положение лежа на левом боку под углом 15 градусов, при необходимости будет обеспечена оксигенация с помощью маски. Сенсорный блок проверяют с помощью булавочного прик-теста и распознавания холодного-горячего. Операцию начинают после достижения целевого уровня блокады на уровне 4-6 грудного дерматома (Т4-Т6). Уровень блокировки будет проверяться каждые 15 минут (мин) во время работы. В случае неудачной спинальной анестезии, повторения спинальной анестезии или перевода анестезии на общую анестезию из-за недостаточности интраоперационной спинальной анестезии пациенты будут исключены из исследования, и их обычное наблюдение и уход будут продолжены. Во время операции будут контролироваться жизненные показатели пациентов. Снижение среднего артериального давления (САД) более чем на 20% от исходного значения или систолического артериального давления (САД) ниже 90 мм рт.ст. будет расценено как гипотония, и ему будет назначено 100 мкг эфедрина внутривенно. Снижение частоты сердечных сокращений ниже 50 ударов в минуту будет расцениваться как брадикардия и вводить атропин в дозе 0,5 мг внутривенно.

При отсутствии противопоказаний всем пациентам будут вводиться 1 грамм (гр)цефазолина, 8 мг ондансетрона, 40 мг пантопразола и 10 МЕ окситоцина в виде медленной инфузии внутривенно после пережатия пуповины, а также 0,2 мг метилэргоновина внутримышечно (в/м). .

Всем пациентам, включенным в исследование, если нет противопоказаний к мультимодальной анальгезии, после пережатия пуповины будут в плановом порядке вводить внутривенно 1 г парацетамола, 50 мг декскетопрофена и 8 мг дексаметазона.

Во время спинальной анестезии пациентам в блоке плоскостного блока разгибателя позвоночника вводятся только местные анестетики. В конце операции пациенты в этой руке будут помещены в положение лежа на боку с помощью двух ассистентов, а поперечный отросток позвонка Т12 и 12-е ребро будут визуализированы с помощью УЗИ (УЗИ), а поперечный отросток позвонка Т12 и 12-е ребро будут визуализированы с помощью УЗИ (УЗИ). Позвонок Т9 будет определяться путем отсчета в краниальном направлении. В асептических условиях блокирующую иглу (21G, 100 мм) продвигают под мышцу, выпрямляющую позвоночник, и после гидродиссекции вводят 2-3 мл 0,9% физиологической сыворотки и 20 мл 0,25% бупивакаина и наблюдают межфасциальное распространение препарата. . Процедура будет повторена для другой стороны.

По окончании операции все пациенты, включенные в исследование, будут переведены в отделение послеоперационного восстановления (ПОДУ). Пациенты без дополнительных проблем будут переведены из PODU в свои палаты и проведено их послеоперационное наблюдение.

Пациентам вводят 1 г парацетамола внутривенно один раз каждые 8 ​​часов для послеоперационного обезболивания. Пациентам со значением числового соотношения по шкале-11 (NRS-11) 4 и выше будет назначено 75 мг диклофенака (максимальная доза 150 мг/день) внутримышечно в качестве спасательной анальгезии.

-Данные, подлежащие регистрации в периоперационном периоде. Время прибытия пациентов к операционному столу, время применения спинальной анестезии, количество попыток спинальной анестезии, время достижения сенсорного блока уровня Т4, время начала операции, состояние ребенка. время выхода, время окончания операции и время выхода пациента после операции, количество препарата, используемого для спинальной анестезии, показатель Бромаджа, когда блок достигает дерматома Т4, количество жидкости, введенное пациенту интраоперационно, и количество мочи. Пациент производит и записывает значения APGAR ребенка на 1-й и 5-й минуте.

Тяжесть хирургически развившейся боли у пациентов в покое/движении и при кашле, наличие и выраженность боли в спине и головной боли, выраженность тошноты и рвоты, уровень их удовлетворенности, статус грудного вскармливания, их жизненные ценности и необходимость в дополнительных анальгетиках. и если да, то время и сумма будут записаны.

После первого анализа крови через 6 и 24 часа будут взяты контрольные образцы крови.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии До операции и через 24 часа после операции; Для оценки уровня госпитальной тревоги и депрессии и сравнения влияния применяемых методов на эти данные к включенным в исследование добровольцам будет применен опросник «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» в общей сложности 2 раза.

Оценка качества акушерского восстановления (ObsQoR-11) Через 24 часа после операции; Для оценки влияния применяемых методов на качество восстановления после операции к добровольцам, включенным в исследование, будет применен опросник «Aкушерский показатель качества восстановления (ObsQoR-11)» суммарно 1 раз.

Краткий опросник МакГилла по боли-2. С целью оценки влияния применяемых методов на развитие хронической боли после операции на 4-м месяце после операции к добровольцам будет применен опросник «Краткий опросник МакГилла по боли-2». включены в исследование всего 1 раз посредством телефонного интервью.