L'effetto della morfina intratecale e del blocco del piano erettore della spina sui livelli sierici di citochine e sul dolore cronico nella chirurgia del taglio cesareo

-Design dello studio Lo studio è stato progettato come osservazionale, prospettico, a due gruppi paralleli e in singolo cieco. Lo studio prevedeva di indagare gli effetti della morfina intratecale e dell'applicazione del blocco del piano erettore spinale sui livelli sierici di citochine e sul dolore cronico nella chirurgia cesareo. Al fine di valutare la risposta infiammatoria causata dallo stress chirurgico a livello di citochine e di indagare gli effetti di questa risposta sul dolore acuto postoperatorio e cronico, verranno analizzate e valutate le informazioni demografiche del paziente, i dati medici, il materiale biologico da raccogliere e le indagini sui volontari. .

Entrambi i metodi da applicare sono metodi utilizzati di routine nelle applicazioni di anestesia per chirurgia cesareo come parte del metodo di analgesia multimodale.

Nel nostro studio, in cui è stata formata la popolazione volontaria di pazienti incinte programmate per sottoporsi a un intervento cesareo elettivo presso la Clinica di Ginecologia e Ostetricia della Facoltà di Medicina dell'Università di Ankara, si ritiene che il numero di volontarie che soddisfano i criteri di inclusione sarà raggiunto in circa 4 mesi con la valutazione retrospettiva della popolazione di pazienti. Il periodo di follow-up dei pazienti inclusi nello studio è stato di 3 mesi e il periodo totale dello studio è stato pianificato in 7 mesi se fosse stato possibile raggiungere il numero target di pazienti.

I volontari possono esercitare il diritto di recedere dallo studio in qualsiasi fase dello studio senza fornire alcuna motivazione. Volontari inclusi nello studio ma in caso di applicazione dell'anestesia spinale non riuscita, necessità di ripetere l'applicazione dell'anestesia spinale, rimozione del blocco spinale intraoperatorio precoce, applicazione di sedazione, conversione all'anestesia generale, sviluppo di complicanze chirurgiche (sanguinamento, atonia, ecc.), l'instabilità emodinamica, lo sviluppo della necessità di trasfusioni di sangue, ecc. saranno esclusi dallo studio e le loro cure perioperatorie di routine continueranno.

-Gruppi di studio Gruppo morfina: Aggiunta di morfina intratecale come adiuvante all'anestesia locale nell'applicazione di routine dell'anestesia spinale e nelle applicazioni di analgesia multimodale Gruppo di blocco del piano erettore spinale: Applicazione del blocco del piano erettore spinale e applicazioni di analgesia multimodale alla fine dell'intervento dopo la procedura spinale di routine applicazione dell'anestesia

Ai pazienti in anestesia spinale verrà applicata bupivacaina iperbarica calcolata ad una dose appropriata di concentrazione dello 0,5%. La dose massima di bupivacaina intratecale iperbarica è stata dichiarata pari a 18 milligrammi (mg) (21).

I metodi applicati abitualmente a ciascun paziente per l'analgesia multimodale; 1 g di paracetamolo (max 4 g/giorno), 50 mg di dexketoprofene (max 150 mg/giorno) e 8 mg di desametasone (max 16 mg/kg) verranno applicati a tutti i pazienti per via endovenosa (IV) dopo il clampaggio del cordone ombelicale. Il paracetamolo continuerà ad essere somministrato alla dose di 1 grammo ogni 8 ore nel periodo postoperatorio. Le dosi da applicare rientrano nell'intervallo di sicurezza per ciascun farmaco.

Durante la nostra pratica clinica, 50-100 microgrammi (mcg) di morfina possono essere aggiunti come agente adiuvante quando viene applicata di routine l'anestesia spinale. In questo studio, i pazienti a cui sono stati somministrati 50 mcg di morfina per via intratecale saranno inclusi nello studio poiché è meno associato ad effetti collaterali come nausea postoperatoria, vomito, ritenzione urinaria, ecc. (21). Il blocco piano erettore spinale viene applicato ai pazienti sottoposti ad anestesia spinale, inoltre, al termine dell'intervento, a livello della 9a vertebra toracica, sotto guida ecografica, bilateralmente, con un volume di 20 ml (ml) di 0,25 % di soluzione di bupivacaina per ciascun lato, con una dose totale di bupivacaina di 100 mg. In questo studio verranno raccolti dati osservazionali su questi pazienti. Il tasso di complicanze associate al blocco del piano erettore della colonna vertebrale può essere considerato pari a 2 casi su 10.000 pazienti (22).

- Prelievo e conservazione di campioni di sangue e studio dei livelli di citochine (Interleuchina-6, Fattore di necrosi tumorale alfa, Interleuchina-10). Un campione di sangue venoso da 5 millilitri (ml) verrà prelevato da ciascun paziente prima dell'operazione (dopo il monitoraggio, prima della colonna vertebrale) anestesia) per valutare i livelli sierici basali di citochine. Per valutare le variazioni dei livelli sierici delle citochine dopo l'intervento, si considera come inizio il momento del prelievo del primo sangue; Verranno prelevati campioni di sangue venoso da 5 ml a 6 e 24 ore. È noto che l'emivita dell'Interleuchina-6 è <1 ora (23), l'emivita del TNF-alfa è di 6 minuti (24) e l'emivita dell'Interleuchina-10 è di circa 1 ora (25). . Sebbene in letteratura siano indicati molti periodi di tempo ai fini del controllo dei livelli di citochine (6, 11, 12), le ore previste per il prelievo di sangue di controllo sono state determinate in 6 e 24 ore, considerando i tempi di inizio e fine degli effetti delle citochine. i metodi utilizzati nei bracci di studio.

I campioni di sangue venoso prelevati verranno trasferiti in una provetta biochimica contenente gel separatore secondo il protocollo di trasferimento degli emoderivati ​​e centrifugati per 10 minuti a 3000 G nel laboratorio di biochimica, mentre i campioni di siero ottenuti verranno conservati a -80 gradi. Una volta raggiunto il numero target di pazienti, i livelli sierici di citochine verranno studiati con kit ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) e i risultati verranno registrati. Dopo che tutti i campioni saranno stati raccolti, i sieri verranno studiati collettivamente dall'Assoc. Il Prof. Dr. Özlem Doğan nel Laboratorio Centrale di Biochimica Cebeci della Facoltà di Medicina dell'Università di Ankara.

- Applicazioni dell'anestesia I pazienti saranno valutati dall'anestesista per l'esame preoperatorio di routine, le informazioni e l'ottenimento del loro consenso prima dell'intervento. I consensi dei pazienti che accettano le domande di anestesia/analgesia regionale e si offrono volontari nello studio saranno ottenuti rispondendo a tutte le loro domande e fornendo informazioni dettagliate. Ogni paziente portato in sala operatoria; Verrà applicato il monitoraggio standard con elettrocardiografia (ECG), pressione sanguigna non invasiva (NIBP) e pulsossimetria (SpO2). L'accesso endovenoso (IV) sarà fornito con un intracatetere di calibro 18 (G).

Tutti i pazienti inclusi nello studio riceveranno anestesia spinale per l'anestesia.

Dopo la procedura di raccolta del sangue, i pazienti verranno posizionati per l'anestesia spinale e l'idratazione verrà avviata con isolene-S con un volume target di 15 ml/kg. Dopo che le condizioni asettiche sono state assicurate in posizione seduta, gli intervalli dei processi spinosi della 4a e 5a vertebra lombare (L4-L5) saranno palpati e un ago spinale di tipo Quincke da 26G sarà inserito dalla linea mediana e la dose appropriata di farmaco sarà essere somministrato dopo aver osservato il flusso del liquido cerebrospinale (CSF). Nell'applicazione dell'anestesia spinale ai pazienti nel braccio della morfina, 50 mcg di morfina (metodo della doppia diluizione (26); la fiala di morfina da 10 milligrammi (mg)/ml viene diluita con 9 ml di NaCl allo 0,9%. 9 ml della miscela risultante da 1 mg/ml vengono scartati e il restante 1 ml viene diluito con 9 ml di NaCl allo 0,9%. 0,5 ml della risultante miscela di morfina/isotonica con una concentrazione di 100 mcg/ml verranno aspirati nella siringa calcolata di bupivacaina) verranno aggiunti come adiuvante all'anestesia locale. Dopo la procedura, i pazienti verranno posti in posizione supina sul lato sinistro a 15 gradi e, se necessario, verrà fornita l'ossigenazione con una maschera. Il blocco sensoriale sarà controllato con il test della puntura di spillo e la discriminazione freddo-caldo. L'operazione verrà avviata dopo aver raggiunto il livello di blocco target a livello del 4°-6° dermatoma toracico (T4-T6). Il livello di blocco verrà controllato ogni 15 minuti (min) durante l'operazione. In caso di anestesia spinale fallita, ripetizione dell'anestesia spinale o conversione dell'anestesia in anestesia generale a causa di insufficienza dell'anestesia spinale intraoperatoria, i pazienti verranno esclusi dallo studio e il loro follow-up e la cura di routine continueranno. I segni vitali dei pazienti saranno monitorati durante l'operazione. Una diminuzione della pressione arteriosa media (MBP) superiore al 20% del valore basale o della pressione arteriosa sistolica (SBP) inferiore a 90 mmHg sarà considerata ipotensione e verranno somministrati 100 mcg di efedrina IV. Una diminuzione della frequenza cardiaca inferiore a 50 battiti/min sarà considerata bradicardia e verranno somministrati 0,5 mg di atropina IV.

Se non ci sono controindicazioni, a tutti i pazienti verranno somministrati 1 grammo (gr) di cefazolina, 8 mg di ondansetron, 40 mg di pantoprazolo e 10 UI di ossitocina come infusione lenta IV dopo il clampaggio del cordone ombelicale e 0,2 mg di metilergonovina verranno somministrati per via intramuscolare (IM) .

In tutti i pazienti inclusi nello studio, se non vi sono controindicazioni per l'analgesia multimodale, verranno somministrati di routine 1 gr di paracetamolo IV, 50 mg di dexketoprofene e 8 mg di desametasone dopo il clampaggio del cordone ombelicale.

Durante l'anestesia spinale, ai pazienti nel braccio di blocco del piano erettore spinale vengono somministrati solo farmaci anestetici locali. I pazienti di questo braccio verranno posizionati in decubito laterale con l'assistenza di 2 assistenti al termine dell'operazione e il processo trasversale della vertebra T12 e della dodicesima costola verrà ripreso con ultrasuoni (USG) e il processo trasversale di la vertebra T9 sarà determinata contando in direzione craniale. In condizioni asettiche, l'ago a blocco (21G, 100 mm) verrà fatto avanzare sotto il muscolo erettore della colonna vertebrale e verranno somministrati 2-3 ml di siero fisiologico allo 0,9% e 20 ml di bupivacaina allo 0,25% dopo l'idrodissezione e si osserverà la diffusione del farmaco nell'area interfasciale. . La procedura verrà ripetuta per l'altro lato.

Al termine dell'intervento, tutti i pazienti inclusi nello studio verranno trasferiti all'unità di recupero postoperatorio (PODU). I pazienti senza ulteriori problemi verranno trasferiti dalla PODU alle loro stanze e verrà eseguito il follow-up postoperatorio.

Ai pazienti verrà somministrato 1 g di paracetamolo IV una volta ogni 8 ore per l'analgesia postoperatoria. Ai pazienti con un valore della scala numerica del rapporto 11 (NRS-11) pari o superiore a 4 verranno somministrati 75 mg di diclofenac (dose massima 150 mg/giorno) IM come analgesia di salvataggio.

-Dati da registrare nel periodo perioperatorio L'ora in cui i pazienti arrivano al tavolo per l'intervento, l'ora in cui viene applicata l'anestesia spinale, il numero di tentativi di anestesia spinale, l'ora in cui il blocco sensoriale raggiunge il livello T4, l'ora di inizio dell'operazione, l'ora del bambino l'ora di uscita, l'ora di fine dell'operazione e l'ora di uscita del paziente dopo l'operazione, la quantità di farmaco utilizzato per l'anestesia spinale, il punteggio di Bromage quando il blocco raggiunge il dermatomero T4, la quantità di liquido somministrato al paziente durante l'intervento e verranno registrati la quantità di urina prodotta dal paziente e i valori APGAR del bambino al 1° e al 5° minuto.

La gravità del dolore sviluppato chirurgicamente dai pazienti a riposo/movimento e con tosse, la presenza e la gravità di schiena e mal di testa, la gravità di nausea e vomito, i loro livelli di soddisfazione, il loro stato di allattamento al seno, i loro valori vitali e se hanno bisogno di analgesici aggiuntivi e in tal caso, l'ora e l'importo verranno registrati.

Dopo il primo prelievo di sangue, verranno prelevati campioni di sangue di controllo alla 6a e alla 24a ora.

Scala dell'ansia e della depressione ospedaliera prima dell'intervento e 24 ore dopo l'intervento; al fine di valutare i livelli di ansia e depressione ospedaliera e di confrontare gli effetti dei metodi applicati su questi dati, il questionario "Hospital Anxiety and Depression Scale" sarà applicato ai volontari inclusi nello studio per un totale di 2 volte.

Punteggio di qualità del recupero ostetrico (ObsQoR-11) A 24 ore dall'intervento; al fine di valutare l'effetto dei metodi applicati sulla qualità del recupero dopo l'intervento chirurgico, il questionario "Obstetric Recovery Quality Score (ObsQoR-11)" verrà applicato ai volontari inclusi nello studio per un totale di 1 volta.

Short Form McGill Pain Questionnaire-2 Al fine di valutare gli effetti dei metodi applicati sullo sviluppo del dolore cronico dopo l'intervento chirurgico nel 4° mese dopo l'intervento, ai volontari verrà applicato il questionario "Short Form McGill Pain Questionnaire-2" incluso nello studio un totale di 1 volta tramite intervista telefonica.