O efeito da morfina intratecal e do bloqueio do plano eretor da espinha nos níveis séricos de citocinas e na dor crônica em cirurgia cesariana

-Desenho do estudo O estudo foi desenhado como observacional, prospectivo, dois grupos paralelos e simples-cego. O estudo planejou investigar os efeitos da morfina intratecal e da aplicação do bloqueio do plano eretor da espinha nos níveis séricos de citocinas e na dor crônica na cirurgia cesariana. Para avaliar a resposta inflamatória causada pelo estresse cirúrgico em nível de citocinas e investigar os efeitos dessa resposta na dor aguda pós-operatória e crônica, serão analisadas e avaliadas informações demográficas dos pacientes, dados médicos, material biológico a ser coletado e pesquisas de voluntários. .

Ambos os métodos a serem aplicados são métodos rotineiramente usados ​​em aplicações de anestesia para cirurgia cesariana como parte do método de analgesia multimodal.

Em nosso estudo, onde a população voluntária de pacientes grávidas planejadas para cirurgia cesárea eletiva foi formada na Clínica de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de Ancara, acredita-se que o número de voluntárias que atendem aos critérios de inclusão será alcançado em aproximadamente 4 meses com a avaliação da população retrospectiva de pacientes. O período de acompanhamento dos pacientes incluídos no estudo foi de 3 meses, e o período total do estudo foi planejado como 7 meses se o número alvo de pacientes pudesse ser alcançado.

Os voluntários podem exercer o seu direito de desistir do estudo em qualquer fase do estudo, sem indicar qualquer motivo. Voluntários incluídos no estudo, mas em casos de aplicação de raquianestesia sem sucesso, necessidade de repetição da aplicação de raquianestesia, remoção de raquianestesia intraoperatória precoce, aplicação de sedação, conversão para anestesia geral, desenvolvimento de complicações cirúrgicas (sangramento, atonia, etc.), instabilidade hemodinâmica, desenvolvimento de necessidade de transfusão de hemoderivados, etc. serão excluídos do estudo e seus cuidados perioperatórios de rotina continuarão.

-Grupos de estudo Grupo morfina: adição de morfina intratecal como adjuvante à anestesia local na aplicação rotineira de raquianestesia e aplicações de analgesia multimodal Grupo de bloqueio do plano eretor da espinha Grupo: aplicação de bloqueio do plano eretor da espinha e aplicações de analgesia multimodal no final da operação após raquianestesia de rotina aplicação de anestesia

A bupivacaína hiperbárica calculada em dose adequada de concentração de 0,5% será aplicada aos pacientes em aplicação de raquianestesia. A dose máxima de bupivacaína hiperbárica intratecal foi declarada em 18 miligramas (mg) (21).

Os métodos rotineiramente aplicados a cada paciente para analgesia multimodal; 1 g de paracetamol (máx. 4 g/dia), 50 mg de dexcetoprofeno (máx. 150 mg/dia) e 8 mg de dexametasona (máx. 16 mg/kg) serão aplicados a todos os pacientes por via intravenosa (IV) após clampeamento do cordão umbilical. O paracetamol continuará a ser administrado na dose de 1 grama a cada 8 horas no pós-operatório. As doses a serem aplicadas estão dentro da faixa de segurança para cada medicamento.

Durante nossa prática clínica, 50-100 microgramas (mcg) de morfina podem ser adicionados como agente adjuvante quando a raquianestesia é aplicada rotineiramente. Neste estudo, os pacientes que receberam 50 mcg de morfina por via intratecal serão incluídos no estudo, pois está menos associado a efeitos colaterais como náuseas pós-operatórias, vômitos, retenção urinária, etc. O bloqueio do plano eretor da espinha é aplicado em pacientes submetidos à raquianestesia, além disso, ao final da operação, ao nível da 9ª vértebra torácica, sob orientação ultrassonográfica, bilateralmente, com volume de 20 mililitros (ml) de 0,25 % de solução de bupivacaína para cada lado, com dose total de bupivacaína de 100 mg. Neste estudo, serão coletados dados observacionais desses pacientes. A taxa de complicações associadas ao bloqueio do plano eretor da espinha pode ser considerada tão baixa quanto 2 casos em 10.000 pacientes (22).

- Coleta e preservação de amostras de sangue e estudo dos níveis de citocinas (Interleucina-6, Fator de Necrose Tumoral-alfa, Interleucina-10). Uma amostra de sangue venoso de 5 mililitros (ml) será coletada de cada paciente antes da operação (após monitoramento antes da coluna vertebral anestesia) para avaliar os níveis séricos basais de citocinas. Para avaliar as alterações nos níveis séricos de citocinas após a operação, considera-se como início o momento da coleta da primeira amostra de sangue; Amostras de sangue venoso de 5 ml serão coletadas às 6 e 24 horas. Sabe-se que a meia-vida da Interleucina-6 é <1 hora (23), a meia-vida do TNF-alfa é de 6 minutos (24) e a meia-vida da Interleucina-10 é de aproximadamente 1 hora (25) . Embora muitos períodos de tempo sejam indicados na literatura para fins de controle dos níveis de citocinas (6, 11, 12), os horários planejados para a coleta de amostras de sangue controle foram determinados como 6 e 24 horas, considerando os horários de início e término dos efeitos da os métodos usados ​​nos braços do estudo.

As amostras de sangue venoso coletadas serão transferidas em tubo de bioquímica contendo gel separador de acordo com o protocolo de transferência de hemoderivados e centrifugadas por 10 minutos a 3000G no laboratório de bioquímica, e as amostras de soro obtidas serão armazenadas a -80 graus. Quando o número alvo de pacientes for atingido, os níveis séricos de citocinas serão estudados com kits ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) e os resultados serão registrados. Após a coleta de todas as amostras, os soros serão estudados coletivamente pela Assoc. Özlem Doğan no Laboratório Central de Bioquímica Cebeci da Faculdade de Medicina da Universidade de Ancara.

- Aplicações de anestesia Os pacientes serão avaliados pelo anestesiologista para exames pré-operatórios de rotina, informações e obtenção de seu consentimento antes da operação. Os consentimentos dos pacientes que aceitarem aplicações de anestesia/analgesia regional e se voluntariarem no estudo serão obtidos respondendo a todas as suas dúvidas e fornecendo informações detalhadas. Cada paciente levado para a sala de operação; Será aplicado monitoramento padrão com eletrocardiografia (ECG), pressão arterial não invasiva (NIBP) e oximetria de pulso (SpO2). O acesso intravenoso (IV) será fornecido com um intracateter de calibre 18 (G).

Todos os pacientes incluídos no estudo receberão raquianestesia para anestesia.

Após o procedimento de coleta de sangue, os pacientes serão posicionados para raquianestesia e a hidratação será iniciada com isolene-S com volume alvo de 15 ml/kg. Depois que as condições assépticas forem fornecidas na posição sentada, os intervalos dos processos espinhosos da 4ª e 5ª vértebras lombares (L4-L5) serão palpados e uma agulha espinhal tipo Quincke 26G será inserida a partir da linha média e a dose apropriada do medicamento será ser administrado após a observação do fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR). Na aplicação de raquianestesia em pacientes no braço da morfina, 50 mcg de morfina (método de dupla diluição (26); ampola de morfina de 10 miligramas (mg)/ml é diluída com 9 ml de NaCl a 0,9%. 9 ml da mistura resultante de 1 mg/ml são descartados e o 1 ml restante é diluído com 9 ml de NaCl a 0,9%. 0,5 ml da mistura resultante de morfina/isotônica com uma concentração de 100 mcg/ml é colocada na seringa calculada de bupivacaína) será adicionada como adjuvante da anestesia local. Após o procedimento, os pacientes serão colocados em posição supina sobre o lado esquerdo a 15 graus, e será fornecida oxigenação com máscara, se necessário. O bloqueio sensorial será verificado com teste de picada de agulha e discriminação frio-quente. A operação será iniciada após o nível de bloqueio direcionado ser alcançado no nível 4-6 do dermátomo torácico (T4-T6). O nível do bloco será verificado a cada 15 minutos (min) durante a operação. Em caso de raquianestesia malsucedida, repetição da raquianestesia ou conversão da anestesia em anestesia geral devido à insuficiência intraoperatória da raquianestesia, os pacientes serão excluídos do estudo e seu acompanhamento e cuidados de rotina continuarão. Os sinais vitais dos pacientes serão monitorados durante a operação. Uma diminuição da pressão arterial média (PAM) para mais de 20% do valor basal ou pressão arterial sistólica (PAS) para abaixo de 90 mmHg será considerada hipotensão e 100 mcg de efedrina serão administrados IV. Uma diminuição da frequência cardíaca abaixo de 50 batimentos/min será considerada bradicardia e 0,5 mg de atropina serão administrados por via intravenosa.

Se não houver contra-indicações, todos os pacientes receberão 1 grama (gr) de cefazolina, 8 mg de ondansetron, 40 mg de pantoprazol e 10 UI de ocitocina em infusão intravenosa lenta após clampeamento do cordão umbilical, e 0,2 mg de metilergonovina serão administrados por via intramuscular (IM) .

Em todos os pacientes incluídos no estudo, se não houver contra-indicação para analgesia multimodal, 1 gr de paracetamol IV, 50 mg de dexcetoprofeno e 8 mg de dexametasona serão administrados rotineiramente após clampeamento do cordão umbilical.

Somente anestésicos locais são administrados a pacientes no braço bloqueador do plano eretor da espinha durante a raquianestesia. Os pacientes deste braço serão colocados em decúbito lateral com auxílio de 2 auxiliares ao final da operação, e o processo transverso da vértebra T12 e a 12ª costela serão fotografados com ultrassonografia (USG) e o processo transverso de a vértebra T9 será determinada pela contagem no sentido cranial. Em condições assépticas, a agulha de bloqueio (21G, 100 mm) será avançada sob o músculo eretor da espinha e 2-3 ml de soro fisiológico 0,9% e 20 ml de bupivacaína 0,25% serão administrados após hidrodissecção e será observada disseminação interfascial do medicamento . O procedimento será repetido para o outro lado.

Ao final da operação, todos os pacientes incluídos no estudo serão transferidos para a unidade de recuperação pós-operatória (PODU). Os pacientes sem problemas adicionais serão transferidos do PODU para seus quartos e será realizado seu acompanhamento pós-operatório.

1 g de paracetamol será administrado aos pacientes por via intravenosa uma vez a cada 8 horas para analgesia pós-operatória. Pacientes com valor de escala numérica 11 (NRS-11) de 4 e acima receberão 75 mg de diclofenaco (dose máxima de 150 mg/dia) IM como analgesia de resgate.

-Dados a serem registrados no perioperatório O horário em que os pacientes chegam à mesa para a operação, o horário em que a raquianestesia é aplicada, o número de tentativas de raquianestesia, o horário em que o bloqueio sensorial atinge o nível T4, o horário de início da operação, o bebê horário de saída, horário de término da operação e horário de saída do paciente após a operação, quantidade de medicamento utilizado para raquianestesia, escore de Bromage quando o bloqueio atinge o dermátomo T4, quantidade de líquido administrado ao paciente no intraoperatório e quantidade de urina o paciente produz e serão registrados os valores de APGAR do 1º e 5º minuto do bebê.

A gravidade da dor desenvolvida cirurgicamente em repouso/movimento e com tosse, a presença e gravidade das dores nas costas e dores de cabeça, a gravidade das náuseas e vómitos, os seus níveis de satisfação, o seu estado de amamentação, os seus valores vitais e se necessitam de analgésicos adicionais e em caso afirmativo, o tempo e o valor serão registrados.

Após a primeira amostra de sangue, amostras de sangue controle serão coletadas nas 6 e 24 horas.

Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão Antes da operação e 24 horas após a operação; para avaliar os níveis de ansiedade e depressão hospitalares e comparar os efeitos dos métodos aplicados sobre esses dados, o questionário "Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar" será aplicado aos voluntários incluídos no estudo um total de 2 vezes.

Índice de Qualidade de Recuperação Obstétrica (ObsQoR-11) 24 horas após a operação; a fim de avaliar o efeito dos métodos aplicados na qualidade da recuperação após a cirurgia, o questionário "Pontuação de Qualidade de Recuperação Obstétrica (ObsQoR-11)" será aplicado aos voluntários incluídos no estudo um total de 1 vez.

Short Form McGill Pain Questionnaire-2 Com o objetivo de avaliar os efeitos dos métodos aplicados no desenvolvimento de dor crônica após a cirurgia no 4º mês de pós-operatório, será aplicado aos voluntários o questionário "Short Form McGill Pain Questionnaire-2" incluídos no estudo um total de 1 vez por meio de entrevista por telefone.