Die Wirkung von intrathekalem Morphin und Erector Spina Plan Block auf Serumzytokinspiegel und chronische Schmerzen bei Kaiserschnittoperationen

-Design der Studie Die Studie wurde als beobachtende, prospektive, zwei parallele Gruppen und einfach verblindete Studie konzipiert. Ziel der Studie war es, die Auswirkungen der intrathekalen Morphin- und Erector-Spinae-Plane-Block-Anwendung auf den Serumzytokinspiegel und chronische Schmerzen bei Kaiserschnittoperationen zu untersuchen. Um die durch chirurgischen Stress verursachte Entzündungsreaktion auf Zytokinebene zu bewerten und die Auswirkungen dieser Reaktion auf akute postoperative und chronische Schmerzen zu untersuchen, werden demografische Informationen des Patienten, medizinische Daten, zu sammelndes biologisches Material und Freiwilligenbefragungen analysiert und ausgewertet .

Bei beiden anzuwendenden Methoden handelt es sich um routinemäßig eingesetzte Methoden in der Kaiserschnittchirurgie-Anästhesie im Rahmen der multimodalen Analgesiemethode.

In unserer Studie, in der die freiwillige Population schwangerer Patientinnen, die sich einem elektiven Kaiserschnitt unterziehen sollten, an der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe der medizinischen Fakultät der Universität Ankara gebildet wurde, geht man davon aus, dass die Zahl der Freiwilligen, die die Einschlusskriterien erfüllen, in etwa 4 erreicht wird Monate mit der Auswertung der retrospektiven Patientenpopulation. Die Nachbeobachtungszeit der in die Studie einbezogenen Patienten betrug 3 Monate, und die Gesamtdauer der Studie war auf 7 Monate geplant, sofern die angestrebte Patientenzahl erreicht werden konnte.

Freiwillige können ihr Recht auf Rücktritt von der Studie zu jedem Zeitpunkt der Studie ohne Angabe von Gründen ausüben. In die Studie einbezogene Freiwillige, jedoch in Fällen erfolgloser Spinalanästhesieanwendung, Notwendigkeit einer wiederholten Spinalanästhesieanwendung, Entfernung einer frühen intraoperativen Wirbelsäulenblockade, Anwendung einer Sedierung, Umstellung auf Vollnarkose, Entwicklung chirurgischer Komplikationen (Blutung, Atonie usw.), Hämodynamische Instabilität, Entwicklung des Bedarfs an Blutprodukttransfusionen usw. werden von der Studie ausgeschlossen und ihre routinemäßige perioperative Versorgung wird fortgesetzt.

-Studiengruppen Morphingruppe: Zugabe von intrathekalem Morphin als Adjuvans zur Lokalanästhesie bei routinemäßigen Spinalanästhesieanwendungen und multimodalen Analgesieanwendungen Gruppe Erector Spinae Plane Block: Anwendung von Erector Spinae Plane Block und multimodalen Analgesieanwendungen am Ende der Operation nach routinemäßigen Spinalanästhesieanwendungen Anästhesieanwendung

Den Patienten wird hyperbares Bupivacain in einer geeigneten Dosis von 0,5 % in Spinalanästhesie verabreicht. Die maximale Dosis von intrathekalem hyperbarem Bupivacain wurde mit 18 Milligramm (mg) angegeben (21).

Die routinemäßig bei jedem Patienten angewandten Methoden zur multimodalen Analgesie; 1 g Paracetamol (max. 4 g/Tag), 50 mg Dexketoprofen (max. 150 mg/Tag) und 8 mg Dexamethason (max. 16 mg/kg) werden allen Patienten nach dem Abklemmen der Nabelschnur intravenös (IV) verabreicht. Paracetamol wird in der postoperativen Phase weiterhin alle 8 Stunden in einer Dosierung von 1 Gramm verabreicht. Die anzuwendenden Dosen liegen für jedes Arzneimittel im sicheren Bereich.

Während unserer klinischen Praxis können 50–100 Mikrogramm (µg) Morphin als Adjuvans zugesetzt werden, wenn routinemäßig eine Spinalanästhesie durchgeführt wird. In diese Studie werden Patienten einbezogen, denen 50 µg Morphin intrathekal verabreicht wurden, da es weniger mit Nebenwirkungen wie postoperativer Übelkeit, Erbrechen, Harnverhalt usw. verbunden ist (21). Der Erector-Spinae-Plane-Block wird bei Patienten, die sich einer Spinalanästhesie unterzogen haben, zusätzlich am Ende der Operation auf Höhe des 9. Brustwirbels unter Ultraschallkontrolle beidseitig mit einem Volumen von 20 Millilitern (ml) von 0,25 angewendet % Bupivacain-Lösung für jede Seite, mit einer Gesamtdosis von 100 mg Bupivacain. In dieser Studie werden Beobachtungsdaten zu diesen Patienten gesammelt. Die mit der Erector-Spinae-Plane-Blockade verbundene Komplikationsrate beträgt nur 2 Fälle pro 10.000 Patienten (22).

- Entnahme und Konservierung von Blutproben und Untersuchung der Zytokinspiegel (Interleukin-6, Tumornekrosefaktor-Alpha, Interleukin-10). Vor der Operation wird jedem Patienten eine venöse Blutprobe von 5 Millilitern (ml) entnommen (nach Überwachung vor der Wirbelsäule). Anästhesie), um die basalen Zytokinspiegel im Serum zu bestimmen. Um die Veränderungen des Serumzytokinspiegels nach der Operation beurteilen zu können, gilt der Zeitpunkt der ersten Blutentnahme als Beginn; Nach 6 und 24 Stunden werden 5 ml venöse Blutproben entnommen. Die Halbwertszeit von Interleukin-6 beträgt bekanntermaßen <1 Stunde (23), die Halbwertszeit von TNF-alpha beträgt 6 Minuten (24) und die Halbwertszeit von Interleukin-10 beträgt etwa 1 Stunde (25). . Obwohl in der Literatur viele Zeiträume zur Kontrolle der Zytokinspiegel angegeben sind (6, 11, 12), wurden die für die Entnahme von Kontrollblutproben geplanten Stunden unter Berücksichtigung der Beginn- und Endzeiten der Wirkungen auf 6 und 24 Stunden festgelegt die in den Studienarmen verwendeten Methoden.

Die entnommenen venösen Blutproben werden gemäß dem Blutprodukttransferprotokoll in ein Biochemieröhrchen mit Trenngel überführt und im Biochemielabor 10 Minuten bei 3000 G zentrifugiert. Die gewonnenen Serumproben werden bei -80 Grad gelagert. Wenn die angestrebte Patientenzahl erreicht ist, werden die Serumzytokinspiegel mit ELISA-Kits (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) untersucht und die Ergebnisse aufgezeichnet. Nachdem alle Proben gesammelt wurden, werden die Seren gemeinsam von Assoc untersucht. Prof. Dr. Özlem Doğan im Cebeci Central Biochemistry Laboratory der medizinischen Fakultät der Universität Ankara.

- Anästhesieanwendungen: Die Patienten werden vom Anästhesisten zur routinemäßigen präoperativen Untersuchung, Information und Einholung ihrer Einwilligung vor der Operation untersucht. Die Zustimmung von Patienten, die Anträge auf Regionalanästhesie/Analgesie annehmen und sich freiwillig an der Studie beteiligen, wird durch die Beantwortung aller ihrer Fragen und die Bereitstellung detaillierter Informationen eingeholt. Jeder Patient wird in den Operationssaal gebracht; Es wird eine Standardüberwachung mit Elektrokardiographie (EKG), nicht-invasivem Blutdruck (NIBP) und Pulsoximetrie (SpO2) angewendet. Der intravenöse (IV) Zugang wird mit einem 18 Gauge (G) Intrakatheter bereitgestellt.

Alle in die Studie einbezogenen Patienten erhalten zur Anästhesie eine Spinalanästhesie.

Nach der Blutentnahme werden die Patienten für eine Spinalanästhesie positioniert und die Flüssigkeitszufuhr mit Isolene-S mit einem Zielvolumen von 15 ml/kg eingeleitet. Nachdem in sitzender Position aseptische Bedingungen gewährleistet sind, werden die Intervalle der Dornfortsätze des 4. und 5. Lendenwirbels (L4-L5) abgetastet und eine 26G-Wirbelsäulennadel vom Quincke-Typ wird von der Mittellinie aus eingeführt und die entsprechende Medikamentendosis wird verabreicht verabreicht werden, nachdem der Fluss der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) beobachtet wurde. Bei der Anwendung der Spinalanästhesie bei Patienten im Morphinarm werden 50 µg Morphin (Doppelverdünnungsmethode (26); 10 Milligramm (mg)/ml Morphinampulle mit 9 ml 0,9 %iger NaCl verdünnt. 9 ml der resultierenden 1 mg/ml-Mischung werden verworfen und der verbleibende 1 ml wird mit 9 ml 0,9 % NaCl verdünnt. 0,5 ml der resultierenden Morphin/isotonischen Mischung mit einer Konzentration von 100 µg/ml werden in die berechnete Bupivacain-Spritze aufgezogen und als Adjuvans zur Lokalanästhesie hinzugefügt. Nach dem Eingriff werden die Patienten in Rückenlage auf der linken Seite bei 15 Grad gelagert und bei Bedarf mit einer Maske mit Sauerstoff versorgt. Die sensorische Blockade wird mit einem Nadelstichtest und einer Kalt-Heiß-Unterscheidung überprüft. Die Operation wird gestartet, nachdem das angestrebte Blockadeniveau auf der Ebene des 4.-6. Brustdermatoms (T4-T6) erreicht ist. Der Blockierungspegel wird während des Betriebs alle 15 Minuten (Min.) überprüft. Im Falle einer erfolglosen Spinalanästhesie, einer Wiederholung der Spinalanästhesie oder einer Umstellung der Anästhesie auf eine Vollnarkose aufgrund einer intraoperativen Spinalanästhesieinsuffizienz werden die Patienten von der Studie ausgeschlossen und ihre routinemäßige Nachsorge und Pflege wird fortgesetzt. Während der Operation werden die Vitalfunktionen des Patienten überwacht. Ein Abfall des mittleren Blutdrucks (MBP) auf mehr als 20 % des Ausgangswerts oder des systolischen Blutdrucks (SBP) auf unter 90 mmHg gilt als Hypotonie und es werden 100 µg Ephedrin intravenös verabreicht. Ein Abfall der Herzfrequenz unter 50 Schläge/Minute gilt als Bradykardie und es werden 0,5 mg Atropin i.v. verabreicht.

Wenn keine Kontraindikationen vorliegen, erhalten alle Patienten 1 Gramm Cefazolin, 8 mg Ondansetron, 40 mg Pantoprazol und 10 IE Oxytocin als langsame intravenöse Infusion nach dem Abklemmen der Nabelschnur und 0,2 mg Methylergonovin werden intramuskulär (IM) verabreicht. .

Bei allen in die Studie einbezogenen Patienten werden, wenn keine Kontraindikation für eine multimodale Analgesie besteht, routinemäßig 1 g Paracetamol, 50 mg Dexketoprofen und 8 mg Dexamethason i.v. verabreicht nach der Nabelschnurklemmung.

Patienten im Blockarm der Erector Spinae Plane werden während der Spinalanästhesie ausschließlich Lokalanästhetika verabreicht. Patienten in diesem Arm werden am Ende der Operation mit Hilfe von zwei Assistenten in die seitliche Dekubitusposition gebracht, und der Querfortsatz des T12-Wirbels und der 12. Rippe wird mit Ultraschall (USG) abgebildet und der Querfortsatz von Der T9-Wirbel wird durch Zählen in kranialer Richtung bestimmt. Unter aseptischen Bedingungen wird die Blocknadel (21G, 100 mm) unter den Musculus erector spinae vorgeschoben und 2-3 ml 0,9 % physiologisches Serum und 20 ml 0,25 % Bupivacain werden verabreicht, nachdem Hydrodissektion und interfasziale Arzneimittelausbreitung beobachtet werden . Der Vorgang wird für die andere Seite wiederholt.

Am Ende der Operation werden alle in die Studie einbezogenen Patienten auf die Postoperative Recovery Unit (PODU) verlegt. Patienten ohne zusätzliche Probleme werden von der PODU in ihre Zimmer verlegt und ihre postoperative Nachsorge wird durchgeführt.

Zur postoperativen Analgesie wird dem Patienten alle 8 Stunden 1 g Paracetamol intravenös verabreicht. Patienten mit einem Numerical Ratio Scale-11 (NRS-11)-Wert von 4 und höher erhalten 75 mg Diclofenac (Höchstdosis 150 mg/Tag) IM als Notfallanalgesie.

-Daten, die perioperativ aufgezeichnet werden müssen: Der Zeitpunkt, zu dem die Patienten am Tisch für die Operation ankommen, der Zeitpunkt, zu dem die Spinalanästhesie angewendet wird, die Anzahl der Spinalanästhesieversuche, der Zeitpunkt, zu dem die sensorische Blockade das T4-Niveau erreicht, der Zeitpunkt des Operationsbeginns, der Zeitpunkt des Babys Austrittszeit, Operationsendezeit und Austrittszeit des Patienten nach der Operation, Menge der für die Spinalanästhesie verwendeten Medikamente, Bromage-Score, wenn der Block das T4-Dermatom erreicht, Menge der verabreichten Flüssigkeit dem Patienten intraoperativ verabreicht und die vom Patienten produzierte Urinmenge sowie die APGAR-Werte des Babys in der 1. und 5. Minute werden aufgezeichnet.

Die Schwere der chirurgisch entstandenen Schmerzen der Patienten in Ruhe/Bewegung und beim Husten, das Vorhandensein und die Schwere von Rücken- und Kopfschmerzen, die Schwere von Übelkeit und Erbrechen, ihre Zufriedenheit, ihr Stillstatus, ihre Vitalwerte und ob sie zusätzliche Analgetika benötigen und wenn ja, werden der Zeitpunkt und der Betrag erfasst.

Nach der ersten Blutprobe werden in der 6. und 24. Stunde Kontrollblutproben entnommen.

Skala für Krankenhausangst und Depression vor der Operation und 24 Stunden nach der Operation; Um das Angst- und Depressionsniveau im Krankenhaus zu bewerten und die Auswirkungen der angewandten Methoden auf diese Daten zu vergleichen, wird der Fragebogen „Hospital Anxiety and Depression Scale“ insgesamt zweimal auf die in die Studie einbezogenen Freiwilligen angewendet.

Qualitätsbewertung der geburtshilflichen Genesung (ObsQoR-11) 24 Stunden nach der Operation; Um die Wirkung der angewandten Methoden auf die Qualität der Genesung nach der Operation zu bewerten, wird der Fragebogen „Obstetric Recovery Quality Score (ObsQoR-11)“ insgesamt einmal auf die in die Studie einbezogenen Freiwilligen angewendet.

Kurzform-McGill-Schmerzfragebogen-2 Um die Auswirkungen der angewandten Methoden auf die Entwicklung chronischer Schmerzen nach der Operation im 4. Monat nach der Operation zu bewerten, wird der Fragebogen „Kurzform-McGill-Schmerzfragebogen-2“ bei den Freiwilligen angewendet insgesamt 1 Mal per Telefoninterview in die Studie einbezogen.