内転筋ブロック、IPACKブロック、膝神経ブロックの鎮痛効果

全膝関節形成術（TKA）は、変形性膝関節症により膝関節の可動域が著しく制限され、従来の保存的治療が無効となった患者に対して行われる外科手術です。 TKA を受ける患者の 58% は、術後に中等度または重度の痛みを経験します。 疼痛管理が不十分であると、静脈血栓症、冠状動脈虚血、心筋梗塞、肺炎などの合併症を引き起こし、罹患率が増加します。 さらに、術後の痛みをコントロールできないと、理学療法に悪影響を及ぼします。 この状況により、患者のリハビリテーションと入院期間が延長され、治療費が増加します。 したがって、TKA 後の患者の痛みを軽減することが非常に重要です。

大腿神経ブロック（FNB）は、その高い鎮痛効果により、伝統的に TKA における集学的鎮痛の重要な要素となってきました。 しかし、FNB は大腿四頭筋の運動制限を引き起こすため、理学療法を制限します。 この状況は、歩行や退院の遅れを引き起こします。 大腿四頭筋の筋力低下により FNB を受けている患者に観察されるリハビリテーションの困難のため、さまざまな技術が模索され、内転筋管ブロック (ACB) が登場しました。 AKB は、大腿部の内転筋管を通る感覚神経である伏在神経を遮断し、運動機能を維持する感覚ブロックです。 これは、膝の前部区画に適切な鎮痛を提供することにより、FNB に代わるブロックです。

膝神経には、膝関節包を支配する大腿神経、総腓骨神経、伏在神経、脛骨神経および閉鎖神経の枝が含まれます。 膝関節神経の上外側枝、上内側枝、および下内側枝は脛骨および大腿骨の骨膜に近く、膝関節前部の感覚神経支配に役割を果たしていることが知られています。 下顎神経ブロック (GNB) は慢性変形性関節症の痛みに使用され、近年では TKA の術後の痛みを軽減するために使用されています。

膝窩動脈と膝関節包の間の浸潤（IPACK ブロック）は、USG の指導の下、膝窩動脈と膝関節包の間に局所麻酔薬（LA）を浸潤させることによって実行されます。 坐骨神経は、後脚の運動神経支配および感覚神経支配において重要な機能を果たします。 IPACK ブロック適用では、LA は膝窩窩に沿って広がり、近位坐骨神経の関与は発生しません。 したがって、膝の後部を支配する感覚神経ネットワークがブロックされます。 IPACKブロックは運動ブロックを起こさず感覚ブロックのみを行うため、運動ブロックを引き起こす坐骨神経ブロックに代わる膝手術の鎮痛に推奨される新しい方法です。

方法：

研究からの除外基準は次のとおりであった：研究への参加を拒否した患者、ASA 身体分類 4～5 の患者、修正 TKA、同時両側 TKA、18 歳未満および 80 歳以上の患者、BMI >40、局所アレルギー麻酔薬の使用、DM、肝不全および腎不全、アルコールおよび薬物中毒、手術前 3 日以内の高用量オピオイド薬の使用、末梢神経疾患、VAS システムで痛みをスコアリングできなかった患者、脊椎麻酔および末梢麻酔に禁忌のある患者神経ブロック。

内転筋管ブロック処置: 処置の前に、患者様にこの技術について説明し、署名された同意書を患者様から取得します。 患者の股関節をわずかに外側に回転させ、超音波検査の線形プローブを大腿部の内側、膝蓋骨と内側広筋の中間点に配置します。 大腿動脈を遠位短軸角度から約 3 ～ 4 センチメートル (cm) の深さで可視化した後、動脈を特定できない場合は、鼠径部に可視化された大腿動脈を、次の点から遠位方向に追跡します。動脈の近位および拍動的な流れがドップラー モードで表示されます。 内側広筋と縫工筋が視覚化された後、浅大腿動脈は縫工筋の中点に集中します。 この時点で、貝柱管の屋根が視覚化できます。 伏在神経と正中広筋神経が小さな丸い高エコー構造として観察された後、面内技術で針が挿入され、浅大腿動脈の前外側に向かって進められます。 次に、5 ～ 20 ミリリットル (mL) の LA が内転筋管に投与されます。

膝部神経ブロック：処置前に患者に技術について説明し、患者の同意を得ます。 仰向けに寝た患者の膝窩窩に枕を置き、膝をわずかに曲げます。 上外側膝関節神経遮断用。線形 USG プローブは、冠状面の大腿骨の外側上顆に配置され、骨の骨幹端を視覚化するために近位方向に移動されます。 このレベルでは、外側広筋の深筋膜と大腿骨の間に上外側膝状動脈が見えます。 面内または面外技術では、末梢ブロック針が動脈の側から骨表面に接触するまで進められ、4 ～ 5 mL の LA 薬剤が注入されます。 上内側膝状神経遮断用。線状 USG プローブは、大腿骨の内側上顆に冠状方向に配置され、内転筋結節の前の骨の骨幹端を視覚化するために近位に移動されます。 上内側膝状動脈は、大腿骨と内側広筋の深筋膜の間に見られます。 末梢ブロック針を動脈側から面内または面外で骨表面に触れるまで挿入し、LA 薬剤を 4 ～ 5 ml 注入します。 脛骨の内側顆に冠状に配置された直線状の USG プローブを遠位方向に移動させて、骨幹端を視覚化します。 下内側膝状動脈は内側側副靱帯の下に見られます。 末梢ブロック針を動脈側から面内または面外で骨表面に触れるまで挿入し、LA 薬剤を 4 ～ 5 ml 注入します。 LA 薬剤をすべてのブロックに注入する前に、吸引性検査が陰性であることが実施されます。

IPACK ブロック: 処置の前に、患者にはこの技術について説明され、書面による同意が得られます。 患者はうつ伏せの姿勢で横たわります。 リニア USG プローブは膝窩窩の約 2 ～ 3 cm 上に配置され、遠位方向にスキャンされて大腿骨幹と膝窩動脈を特定します。 大腿骨顆が最初に視覚化された場合、顆が消えて大腿骨骨幹が直線で高エコーであることが確認されるまでプローブを移動します。 カラードプラを使用して膝窩血管を識別できます。 末梢ブロック針を大腿骨幹と膝窩動脈の間に進めます。 陰性吸引制御の後、ここに 15 ～ 20 mL の LA 薬剤が注入されます。