Analgetický účinek bloku adduktorového kanálu, bloku IPACK a bloku genikulárního nervu

Totální endoprotéza kolenního kloubu (TKA) je chirurgický zákrok prováděný u pacientů se silnou bolestí a výrazně omezeným rozsahem pohybu v kolenním kloubu v důsledku osteoartrózy kolene, kdy tradiční konzervativní léčba selhala. 58 procent pacientů, kteří podstoupí TKA, pociťuje v pooperačním období středně silnou nebo silnou bolest. Nedostatečná kontrola bolesti vede ke komplikacím, jako je žilní trombóza, koronární ischemie, infarkt myokardu a pneumonie, a zvyšuje morbiditu. Selhání kontroly pooperační bolesti navíc negativně ovlivňuje postupy fyzikální terapie. Tato situace prodlužuje rehabilitaci a pobyt pacientů v nemocnici, a tím zvyšuje náklady na péči. Proto je velmi důležité snížit bolestivost pacienta po TKA.

Blokáda femorálního nervu (FNB) je tradičně kritickou složkou multimodální analgezie u TKA díky své vysoké analgetické účinnosti. FNB však omezuje fyzikální terapii tím, že způsobuje motorická omezení v m. quadriceps. Tato situace způsobuje zpoždění při chůzi a vypouštění. Vzhledem k obtížím při rehabilitaci pozorovaným u pacientů podstupujících FNB kvůli slabosti čtyřhlavého svalu byly hledány různé techniky a objevil se blok adduktorového kanálu (ACB). AKB je senzorický blok, který blokuje safénový nerv, senzorický nerv, který probíhá v adduktorovém kanálu ve stehně, čímž zachovává motorickou funkci. Je to alternativní blok k FNB tím, že poskytuje adekvátní analgezii přednímu kompartmentu kolena.

Genikulární nervy zahrnují větve femorálního, společného peroneálního, safénového, tibiálního a obturátorového nervu, které inervují pouzdro kolena. Je známo, že superolaterální, superomediální a inferomediální větve genikulárního nervu jsou blízko periostu tibie a femuru a hrají roli v senzorické inervaci přední části kolenního kloubu. Blokáda genikulárního nervu (GNB) se používá u chronické bolesti při osteoartróze a v posledních letech se používá k úlevě od pooperační bolesti u TKA.

Infiltrace mezi popliteální arterií a kapslí kolena (blok IPACK) se provádí infiltrací lokálního anestetika (LA) mezi podkolenní tepnu a pouzdro kolena pod USG vedením. Sedací nerv má důležitou funkci v motorické a senzorické inervaci zadní nohy. Při aplikaci bloku IPACK se LA šíří podél popliteální jamky a nedochází k postižení proximálního sedacího nervu. Dochází tak k zablokování senzorické nervové sítě inervující zadní část kolena. Vzhledem k tomu, že blokáda IPACK poskytuje pouze senzorickou blokádu, aniž by způsobila motorickou blokádu, je to nová metoda doporučovaná pro analgezii v chirurgii kolena jako alternativa k blokádě sedacího nervu, která způsobuje motorickou blokádu.

Metoda:

Kritéria pro vyloučení ze studie byla: odmítnutí pacienta zúčastnit se studie, pacienti s ASA fyzikální klasifikací 4-5, revizní TKA, simultánní oboustranná TKA, pacienti mladší 18 let a starší 80 let, BMI >40, alergie na místní použité anestetikum, DM, selhání jater a ledvin, závislost na alkoholu a drogách, užívání vysokých dávek opioidů do 3 dnů před operací, onemocnění periferních nervů, pacienti, kteří nemohli hodnotit bolest VAS systém, pacienti s kontraindikací spinální anestezie a blokádou periferních nervů.

Procesre blokování adduktorového kanálu: Před výkonem bude pacient informován o technice a bude od pacienta získán podepsaný souhlas. Kyčel pacienta bude mírně externě rotována a ultrasonografická lineární sonda bude umístěna na mediální stranu stehna, do středu čéšky a vastus medialis. Po zobrazení femorální tepny v hloubce přibližně 3-4 centimetrů (cm) od distálního úhlu krátké osy, pokud nelze tepnu identifikovat, lze femorální tepnu, která je vizualizována v inguinální oblasti, sledovat distálně od proximální a pulsační tok tepny bude vidět v dopplerovském módu. Po vizualizaci m. vastus medialis a sartorius je povrchová femorální tepna vycentrována do středu m. sartorius. V tomto bodě lze vizualizovat střechu adduktorového kanálu. Poté, co jsou n. saphenus a n. vastus medianus viděny jako malé kulaté hyperechogenní struktury, je jehla zavedena technikou v rovině a posouvána směrem k anterolaterální straně povrchové femorální arterie. Poté se do adduktorového kanálu podá 5-20 mililitrů (ml) LA.

Genikulární nervový blok: Před výkonem je pacient informován o technice a je získán souhlas od pacienta. Do podkolenní jamky pacienta vleže na zádech je umístěn polštář a koleno je mírně flektováno. Pro horní laterální blokádu genikulárního nervu; lineární USG sonda se umístí na laterální epikondyl femuru v koronální rovině a posune se proximálně, aby se zobrazila metafýza kosti. Na této úrovni je vidět superolaterální genikulární arterie mezi hlubokou fascií vastus lateralis a femurem. Při technice in-plane nebo out-of-plane se periferní bloková jehla posouvá ze strany tepny, dokud se nedotkne povrchu kosti a je injikováno 4-5 ml léku LA. Pro blokádu horního mediálního genikulárního nervu; lineární USG sonda se umístí na mediální epikondyl femuru v koronálním směru a posune se proximálně, aby se zobrazila metafýza kosti před tuberkulem adduktoru. Mezi femurem a hlubokou fascií m. vastus medialis je vidět horní genikulární arteria medialis. Periferní bloková jehla se zavádí ze strany tepny, dokud se technikou in-plane nebo out-of-plane nedotkne povrchu kosti, a vstříkne se 4-5 ml léku LA. Lineární USG sonda umístěná koronálně na mediálním kondylu tibie se posune distálně, aby se zobrazila kostní metafýza. Inferomediální genikulární arterie lze vidět pod mediálním kolaterálním vazem. Periferní bloková jehla se zavádí ze strany tepny, dokud se technikou in-plane nebo out-of-plane nedotkne povrchu kosti, a vstříkne se 4-5 ml léku LA. Negativní aspirační test se provádí před injekčním podáním léku LA ve všech blocích.

Blok IPACK: Před výkonem je pacient informován o technice a je získán písemný souhlas pacienta. Pacient leží v poloze na břiše. Lineární USG sonda je umístěna přibližně 2-3 cm nad podkolenní jamkou a skenována distálně k identifikaci diafýzy femuru a popliteální arterie. Pokud jsou femorální kondyly zpočátku vizualizovány, sondou se pohybuje, dokud kondyly nezmizí a femorální diafýza není identifikována jako přímá a hyperechogenní. Barevný doppler lze použít k identifikaci popliteálních cév. Periferní bloková jehla se posune mezi diafýzu femuru a podkolenní tepnu. Po negativní aspirační kontrole se sem vstříkne 15-20 ml medikace LA.