내전근관 차단, IPACK 차단, 무릎 신경 차단의 진통 효과

슬관절전치환술(TKA)은 무릎 골관절염으로 인해 무릎관절의 통증이 심하고 운동범위가 심하게 제한된 환자에게 전통적인 보존적 치료에 실패했을 때 시행하는 수술이다. TKA를 받은 환자의 58%는 수술 후 중등도 또는 심한 통증을 경험합니다. 부적절한 통증 조절은 정맥혈전증, 관상동맥허혈, 심근경색, 폐렴 등의 합병증을 유발하고 이환율을 증가시킨다. 또한, 수술 후 통증을 조절하지 못하면 물리치료 과정에 부정적인 영향을 미칩니다. 이러한 상황은 환자의 재활 및 입원 기간을 연장시켜 치료 비용을 증가시킵니다. 그러므로 TKA 이후 환자의 통증을 줄이는 것이 매우 중요하다.

대퇴 신경 차단(FNB)은 높은 진통 효능으로 인해 전통적으로 TKA에서 복합 진통의 중요한 구성 요소였습니다. 그러나 FNB는 대퇴사두근의 운동 제한을 유발하여 물리 치료를 제한합니다. 이러한 상황으로 인해 보행 및 퇴원이 지연됩니다. 대퇴사두근 약화로 인해 FNB를 겪는 환자에서 관찰되는 재활의 어려움으로 인해 다른 기술이 모색되었고 내전근관 차단(ACB)이 등장했습니다. AKB는 허벅지 내전근관을 통과하는 감각 신경인 복재 신경을 차단하여 운동 기능을 보존하는 감각 차단 장치입니다. 이는 무릎 앞쪽 구획에 적절한 진통 효과를 제공함으로써 FNB의 대체 블록입니다.

무릎 신경에는 무릎 관절낭에 신경을 분포시키는 대퇴골, 총비골신경, 복재신경, 경골신경 및 폐쇄신경의 가지가 포함됩니다. 무릎 신경의 상외측, 상내측 및 하내측 분지는 경골 및 대퇴골의 골막에 가깝고 무릎 관절 전방 부분의 감각 신경 분포에 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다. 무릎 신경 차단(GNB)은 만성 골관절염 통증에 사용되며 최근에는 TKA의 수술 후 통증을 완화하기 위해 사용되어 왔습니다.

슬와 동맥과 무릎 관절낭 사이의 침윤(IPACK 블록)은 USG 지침에 따라 슬와 동맥과 무릎 관절낭 사이에 국소 마취제(LA)를 침투시켜 수행됩니다. 좌골 신경은 다리 뒤쪽의 운동 및 감각 신경 분포에 중요한 기능을 가지고 있습니다. IPACK 차단 적용 시 LA는 슬와를 따라 퍼지고 근위 좌골 신경 침범은 발생하지 않습니다. 따라서 무릎 뒤쪽 부분을 지배하는 감각 신경 네트워크가 차단됩니다. IPACK 차단은 운동 차단을 유발하지 않고 감각 차단만을 제공하므로 운동 차단을 유발하는 좌골 신경 차단의 대안으로 무릎 수술 시 진통에 권장되는 새로운 방법입니다.

방법:

연구에서 제외 기준은 다음과 같습니다: 환자 연구 참여 거부, ASA 신체 분류 4-5 환자, 개정 TKA, 동시 양측 TKA, 18세 미만 및 80세 이상 환자, BMI >40, 국소 알레르기 마취제 사용, DM, 간 및 신부전, 알코올 및 약물 중독, 수술 전 3일 이내 고용량 아편계 약물 사용, 말초 신경 질환, VAS로 통증을 측정할 수 없는 환자 시스템, 척추 마취 및 말초 신경 차단에 금기 사항이 있는 환자.

내전근 차단 절차: 절차 전에 환자에게 기술에 대한 정보를 제공하고 환자로부터 서명된 동의를 얻습니다. 환자의 엉덩이는 약간 외부로 회전되고 초음파 검사 선형 탐침은 허벅지의 내측면, 슬개골과 내측광근의 중간점에 배치됩니다. 원위 단축 각도에서 약 3~4cm 깊이에서 대퇴 동맥을 확인한 후, 동맥을 식별할 수 없는 경우 서혜부 부위에 보이는 대퇴 동맥을 원위부터 추적할 수 있습니다. 동맥의 근위부 및 박동성 흐름은 도플러 모드에서 볼 수 있습니다. 내측광근과 봉공근이 시각화된 후, 표면 대퇴동맥은 봉공근의 중간점에 중심을 둡니다. 이 시점에서 내전근관의 지붕이 시각화될 수 있습니다. 복재신경과 중광근 신경이 작고 둥근 고에코 구조로 확인된 후 in plane 기법으로 바늘을 삽입하고 표재대퇴동맥의 전외측 방향으로 전진시킵니다. 그런 다음 LA 5-20밀리리터(mL)를 내전근관에 투여합니다.

무릎 신경 차단: 시술 전에 환자에게 기술에 대해 설명하고 환자의 승인을 얻습니다. 누운 자세로 누운 환자의 슬와에 베개를 놓고 무릎을 약간 굽힙니다. 상측 슬관절 신경 차단의 경우; 선형 USG 프로브는 관상면의 대퇴골 외측 상과에 배치되고 근위쪽으로 이동하여 뼈의 골간단을 시각화합니다. 이 수준에서는 외측광근의 심부근막과 대퇴골 사이에서 상외측 무릎동맥을 볼 수 있습니다. 평면 내 또는 평면 외 기법을 사용하면 말초 블록 바늘이 동맥 측면에서 뼈 표면에 닿을 때까지 전진하고 LA 약물 4~5mL를 주입합니다. 상측 슬관절 신경 차단의 경우; 선형 USG 프로브는 관상 방향으로 대퇴골의 내측 상과에 배치되고 근위쪽으로 이동하여 내전근 결절 앞 뼈의 골간단을 시각화합니다. 대퇴골과 내측광근의 심근막 사이에 상내측관절동맥이 보입니다. In-plane 또는 Out-of-plane 기법으로 말초 블록 바늘을 동맥 측면에서 뼈 표면에 닿을 때까지 삽입한 후 LA 약물 4~5ml를 주입합니다. 경골의 내측 과두에 관상 방향으로 배치된 선형 USG 프로브를 원위 방향으로 이동하여 뼈의 골간단을 시각화합니다. 하내측 무릎 동맥은 내측 측부 인대 아래에서 볼 수 있습니다. In-plane 또는 Out-of-plane 기법으로 말초 블록 바늘을 동맥 측면에서 뼈 표면에 닿을 때까지 삽입한 후 LA 약물 4~5ml를 주입합니다. 모든 블록에 LA 약물을 주입하기 전에 음성흡인검사를 실시합니다.

IPACK 블록: 시술 전에 환자에게 기술에 대해 알리고 환자로부터 서면 동의를 얻습니다. 환자는 엎드린 자세로 누워 있습니다. 선형 USG 프로브는 슬와(popliteal fossa) 위 약 2-3cm 위치에 배치되고 대퇴골 간부와 슬와 동맥을 식별하기 위해 원위부로 스캔됩니다. 대퇴골 과두가 처음에 시각화되면 과두가 사라지고 대퇴골 간부가 직선 및 고에코로 식별될 때까지 프로브를 이동합니다. 컬러 도플러를 사용하여 슬와 혈관을 식별할 수 있습니다. 말초 블록 바늘은 대퇴골 샤프트와 슬와 동맥 사이로 전진됩니다. 음성 흡인 조절 후 여기에 LA 약물 15-20mL를 주입합니다.