Działanie przeciwbólowe blokady kanału przywodziciela, blokady IPACK i blokady nerwu kolanowego

Całkowita alloplastyka stawu kolanowego (TKA) to zabieg chirurgiczny wykonywany u pacjentów z silnym bólem i znacznie ograniczonym zakresem ruchu w stawie kolanowym na skutek choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, gdy zawiodły tradycyjne metody leczenia zachowawczego. Pięćdziesiąt osiem procent pacjentów poddawanych TKA odczuwa umiarkowany lub silny ból w okresie pooperacyjnym. Nieodpowiednia kontrola bólu prowadzi do powikłań, takich jak zakrzepica żylna, niedokrwienie wieńcowe, zawał mięśnia sercowego i zapalenie płuc, a także zwiększa zachorowalność. Ponadto brak kontroli bólu pooperacyjnego negatywnie wpływa na przebieg postępowania fizjoterapeutycznego. Sytuacja ta wydłuża rehabilitację i pobyt w szpitalu pacjentów, zwiększając tym samym koszty opieki. Dlatego bardzo ważne jest zmniejszenie bólu u pacjenta po TKA.

Blokada nerwu udowego (FNB) tradycyjnie stanowi kluczowy element wielomodalnej analgezji w TKA ze względu na jej wysoką skuteczność przeciwbólową. Jednakże FNB ogranicza fizykoterapię, powodując ograniczenia motoryczne mięśnia czworogłowego. Sytuacja ta powoduje opóźnienia w chodzeniu i wypisaniu. Ze względu na trudności w rehabilitacji obserwowane u pacjentów poddawanych BNB z powodu osłabienia mięśnia czworogłowego uda, poszukiwano innych technik i pojawiła się blokada kanału przywodziciela (ACB). AKB to blokada czuciowa, która blokuje nerw odpiszczelowy – nerw czuciowy biegnący w kanale przywodziciela uda, chroniąc w ten sposób funkcje motoryczne. Stanowi alternatywną blokadę dla FNB, zapewniając odpowiednią analgezję przedziału przedniego stawu kolanowego.

Nerwy płciowe obejmują gałęzie kości udowej, strzałkowej wspólnej, odpiszczelowej, piszczelowej i zasłonowej, które unerwiają torebkę stawu kolanowego. Wiadomo, że gałęzie górno-boczne, górno-przyśrodkowe i dolno-przyśrodkowe nerwu kolanowego znajdują się blisko okostnej kości piszczelowej i kości udowej i odgrywają rolę w unerwieniu czuciowym przedniej części stawu kolanowego. Blokadę nerwu kolanowego (GNB) stosuje się w leczeniu przewlekłego bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów, a w ostatnich latach zastosowano ją w celu łagodzenia bólu pooperacyjnego w TKA.

Naciekanie pomiędzy tętnicą podkolanową a torebką stawu kolanowego (blok IPACK) przeprowadza się poprzez wprowadzenie środka znieczulającego miejscowego (LA) pomiędzy tętnicę podkolanową a torebkę stawu kolanowego pod kontrolą USG. Nerw kulszowy pełni ważną funkcję w unerwieniu motorycznym i czuciowym tylnej części nogi. W przypadku zastosowania bloku IPACK LA rozprzestrzenia się wzdłuż dołu podkolanowego i nie dochodzi do zajęcia nerwu kulszowego bliższego. W ten sposób zostaje zablokowana sieć nerwów czuciowych unerwiających tylną część kolana. Ponieważ blokada IPACK zapewnia jedynie blokadę czuciową, nie powodując blokady motorycznej, jest to nowa metoda zalecana do znieczulenia w chirurgii stawu kolanowego jako alternatywa dla blokady nerwu kulszowego, która powoduje blokadę motoryczną.

Metoda:

Kryteriami wykluczenia z badania były: odmowa udziału w badaniu, pacjenci z klasyfikacją fizyczną 4-5 według ASA, rewizyjna TKA, jednoczesna obustronna TKA, pacjenci w wieku poniżej 18 lat i starsi niż 80 lat, BMI > 40, alergia na miejscowe stosowane środki znieczulające, cukrzyca, niewydolność wątroby i nerek, uzależnienie od alkoholu i narkotyków, zażywanie dużych dawek opioidów w ciągu 3 dni przed zabiegiem, choroby nerwów obwodowych, pacjenci niemożliwi do oceny bólu w systemie VAS, pacjenci z przeciwwskazaniami do znieczulenia podpajęczynówkowego i obwodowego blokada nerwowa.

Zabieg blokady kanału przywodziciela: Przed zabiegiem pacjent zostanie poinformowany o zastosowanej technice i uzyska od niego podpisaną zgodę. Biodro pacjenta zostanie lekko obrócone na zewnątrz, a liniowa sonda ultradźwiękowa zostanie umieszczona po przyśrodkowej stronie uda, w połowie rzepki i mięśnia obszernego przyśrodkowego. Po uwidocznieniu tętnicy udowej na głębokości około 3-4 centymetrów (cm) od kąta dystalnej osi krótkiej, jeżeli nie można zidentyfikować tętnicy, tętnicę udową uwidocznioną w okolicy pachwinowej można śledzić dystalnie, zaczynając od proksymalny i pulsacyjny przepływ tętnicy będzie widoczny w trybie dopplerowskim. Po uwidocznieniu mięśnia obszernego przyśrodkowego i mięśnia sartorius, tętnica udowa powierzchowna jest wyśrodkowana w punkcie środkowym mięśnia sartorius. W tym momencie można uwidocznić strop kanału przywodziciela. Po uwidocznieniu nerwu odpiszczelowego i nerwu obszernego pośrodkowego jako małych okrągłych struktur hiperechogenicznych, igłę wprowadza się techniką in plane i przesuwa w kierunku przednio-bocznym powierzchni tętnicy udowej. Następnie do kanału przywodziciela podaje się 5–20 mililitrów (ml) LA.

Blokada nerwu kolanowego: Przed zabiegiem pacjent jest informowany o technice i uzyskuje od niego zgodę. U pacjenta leżącego w pozycji leżącej na plecach umieszcza się poduszkę w dole podkolanowym, a kolano jest lekko ugięte. W przypadku górnej bocznej blokady nerwu kolanowego; liniową sondę USG umieszcza się na nadkłykciu bocznym kości udowej w płaszczyźnie czołowej i przesuwa w kierunku proksymalnym w celu uwidocznienia przynasady kości. Na tym poziomie pomiędzy powięzią głęboką mięśnia obszernego bocznego a kością udową widać tętnicę kolanową górno-boczną. W technice in-plane lub out-of-plane igłę blokującą obwód obwodowy wprowadza się od strony tętnicy aż dotknie powierzchni kości i wstrzykuje się 4-5 ml leku LA. Dla lepszej blokady nerwu kolanowego przyśrodkowego; liniową sondę USG umieszcza się na nadkłykciu przyśrodkowym kości udowej w kierunku dokoronowym i przesuwa w kierunku proksymalnym w celu uwidocznienia przynasady kości przed guzkiem przywodziciela. Pomiędzy kością udową a powięzią głęboką mięśnia obszernego przyśrodkowego widoczna jest tętnica kolanowa przyśrodkowa górna. Igłę blokującą obwód obwodowy wprowadza się od strony tętnicy do momentu zetknięcia z powierzchnią kości techniką in-plane lub out-of-plane i wstrzykuje się 4-5 ml leku LA. Liniową sondę USG umieszczoną dokoronowo na kłykciu przyśrodkowym kości piszczelowej przesuwa się dystalnie w celu uwidocznienia przynasady kości. Pod więzadłem pobocznym przyśrodkowym widać tętnicę kolanową dolno-przyśrodkową. Igłę blokującą obwód obwodowy wprowadza się od strony tętnicy do momentu zetknięcia z powierzchnią kości techniką in-plane lub out-of-plane i wstrzykuje się 4-5 ml leku LA. Przed wstrzyknięciem leku LA we wszystkich blokach wykonywany jest negatywny test aspiracyjny.

Blok IPACK: Przed zabiegiem pacjent jest informowany o zastosowanej technice i uzyskuje od niego pisemną zgodę. Pacjent leży w pozycji na brzuchu. Liniową sondę USG umieszcza się około 2-3 cm powyżej dołu podkolanowego i skanuje w kierunku dystalnym w celu identyfikacji trzonu kości udowej i tętnicy podkolanowej. Jeżeli początkowo uwidocznione zostaną kłykcie kości udowej, sondę przesuwa się do momentu zniknięcia kłykci i rozpoznania trzonu kości udowej jako linii prostej i hiperechogenicznej. Do identyfikacji naczyń podkolanowych można zastosować kolorowy doppler. Igłę blokującą obwód obwodowy wprowadza się pomiędzy trzon kości udowej a tętnicę podkolanową. Po negatywnej kontroli aspiracji wstrzykuje się tutaj 15-20 ml leku LA.