Efeito analgésico do bloqueio do canal adutor, bloqueio IPACK e bloqueio do nervo genicular

A artroplastia total do joelho (ATJ) é um procedimento cirúrgico realizado em pacientes com dor intensa e amplitude de movimento gravemente limitada na articulação do joelho devido à osteoartrite do joelho, quando os tratamentos conservadores tradicionais falharam. Cinquenta e oito por cento dos pacientes submetidos à ATJ apresentam dor moderada ou intensa no pós-operatório. O controle inadequado da dor leva a complicações como trombose venosa, isquemia coronariana, infarto do miocárdio e pneumonia, além de aumentar a morbidade. Além disso, o não controle da dor pós-operatória afeta negativamente os procedimentos fisioterapêuticos. Esta situação prolonga a reabilitação e a permanência hospitalar dos pacientes, aumentando assim os custos assistenciais. Portanto, é de grande importância reduzir a dor do paciente após ATJ.

O bloqueio do nervo femoral (BNF) tem sido tradicionalmente um componente crítico da analgesia multimodal na ATJ devido à sua alta eficácia analgésica. Porém, o FNB limita a fisioterapia por causar limitações motoras no músculo quadríceps. Esta situação provoca atrasos na deambulação e na alta. Devido às dificuldades de reabilitação observadas em pacientes submetidos a BNF por fraqueza muscular do quadríceps, diferentes técnicas foram buscadas e surgiu o bloqueio do canal adutor (BCA). AKB é um bloqueio sensorial que bloqueia o nervo safeno, um nervo sensorial que segue no canal adutor da coxa, preservando assim a função motora. É um bloqueio alternativo ao FNB, proporcionando analgesia adequada ao compartimento anterior do joelho.

Os nervos geniculares incluem ramos dos nervos femoral, fibular comum, safeno, tibial e obturador que inervam a cápsula do joelho. Sabe-se que os ramos superolateral, superomedial e inferomedial do nervo genicular estão próximos ao periósteo da tíbia e do fêmur e desempenham um papel na inervação sensorial da parte anterior da articulação do joelho. O bloqueio do nervo genicular (BGN) é usado na dor crônica da osteoartrite e tem sido usado nos últimos anos para aliviar a dor pós-operatória na ATJ.

A infiltração entre a artéria poplítea e a cápsula do joelho (bloqueio IPACK) é realizada por infiltração de anestésico local (AL) entre a artéria poplítea e a cápsula do joelho sob orientação de USG. O nervo ciático tem importante função na inervação motora e sensorial da parte posterior da perna. Na aplicação do bloqueio IPACK, o AE se espalha ao longo da fossa poplítea e não ocorre envolvimento do nervo ciático proximal. Assim, a rede nervosa sensorial que inerva a parte posterior do joelho é bloqueada. Como o bloqueio IPACK proporciona apenas bloqueio sensitivo sem causar bloqueio motor, é um novo método recomendado para analgesia em cirurgia de joelho como alternativa ao bloqueio do nervo ciático, que causa bloqueio motor.

Método:

Os critérios de exclusão do estudo foram: recusa do paciente em participar do estudo, pacientes com classificação física ASA 4-5, ATJ de revisão, ATJ bilateral simultânea, pacientes menores de 18 anos e maiores de 80 anos, IMC >40, alergia ao local anestésico utilizado, DM, insuficiência hepática e renal, dependência de álcool e drogas, uso de opioides em altas doses nos 3 dias anteriores à cirurgia, doença de nervo periférico, pacientes que não conseguiram pontuar dor com o sistema VAS, pacientes com contraindicações à raquianestesia e anestesia periférica bloqueio nervoso.

Procedimento de bloqueio do canal adutor: Antes do procedimento, o paciente será informado sobre a técnica e um consentimento assinado será obtido do paciente. O quadril do paciente será levemente girado externamente e a sonda linear de ultrassonografia será colocada na face medial da coxa, no ponto médio da patela e do vasto medial. Após a artéria femoral ser visualizada a uma profundidade de aproximadamente 3-4 centímetros (cm) do ângulo distal do eixo curto, se a artéria não puder ser identificada, a artéria femoral, que é visualizada na região inguinal, pode ser seguida distalmente a partir de o fluxo proximal e pulsátil da artéria será visto no modo doppler. Após a visualização dos músculos vasto medial e sartório, a artéria femoral superficial é centrada no ponto médio do músculo sartório. Neste ponto, o teto do canal adutor pode ser visualizado. Depois que o nervo safeno e o nervo vasto mediano são vistos como pequenas estruturas redondas hiperecóicas, a agulha é inserida com a técnica in plane e avançada em direção à face anterolateral da artéria femoral superficial. Em seguida, 5-20 mililitros (mL) de AL são administrados no canal adutor.

Bloqueio do Nervo Genicular: Antes do procedimento, o paciente é informado sobre a técnica e a aprovação é obtida do paciente. Um travesseiro é colocado na fossa poplítea do paciente deitado em decúbito dorsal e o joelho levemente flexionado. Para bloqueio do nervo genicular lateral superior; a sonda linear de USG é colocada no epicôndilo lateral do fêmur no plano coronal e movida proximalmente para visualizar a metáfise do osso. Neste nível, a artéria genicular superolateral pode ser vista entre a fáscia profunda do vasto lateral e o fêmur. Com a técnica no plano ou fora do plano, a agulha de bloqueio periférico é avançada do lado da artéria até tocar a superfície óssea e 4-5 mL de medicação AL são injetados. Para bloqueio do nervo genicular medial superior; a sonda linear de USG é colocada no epicôndilo medial do fêmur na direção coronal e movida proximalmente para visualizar a metáfise do osso na frente do tubérculo adutor. A artéria genicular superior medial é vista entre o fêmur e a fáscia profunda do músculo vasto medial. A agulha de bloqueio periférico é inserida do lado da artéria até tocar a superfície óssea com uma técnica dentro ou fora do plano e 4-5 ml de medicamento LA são injetados. Uma sonda linear de USG colocada coronalmente no côndilo medial da tíbia é movida distalmente para visualizar a metáfise óssea. A artéria genicular inferomedial pode ser vista sob o ligamento colateral medial. A agulha de bloqueio periférico é inserida do lado da artéria até tocar a superfície óssea com uma técnica dentro ou fora do plano e 4-5 ml de medicamento LA são injetados. Um teste de aspiração negativo é realizado antes da injeção do medicamento LA em todos os blocos.

Bloco IPACK: Antes do procedimento, o paciente é informado sobre a técnica e o consentimento por escrito é obtido do paciente. O paciente fica em decúbito ventral. A sonda linear de USG é colocada aproximadamente 2-3 cm acima da fossa poplítea e escaneada distalmente para identificar a diáfise femoral e a artéria poplítea. Se os côndilos femorais forem inicialmente visualizados, a sonda é movida até que os côndilos desapareçam e a diáfise femoral seja identificada como uma linha reta e hiperecóica. O doppler colorido pode ser usado para identificar os vasos poplíteos. A agulha de bloqueio periférico é avançada entre a diáfise femoral e a artéria poplítea. Após controle de aspiração negativo, 15-20 mL de medicação LA são injetados aqui.