Smertestillende effekt av Adductor Canal Block, IPACK Block og Genicular Nerve Block

Total kneartroplastikk (TKA) er et kirurgisk inngrep som utføres på pasienter med sterke smerter og sterkt begrenset bevegelsesområde i kneleddet på grunn av kneartrose, når tradisjonelle konservative behandlinger har sviktet. Femtiåtte prosent av pasientene som gjennomgår TKA opplever moderate eller sterke smerter i den postoperative perioden. Utilstrekkelig smertekontroll fører til komplikasjoner som venøs trombose, koronariskemi, hjerteinfarkt og lungebetennelse, og øker sykelighet. I tillegg påvirker unnlatelse av å kontrollere postoperativ smerte negativt fysioterapiprosedyrer. Denne situasjonen forlenger rehabilitering og sykehusopphold for pasienter, og øker dermed pleiekostnadene. Derfor er det av stor betydning å redusere pasientens smerter etter TKA.

Femoral nerveblokk (FNB) har tradisjonelt vært en kritisk komponent i multimodal analgesi ved TKA på grunn av dens høye smertestillende effekt. FNB begrenser imidlertid fysioterapi ved å forårsake motoriske begrensninger i quadriceps-muskelen. Denne situasjonen forårsaker forsinkelser i ambulering og utskrivning. På grunn av vanskene med rehabilitering observert hos pasienter som gjennomgår FNB på grunn av quadriceps muskelsvakhet, ble det søkt etter forskjellige teknikker og Adductor kanalblokken (ACB) dukket opp. AKB er en sensorisk blokkering som blokkerer nerven saphenus, en sensorisk nerve som kurser i adduktorkanalen i låret, og dermed bevarer motorisk funksjon. Det er en alternativ blokkering til FNB ved å gi tilstrekkelig analgesi til den fremre delen av kneet.

Genikulære nerver inkluderer grener av femoral, vanlig peroneal, saphenous, tibial og obturator nerver som innerverer knekapselen. Det er kjent at de superolaterale, superomediale og inferomediale grenene til den genikulære nerven er nær periosteum av tibia og femur og spiller en rolle i sensorisk innervering av den fremre delen av kneleddet. Genikulær nerveblokk (GNB) brukes ved kroniske artrosesmerter og har blitt brukt de siste årene for å lindre postoperative smerter ved TKA.

Infiltrasjon mellom popliteal arterie og kapsel av kneet (IPACK-blokk) utføres ved å infiltrere lokalbedøvelse (LA) mellom popliteal arterie og knekapsel under USG-veiledning. Isjiasnerven har en viktig funksjon i den motoriske og sensoriske innerveringen av det bakre benet. I IPACK-blokkapplikasjonen sprer LA seg langs popliteal fossa og proksimal isjiasnerveinvolvering forekommer ikke. Dermed blokkeres det sensoriske nervenettverket som innerverer den bakre delen av kneet. Siden IPACK-blokk kun gir sensorisk blokkering uten å forårsake motorisk blokkering, er det en ny metode som anbefales for analgesi ved knekirurgi som et alternativ til isjiasnerveblokkering, som forårsaker motorisk blokkering.

Metode:

Eksklusjonskriterier fra studien var: pasient nektet å delta i studien, pasienter med ASA fysisk klassifisering 4-5, revisjon TKA, samtidig bilateral TKA, pasienter yngre enn 18 år og eldre enn 80 år, BMI >40, allergi mot det lokale anestesimiddel brukt, DM, lever- og nyresvikt, alkohol- og narkotikaavhengighet, høydose opioidbruk innen 3 dager før operasjon, perifert nervesykdom, pasienter som ikke kunne skåre smerte med VAS-systemet, pasienter med kontraindikasjoner mot spinalbedøvelse og perifer nerveblokk.

Adduktorkanalblokkeringsprosess: Før prosedyren vil pasienten bli informert om teknikken og et signert samtykke innhentes fra pasienten. Pasientens hofte vil bli litt eksternt rotert, og den lineære ultrasonografiske sonden vil bli plassert på det mediale aspektet av låret, ved midtpunktet av patella og vastus medialis. Etter at lårarterien er visualisert i en dybde på ca. 3-4 centimeter (cm) fra den distale korte aksevinkelen, hvis arterien ikke kan identifiseres, kan lårarterien, som er visualisert i lyskeregionen, følges distalt med start fra kl. den proksimale og pulserende strømmen av arterien vil bli sett i dopplermodus. Etter at vastus medialis og sartorius-musklene er visualisert, er den overfladiske lårarterien sentrert ved midtpunktet av sartorius-muskelen. På dette tidspunktet kan taket på adduktorkanalen visualiseres. Etter at nerven saphenus og nervus vastus medianus er sett på som små runde hyperekkoiske strukturer, settes nålen inn med in-plane-teknikken og føres mot det anterolaterale aspektet av den overfladiske lårarterien. Deretter administreres 5-20 milliliter (ml) LA inn i adduktorkanalen.

Genikulær nerveblokk: Før prosedyren informeres pasienten om teknikken og godkjenning innhentes fra pasienten. En pute legges i popliteal fossa til pasienten som ligger i liggende stilling og kneet er lett bøyd. For overlegen lateral genikulær nerveblokade; den lineære USG-sonden plasseres på den laterale epikondylen av femur i koronalplanet og flyttes proksimalt for å visualisere metafysen til beinet. På dette nivået kan den superolaterale genikulære arterien sees mellom den dype fascien til vastus lateralis og femur. Med in-plane eller out-of-plane-teknikken føres den perifere blokknålen frem fra siden av arterien til den berører beinoverflaten og 4-5 ml LA-medisin injiseres. For overlegen medial genikulær nerveblokade; den lineære USG-sonden plasseres på den mediale epikondylen av femur i koronal retning og flyttes proksimalt for å visualisere metafysen til beinet foran adduktortuberkelen. Den overlegne mediale Genikulære arterien sees mellom femur og den dype fascia av vastus medialis-muskelen. Den perifere blokknålen settes inn fra siden av arterien til den berører benoverflaten med en in-plane eller out-of-plane-teknikk og 4-5 ml LA-medikament injiseres. En lineær USG-probe plassert koronalt på den mediale kondylen til tibia flyttes distalt for å visualisere beinmetafysen. Den inferomediale genikulære arterien kan sees under det mediale kollaterale ligamentet. Den perifere blokknålen settes inn fra siden av arterien til den berører benoverflaten med en in-plane eller out-of-plane-teknikk og 4-5 ml LA-medikament injiseres. En negativ aspirasjonstest utføres før injeksjon av LA-medisin i alle blokker.

IPACK Block: Før prosedyren informeres pasienten om teknikken og det innhentes skriftlig samtykke fra pasienten. Pasienten ligger i liggende stilling. Den lineære USG-sonden plasseres ca. 2-3 cm over popliteal fossa og skannes distalt for å identifisere lårbensskaftet og poplitealarterien. Hvis lårbenskondylene først visualiseres, flyttes sonden til kondylene forsvinner og lårbensskaftet identifiseres som en rett linje og hyperekkoisk. Fargedoppler kan brukes til å identifisere poplitealkarene. Den perifere blokknålen føres frem mellom femoralskaftet og poplitealarterien. Etter negativ aspirasjonskontroll injiseres 15-20 ml LA-medisin her.