Analgetisk effekt af adduktorkanalblok, IPACK-blok og genikulær nerveblok

Total knæarthroplastik (TKA) er et kirurgisk indgreb, der udføres på patienter med stærke smerter og stærkt begrænset bevægeudslag i knæleddet på grund af knæartrose, når traditionelle konservative behandlinger har slået fejl. 58 procent af patienterne, der gennemgår TKA, oplever moderate eller svære smerter i den postoperative periode. Utilstrækkelig smertekontrol fører til komplikationer som venøs trombose, koronar iskæmi, myokardieinfarkt og lungebetændelse og øger sygeligheden. Derudover påvirker manglende kontrol med postoperativ smerte negativt fysioterapiprocedurer. Denne situation forlænger patienternes rehabilitering og hospitalsophold og øger dermed plejeudgifterne. Derfor er det af stor betydning at mindske patientens smerter efter TKA.

Femoral nerveblok (FNB) har traditionelt været en kritisk komponent i multimodal analgesi i TKA på grund af dens høje analgetiske effekt. FNB begrænser dog fysioterapi ved at forårsage motoriske begrænsninger i quadriceps-musklen. Denne situation forårsager forsinkelser i ambulation og udskrivning. På grund af vanskelighederne med rehabilitering observeret hos patienter, der gennemgår FNB på grund af quadriceps muskelsvaghed, blev der søgt efter forskellige teknikker, og Adductor canal block (ACB) opstod. AKB er en sensorisk blokering, der blokerer nerven saphenus, en sensorisk nerve, der løber i adduktorkanalen i låret og dermed bevarer den motoriske funktion. Det er en alternativ blokering til FNB ved at give tilstrækkelig analgesi til den forreste del af knæet.

Genikulære nerver omfatter grene af femorale, almindelige peroneale, saphenous, tibiale og obturatoriske nerver, der innerverer knækapslen. Det er kendt, at de superolaterale, superomediale og inferomediale grene af den genikulære nerve er tæt på periosteum af tibia og femur og spiller en rolle i sensorisk innervation af den forreste del af knæleddet. Genikulær nerveblokade (GNB) bruges ved kroniske slidgigtsmerter og er i de senere år blevet brugt til at lindre postoperative smerter ved TKA.

Infiltration mellem popliteal arterie og kapsel af knæet (IPACK blok) udføres ved at infiltrere lokalbedøvelse (LA) mellem popliteal arterie og knæ kapslen under USG vejledning. Iskiasnerven har en vigtig funktion i den motoriske og sensoriske innervation af det bagerste ben. I IPACK-blokapplikationen spredes LA langs popliteal fossa, og proksimal iskiasnerve involvering forekommer ikke. Således er det sensoriske nervenetværk, der innerverer den bageste del af knæet, blokeret. Da IPACK blokering kun giver sensorisk blokering uden at forårsage motorisk blokering, er det en ny metode, der anbefales til analgesi ved knækirurgi som et alternativ til iskiasnerveblokering, som forårsager motorisk blokering.

Metode:

Eksklusionskriterier fra undersøgelsen var: patient nægtelse af at deltage i undersøgelsen, patienter med ASA fysisk klassificering 4-5, revision TKA, samtidig bilateral TKA, patienter yngre end 18 år og ældre end 80 år, BMI >40, allergi over for den lokale anvendt bedøvelsesmiddel, DM, lever- og nyresvigt, alkohol- og stofmisbrug, højdosis opioidbrug inden for 3 dage før operation, perifer nervesygdom, patienter der ikke kunne score smerter med VAS-systemet, patienter med kontraindikationer til spinalbedøvelse og perifer nerveblokade.

Adduktorkanalblokering: Før proceduren vil patienten blive informeret om teknikken, og der vil blive indhentet et underskrevet samtykke fra patienten. Patientens hofte vil være let udvendigt roteret, og den lineære ultralydssonde vil blive placeret på det mediale aspekt af låret, ved midtpunktet af patella og vastus medialis. Efter at femoralisarterien er visualiseret i en dybde på ca. 3-4 centimeter (cm) fra den distale korte aksevinkel, kan arterien, hvis arterien ikke kan identificeres, følges distalt med start fra kl. arteriens proksimale og pulserende flow vil kunne ses i doppler-tilstand. Efter at muskulaturen vastus medialis og sartorius er visualiseret, er den overfladiske lårbensarterie centreret i midten af ​​sartoriusmusklen. På dette tidspunkt kan taget af adduktorkanalen visualiseres. Efter at saphenus-nerven og vastus medianus-nerven er set som små runde hyperekkoiske strukturer, indsættes nålen med in-plane-teknikken og fremføres mod det anterolaterale aspekt af den overfladiske lårbensarterie. Derefter administreres 5-20 milliliter (ml) LA i adduktorkanalen.

Genikulær nerveblok: Før proceduren informeres patienten om teknikken og godkendelse opnås fra patienten. En pude lægges i knæhulen på patienten, der ligger i liggende stilling, og knæet bøjes let. Til overlegen lateral genikulær nerveblokade; den lineære USG-probe placeres på den laterale epikondyl af lårbenet i koronalplanet og flyttes proksimalt for at visualisere knoglens metafyse. På dette niveau kan den superolaterale genikulære arterie ses mellem den dybe fascia af vastus lateralis og femur. Med in-plane eller out-of-plane-teknikken føres den perifere bloknål frem fra siden af ​​arterien, indtil den rører knogleoverfladen, og 4-5 ml LA-medicin injiceres. Til overlegen medial genikulær nerveblokade; den lineære USG-probe placeres på lårbenets mediale epikondyl i koronal retning og flyttes proksimalt for at visualisere knoglens metafyse foran adduktortuberkel. Den superior mediale Genikulære arterie ses mellem lårbenet og den dybe fascia af vastus medialis muskel. Den perifere bloknål indsættes fra siden af ​​arterien, indtil den rører knogleoverfladen med en in-plane- eller out-of-plane-teknik, og 4-5 ml LA-lægemiddel injiceres. En lineær USG-probe placeret koronalt på den mediale kondyl af tibia flyttes distalt for at visualisere knoglemetafysen. Den inferomediale genikulære arterie kan ses under det mediale kollaterale ligament. Den perifere bloknål indsættes fra siden af ​​arterien, indtil den rører knogleoverfladen med en in-plane- eller out-of-plane-teknik, og 4-5 ml LA-lægemiddel injiceres. En negativ aspirationstest udføres før injektion af LA-lægemiddel i alle blokke.

IPACK Blok: Før indgrebet informeres patienten om teknikken og der indhentes skriftligt samtykke fra patienten. Patienten ligger i liggende stilling. Den lineære USG-probe placeres ca. 2-3 cm over popliteal fossa og scannes distalt for at identificere lårbensskaftet og poplitealarterien. Hvis lårbenskondylerne først visualiseres, flyttes sonden, indtil kondylerne forsvinder, og lårbensskaftet identificeres som en lige linje og hyperekkoisk. Farvedoppler kan bruges til at identificere poplitealkarrene. Den perifere bloknål føres frem mellem lårbensskaftet og poplitealarterien. Efter negativ aspirationskontrol injiceres her 15-20 mL LA-medicin.