Pijnstillend effect van adductorkanaalblokkade, IPACK-blokkade en geniculaire zenuwblokkade

Totale knieartroplastiek (TKA) is een chirurgische ingreep die wordt uitgevoerd bij patiënten met ernstige pijn en een ernstig beperkt bewegingsbereik in het kniegewricht als gevolg van knieartrose, wanneer traditionele conservatieve behandelingen hebben gefaald. Achtenvijftig procent van de patiënten die een TKA ondergaan, ervaart matige of ernstige pijn in de postoperatieve periode. Onvoldoende pijnbeheersing leidt tot complicaties zoals veneuze trombose, coronaire ischemie, myocardinfarct en longontsteking, en verhoogt de morbiditeit. Bovendien heeft het onvermogen om postoperatieve pijn onder controle te houden een negatief effect op de fysiotherapieprocedures. Deze situatie verlengt de revalidatie en het verblijf in het ziekenhuis van patiënten, waardoor de zorgkosten stijgen. Daarom is het van groot belang om de pijn van de patiënt na een TKP te verminderen.

Femorale zenuwblokkade (FNB) is van oudsher een cruciaal onderdeel van multimodale analgesie bij TKA vanwege de hoge analgetische werkzaamheid. FNB beperkt echter de fysiotherapie door motorische beperkingen in de quadriceps-spier te veroorzaken. Deze situatie veroorzaakt vertragingen bij het lopen en ontslag. Vanwege de moeilijkheden bij de revalidatie die werden waargenomen bij patiënten die FNB ondergingen als gevolg van zwakte van de quadriceps, werd naar verschillende technieken gezocht en ontstond het adductorkanaalblok (ACB). AKB is een sensorisch blok dat de saphenous zenuw blokkeert, een sensorische zenuw die door het adductorkanaal in de dij loopt, waardoor de motorische functie behouden blijft. Het is een alternatieve blokkade voor FNB door adequate analgesie te bieden aan het voorste compartiment van de knie.

Geniculaire zenuwen omvatten takken van de femorale, gemeenschappelijke peroneale, sapheneuze, tibiale en obturatorzenuwen die het kniekapsel innerveren. Het is bekend dat de superolaterale, superomediale en inferomediale takken van de geniculaire zenuw zich dicht bij het periosteum van het scheenbeen en het dijbeen bevinden en een rol spelen bij de sensorische innervatie van het voorste deel van het kniegewricht. Geniculaire zenuwblokkade (GNB) wordt gebruikt bij chronische osteoartritispijn en is de afgelopen jaren gebruikt om postoperatieve pijn bij TKP te verlichten.

Infiltratie tussen de arteria poplitea en de capsule van de knie (IPACK-blok) wordt uitgevoerd door lokale verdoving (LA) te infiltreren tussen de arteria poplitea en de kniecapsule onder begeleiding van USG. De heupzenuw heeft een belangrijke functie bij de motorische en sensorische innervatie van het achterste been. Bij de IPACK-bloktoepassing verspreidt de LA zich langs de fossa poplitea en treedt er geen betrokkenheid van de proximale heupzenuw op. Het sensorische zenuwnetwerk dat het achterste deel van de knie innerveert, wordt dus geblokkeerd. Omdat IPACK-blok alleen sensorische blokkade biedt zonder motorische blokkade te veroorzaken, is het een nieuwe methode die wordt aanbevolen voor analgesie bij knieoperaties als alternatief voor heupzenuwblokkade, die motorische blokkade veroorzaakt.

Methode:

Exclusiecriteria uit het onderzoek waren: weigering van de patiënt om deel te nemen aan het onderzoek, patiënten met ASA fysieke classificatie 4-5, revisie-TKP, gelijktijdige bilaterale TKP, patiënten jonger dan 18 jaar en ouder dan 80 jaar, BMI >40, allergie voor de lokale gebruikt verdovingsmiddel, DM, lever- en nierfalen, alcohol- en drugsverslaving, gebruik van hoge doses opioïden binnen 3 dagen vóór de operatie, perifere zenuwziekte, patiënten die geen pijn konden scoren met het VAS-systeem, patiënten met contra-indicaties voor spinale anesthesie en perifere zenuwblokkade.

Adductorkanaalblokkeringsproces: Vóór de procedure wordt de patiënt geïnformeerd over de techniek en wordt een ondertekende toestemming van de patiënt verkregen. De heup van de patiënt wordt enigszins naar buiten gedraaid en de lineaire echografiesonde wordt op het mediale aspect van de dij geplaatst, in het midden van de patella en de vastus medialis. Nadat de dijbeenslagader is gevisualiseerd op een diepte van ongeveer 3-4 centimeter (cm) vanaf de distale korte ashoek en de slagader niet kan worden geïdentificeerd, kan de dijbeenslagader, die in het liesgebied wordt gevisualiseerd, distaal worden gevolgd, beginnend bij de proximale en de pulserende stroom van de slagader zullen in de dopplermodus worden gezien. Nadat de vastus medialis- en sartorius-spieren zijn gevisualiseerd, wordt de oppervlakkige femorale slagader gecentreerd in het midden van de sartorius-spier. Op dit punt kan het dak van het adductorkanaal worden gevisualiseerd. Nadat de saphenazenuw en de vastus medianuszenuw zijn gezien als kleine ronde hyperechoïsche structuren, wordt de naald ingebracht met de in plane-techniek en voortbewogen naar het anterolaterale aspect van de oppervlakkige femorale slagader. Vervolgens wordt 5-20 milliliter (ml) LA toegediend in het adductorkanaal.

Geniculaire zenuwblokkade: Vóór de procedure wordt de patiënt geïnformeerd over de techniek en wordt goedkeuring verkregen van de patiënt. Er wordt een kussen in de knieholte van de patiënt geplaatst, terwijl de patiënt in rugligging ligt en de knie licht gebogen is. Voor superieure laterale geniculaire zenuwblokkade; de lineaire USG-sonde wordt op de laterale epicondylus van het dijbeen in het coronale vlak geplaatst en proximaal bewogen om de metafyse van het bot zichtbaar te maken. Op dit niveau is de superolaterale geniculaire slagader te zien tussen de diepe fascia van de vastus lateralis en het dijbeen. Bij de in-plane of out-of-plane techniek wordt de perifere bloknaald vanaf de zijkant van de slagader naar voren gebracht totdat deze het botoppervlak raakt en wordt 4-5 ml LA-medicatie geïnjecteerd. Voor superieure mediale geniculaire zenuwblokkade; de lineaire USG-sonde wordt op de mediale epicondylus van het dijbeen in de coronale richting geplaatst en proximaal bewogen om de metafyse van het bot vóór de adductorknobbel zichtbaar te maken. De superieure mediale geniculaire slagader wordt gezien tussen het dijbeen en de diepe fascia van de vastus medialis-spier. De perifere bloknaald wordt vanaf de zijkant van de slagader ingebracht totdat deze het botoppervlak raakt met een in-plane of out-of-plane techniek en er wordt 4-5 ml LA-medicijn geïnjecteerd. Een lineaire USG-sonde die coronaal op de mediale condylus van het scheenbeen wordt geplaatst, wordt distaal bewogen om de botmetafyse zichtbaar te maken. De inferomediale geniculaire slagader is te zien onder het mediale collaterale ligament. De perifere bloknaald wordt vanaf de zijkant van de slagader ingebracht totdat deze het botoppervlak raakt met een in-plane of out-of-plane techniek en er wordt 4-5 ml LA-medicijn geïnjecteerd. Er wordt een negatieve aspiratietest uitgevoerd voordat het LA-medicijn in alle blokken wordt geïnjecteerd.

IPACK Block: Vóór de procedure wordt de patiënt geïnformeerd over de techniek en wordt schriftelijke toestemming van de patiënt verkregen. De patiënt ligt in buikligging. De lineaire USG-sonde wordt ongeveer 2-3 cm boven de popliteale fossa geplaatst en distaal gescand om de femurschacht en de popliteale slagader te identificeren. Als de femurcondylen aanvankelijk worden gevisualiseerd, wordt de sonde verplaatst totdat de condylen verdwijnen en de femurschacht wordt geïdentificeerd als een rechte lijn en hyperechoïsch. Kleurendoppler kan worden gebruikt om de knieholtevaten te identificeren. De perifere bloknaald wordt tussen de femurschacht en de popliteale slagader opgevoerd. Na negatieve aspiratiecontrole wordt hier 15-20 ml LA-medicatie geïnjecteerd.