長期びまん性冠動脈疾患患者における生体吸収性足場と薬物コーティングされたバルーンと従来の薬物溶出性ステントベースの戦略を組み合わせたハイブリッド経皮的冠動脈インターベンション（バイオハイブリッド） (BIOHYBRID)

1. 新しい冠動脈疾患の治療のための新世代の薬剤溶出性ステント 経皮的冠動脈インターベンション (PCI) を受けている重度の冠動脈疾患 (CAD) 患者には、現在、新世代の薬剤溶出性ステント (DES) の使用が推奨されています。すべての患者と病変サブセットで。 しかし、ステントストラットの厚さの低減、ポリマーの生体適合性および/または再吸収の改善、抗増殖薬放出の制御などの DES 設計の最新の反復にもかかわらず、CAD 患者における PCI 後の長期臨床転帰はさらに改善されていません。 PCIを受けた25,032人の患者（うち第2世代DESによるPCIを受けた患者は13,380人）を含む19件の前向きランダム化比較試験の患者レベルのプール解析では、非常に晩期のステント関連イベントがPCI後1年から5年の間に〜の割合で発生した。すべてのステント タイプで年間 2% であり、明らかなプラトーは見られず、PCI 後の長期転帰を改善するための新しいアプローチの必要性が強調されています。 考えられるメカニズムとしては、金属ステント プラットフォームと永久ポリマー コーティングの持続性が血管運動と冠動脈の積極的リモデリングを妨げ、炎症、アテローム性動脈硬化、ステント破壊を引き起こし、ステント内再狭窄や極晩期ステント血栓症を引き起こす可能性があります。 これらの発見は、CAD 患者の治療における現行世代 DES の依然として続く限界を克服するために、DES テクノロジーの新たな反復と革新的な PCI アプローチの必要性を浮き彫りにしています。
2. 新規の長期および/またはびまん性冠動脈疾患に対する経皮的冠動脈インターベンション PCI を受けている新規の長期および/またはびまん性 CAD 患者は、特に困難な臨床サブセットであり、介入コミュニティにとって依然として満たされていない臨床ニーズです。 新規の長いおよび/またはびまん性冠状動脈病変は、PCI を受けている患者の 20% で見つかり、長いおよび/またはびまん性 CAD を有する患者への新世代 DES 移植は、長期追跡調査におけるステント不全のリスクの増加と関連しています。 韓国の5つの多施設DESレジストリからの9,217人の患者を含むGRAND-DESレジストリからの患者レベルの統合解析では、1,182人の患者(13%)が現代の第2世代DESによる長いステント留置術(>40mm)を受けていた。 追跡期間中央値2年では、長期間のステント留置は、心​​臓死、標的血管心筋梗塞、または臨床的に示された標的病変の血行再建術の複合体として定義される標的病変不全（TLF）の有意に高い率と関連していた（8.1%対8.1%）。 4.5%、IPTW調整後HR 1.88、95% CI: 1.67-2.13。 p<0.001）、および明らかなまたは可能性のあるステント血栓症（1.0％対0.4％、IPTW調整HR 2.20、95％CI：1.51-3.20; p<0.001）、より短いステント留置（≤40 mm）と比較しました。 心臓死、標的血管心筋梗塞、または臨床的に示された標的血管血行再建の複合体として定義される標的血管不全（TVF）は、2年時点で長ステント留置群で10.8％、短ステント留置群で6.0％でした。 びまん性の長い病変には、一般に長く（60 mm 以上）重複する DES を伴うステント留置術が必要ですが、これはステント内再狭窄やステント血栓症などの有害事象の予測因子として知られています。 さらに、特に長い冠状動脈病変および/またはびまん性の冠状動脈病変を持つ若い患者の場合、金属 DES を使用した「フルメタル ジャケット」は、将来の外科的血行再建術の選択肢の可能性を妨げる可能性があります。
3. 新しい長期冠動脈疾患および/またはびまん性冠動脈疾患に対するハイブリッド経皮的冠動脈インターベンション 自然なステップダウンに加えて、小血管 CAD 患者における薬剤被覆バルーン (DCB) のみの戦略の安全性と有効性を裏付ける最近のデータを考慮すると新規の長い冠状動脈病変および/またはびまん性の冠状病変における血管径の最適化、新世代の DES (病変のより大きな、より近位のセグメントに移植) と、 DCB（病変のより小さい、より遠位の部分に位置する）は、新規の長さおよび/またはびまん性冠状動脈疾患の患者に対する潜在的な代替治療戦略として最近提案されています。 複数の重複する DES の代わりに DCB と組み合わせた単一の DES を使用するハイブリッド PCI により、ステントの全長が短縮され、長期的なステント破損のリスクが最小限に抑えられます。 連続した冠動脈セグメントでDESとDCBを併用するハイブリッドアプローチによるPCIを受ける新規びまん性CAD患者106名を含む前向き多施設観察非ランダム化HYPER研究では、処置の成功率は96.2%で、心臓死、標的血管心筋梗塞、虚血による標的病変の主要デバイス指向複合評価項目（DOCE） 1年間の追跡調査時点での血行再建率は3.7%で、すべての有害事象は虚血による標的病変の血行再建によって引き起こされた。 同様に、以前の遡及研究では、de-novo びまん性 CAD (>25mm) の治療における DCB のみの戦略または DES との併用 (ハイブリッド アプローチ) では、主要な有害な心血管イベントの発生率が同等である (20.8% 対 20.8%) ことが実証されました。 2年後、それぞれ22.7%、p=0.74)と標的病変の血行再建(9.6% vs 9.3%、p=0.84) 上。 しかし、DES と DCB を組み合わせたハイブリッド PCI 戦略の長期的な成果は、永久金属 DES の使用に関連するステント関連の有害事象の高率が持続することによって依然として制限されています。

4. 冠状動脈疾患治療用の生体吸収性足場 生体吸収性足場（BRS）は、現代の DES の依然として続く限界を克服するために開発され、血管の修復を可能にし、PCI 後のデバイス故障の長期リスクを軽減します。 BRS は、移植後に血管を支持する一時的な薬剤溶出足場を提供し、それによって急性の反動と負のリモデリングを制限し、足場が吸収された後の動脈壁の自然な生物学的再構築と血管機能の回復を可能にするという仮説が立てられています。

   Freesolve (Biotronik AG、スイス、ビューラッハ) は、2024 年に冠状動脈用途の CE マークを取得した、第 3 世代のマグネシウムベースのシロリムス溶出生体吸収性足場です。 この生体吸収性足場は、精製されたマグネシウム合金で構築されており、デバイス関連の臨床転帰を改善することを目的として、半径方向の強度、足場時間、マーカーの視認性などの足場の特性を強化し、サイズ範囲を広げ、交差プロファイルと支柱の厚さを減らします。 117 個の冠動脈病変を有する 116 人の患者を対象とした BIOMAG-I ファーストインマン研究では、6 か月の追跡調査で足場内の後期内腔損失は 0.21+/- 0.31 mm でした。 血管内超音波評価では、足場領域は保存されており（6 か月時点で術後平均 7.59 mm2 [SD 2.21] 対 6.96 mm2 [SD 2.48]）、平均新内膜面積（0.02 mm2 [SD 0.10]）は低いことが示されました。 光干渉断層撮影法により、支柱が血管壁に埋め込まれており、6か月の時点ですでにほとんど識別できないことが明らかになりました。 標的病変の失敗は 1 人の患者 (0.9%) で発生しました。臨床的に推進された標的病変の血行再建術は、術後 166 日目に実施されました。 明確なまたは可能性のある足場血栓症または心筋梗塞は観察されませんでした。 これらの発見は、Freesolve 生体吸収性足場 (Biotronik AG、ビューラッハ、スイス) の新規冠状動脈病変への移植が、現代の薬剤溶出ステントと同等の良好な安全性と性能の結果に関連していることを実証しています。 12ヶ月の追跡調査では、吸収完了後、足場内の後期内腔損失は0.24±0.36でした。 mm (中央値 0.19、四分位範囲 0.06 ～ 0.36)。 最小内腔面積は 4.95±2.24 でした。 血管内超音波による mm² および 4.68±2.32 光干渉断層計による mm² 3 つの標的病変の失敗が報告されました (2.6%、95% 信頼区間: 0.9-7.9)。 すべて臨床的に推進された標的病変の血行再建。 心臓死、標的血管心筋梗塞、および明らかなまたは可能性のある足場血栓症は存在しなかった。 これらの結果は、この第 3 世代の生体吸収性マグネシウム足場が臨床的に安全で効果的であり、DES の代替品となる可能性があることを裏付けています。 他の利用可能な生体吸収性足場と比較した臨床転帰の違いに寄与する潜在的な要因には、異なる足場設計と材料、前臨床動物モデルで示されている吸収時間の短縮による血栓形成性の低下、Orsiro にも使用されている BIOlute 活性コーティングなどが含まれます ( Biotronik AG、スイス、ビューラッハ）DES は、いくつかのランダム化臨床試験で標的病変の失敗率が一貫して低いことが実証されています。

   肯定的なデータが明らかになったことで、de novo長/びまん性冠動脈疾患においてBRSとDCBを組み合わせたハイブリッド「何も残さない」アプローチは、DESを組み合わせたハイブリッドPCIアプローチと比較して追加の臨床的利点を提供する可能性がある新規の有望な治療戦略を表しています。そしてDCB。 ただし、ランダム化されたデータは現時点では制限されています。 ポリマーベースの BRS (ABSORB、米国アボットバスキュラー) 移植 (より大きな近位セグメント) および DCB 膨張 (より小さな遠位セグメントまたは分岐側枝) で治療されたびまん性新規またはステント内再狭窄の連続 42 人の患者を含む小規模な後ろ向き研究)、すべての患者で手術の成功が得られましたが、3 人 (7.3%) 患者は DCB 関連の解剖のために救済足場を必要とした。 中央値12か月の追跡調査では、心臓死、標的血管心筋梗塞、またはBRS/DCB部分血栓症の症例はありませんでした。 虚血による標的病変の血行再建が 2 名で発生した (4.7%) BRS処理されたセグメント。 これらの発見は、長度びまん性 CAD 患者の異なるセグメントで BRS と DCB を使用するハイブリッド戦略が実現可能であり、臨床転帰の促進に関連していることを示唆しています。

   PCI によって治療されるびまん性冠状動脈病変の割合はますます高くなっており、現在の DES を使用しても長期的な結果は依然として最適ではないため、これらの病変を治療するための新しいアプローチの必要性は、満たされていない臨床ニーズを表しています。 Freesolve (Biotronik AG、スイス、ビューラッハ) の生体吸収性足場は、12 か月の吸収時間を持ち、長期の金属フリー容器を可能にすると同時に、一時的な足場の利点を提供します。 最近の研究では、説得力のある安全性データ、長期であっても TLF 率が低いこと、より複雑な患者であっても足場血栓症の率が低いことが実証されています。

5. 経皮的冠動脈インターベンション後の冠動脈生理学的評価 冠動脈内生理学的評価は、PCI を予定している患者における血流を制限する心外膜狭窄の存在を特定するための貴重な戦略として認識されています。 心臓カテーテル検査室での冠血行再建術に関する意思決定の指針となる冠動脈圧ワイヤーを使用して血流予備量比（FFR）を測定すると、多数の大規模な前向き多施設ランダム化アウトカム試験で臨床転帰の改善が実証されています。 しかし、PCI は最適な心筋血管再生、つまり正常な心外膜コンダクタンスの回復を保証するものではなく、最近の研究では、PCI が血管造影的に成功したにもかかわらず、症例の 10 ～ 36% に残留圧力勾配が残っていることが示されています。 ここ数年、PCI 後の冠動脈生理学的評価は、経皮的冠動脈血行再建術の結果を評価し、最適化する可能性がある貴重なツールとして浮上してきました。 PCI 後の冠動脈内圧測定により、残存血流制限疾患を特定し、残存巣状病変をびまん性疾患から区別し、予後情報を提供できます。 DES 移植後に FFR 測定を受けた 5,869 本の血管を持つ合計 5,277 人の患者を含む 17 コホートからの 28 研究の患者レベルのメタ分析では、PCI 後の FFR が低いと、標的血管不全（TVF）のリスクが有意に増加しました（調整ハザード比 [ HR] 0.01 FFR 減少あたり、1.04; 95% CI、1.02-1.05。 p<0.001）。 心臓死または心筋梗塞のリスクも、PCI 後の FFR に反比例して増加しました (調整後 HR、1.03; 95% CI、1.00-1.07、 p=0.049)。 PCI 後の FFR が高いほど有害な臨床転帰の発生率が低いことに関連していますが、最適な PCI 結果のカットオフ ポイントについてはまだ議論が続いています。 105件の研究からの7,470人の患者を対象としたシステマティックレビューとメタアナリシスでは、PCI後のFFR≧0.90は、PCI反復リスクの有意な低下と関連していることが判明した（オッズ比、0.43、95％CI、0.34～0.56、 p<0.0001) および主要な心臓有害事象 (オッズ比、0.71; 95% CI、0.59-0.85、 p=0.0003) (X)。

これまでの証拠の重要な側面は、ステントの長さが比較的短く、平均 <20 mm であったことです。 最近の研究では、これが長尺（30～49 mm）または超長 DES（≧50 mm）を必要とするびまん性長セグメント冠動脈病変を有する患者には当てはまらないことが実証されています。 長期または超長期 DES を受けた 74 人の患者を含むこの単一施設前向き研究では、PCI 直後の FFR >0.90 は患者の 28.4% (21/74) でのみ達成され、そのうち超長期 DES を受けていたのは 2 人だけでした。 9か月の追跡調査で、61人の患者がFFRを測定した。患者の23%はFFR>0.90を有し、機能評価による再狭窄率は15.1%であり、標的病変の血行再建は患者の8.1%で発生した。 PCI 直後および 9 か月の追跡調査で FFR >0.90 を達成した患者の割合は、より短いステントに関する以前の研究で報告されたものよりもかなり低く、治療を受けた患者において満足のいく PCI 後の FFR 値を達成することがより困難であることを示唆しています。ロングまたは超ロング DES を使用します。 考えられるメカニズムの 1 つは、超長ステントを必要とする患者が残存するびまん性疾患の相当な負担を抱えていることです。 長い DES における血管コンプライアンスの低下は、持続的な PCI 後の FFR 勾配のもう 1 つのメカニズムです。 健康な冠血管と微小循環は、アテロームの存在下でも冠血流を調節することができ、冠血流と心筋酸素要求量のバランスをとることを目指しています。 内皮機能不全は、ステント展開直後の血管の機械的損傷に続発する現象として受け入れられています。 したがって、ステントが長いと損傷範囲が広くなり、血管機能不全のプロセスが増大すると予想されます。 これにより、長い DES のステント留置部分における血管作動性物質の内皮放出が減少します。 通常の血管の血管運動は、長い DES のより大きな金属フレームによってさらに制限され、血管直径の変化に抵抗するより大きな半径方向の力が生成されます。 これらのメカニズムは、長い DES における PCI 後の FFR 値の低下についてさらなる説明を提供し、生体吸収性足場と薬物コーティングされたバルーンを組み合わせた完全に「何も残さない」PCI 戦略の潜在的な役割を調査する背景として役立ちます。長くびまん性の冠動脈疾患。

圧力ワイヤを使用した FFR の測定は、ガイド ワイヤの配置の侵襲性や充血刺激の必要性のため、依然として十分に活用されていません。 近年、侵襲的冠動脈造影や非侵襲的コンピュータ断層撮影冠動脈造影から侵襲的FFRと同様の情報を導き出す機能的冠動脈造影技術がいくつかあり、冠動脈生理機能の合理化を目的としたワイヤベースのFFR測定に代わる有望な非侵襲的代替手段として浮上している。日々の実践ワークフローにおける評価。 現在、侵襲性冠動脈造影図から派生し、前向き検証研究によって裏付けられた、非侵襲性の FFR と同等のモダリティがいくつか市販されています。 FFRangio システム (CathWorks、ニューポートビーチ、米国) は、人工知能と高度な計算科学を組み合わせて、ルーチンの血管造影から生理学的情報を取得し、情報を提供する、冠状動脈圧線や充血剤を使用せずに FFR を測定する新しい非侵襲的な血管造影由来の冠状生理学的指標です。治療の決定。 FFRangio のコンセプトは、冠動脈系の 3 次元 (3D) 再構成の作成と、冠動脈狭窄を横切る抵抗と流れの推定に依存しています。 301 人の被験者と 319 本の血管を含む FFRangio Accuracy vs Standard FFR (FAST-FFR) 前向き研究では、冠動脈造影図のみから測定された FFRangio は、プレッシャー ワイヤー由来の FFR と比較して、高い感度、特異性、および精度を備えています。 血管ごとの感度と特異度はそれぞれ 94% (95% CI、88% ～ 97%) と 91% (86% ～ 95%) で、どちらも事前に指定された性能目標を超えていました。 FFRangio の診断精度は全体で 92% であり、0.75 ～ 0.85 の FFR 値 (87%) のみを考慮した場合、高いままでした。 FFRangio 値は FFR 測定値とよく相関していました (r=0.80、 P<0.001)、Bland-Altman 95% 信頼限界は -0.14 ～ 0.12 でした。 FFRangio のデバイス成功率は 99% でした。 588 人の患者からの 700 の病変を含む 5 つの前向きコホート研究の最近の統合分析で、FFRangio は優れた診断性能を示し、すべての患者および病変のサブグループにわたって堅牢で一貫性がありました。 バイナリ カットオフ FFR 値 0.80 を使用した場合、FFRangio は感度 91%、特異度 94%、診断精度 93% を示しました。 FFR と FFRangio の間の平均差は 0.00 ± 0.12 でした。 FFR と FFRangio の間の相関係数は 0.83 (p<0.001) でした。 FFRangio の C 統計量は 0.95 (p<0.001) でした。 FFRangio の精度は、調査したすべてのサブグループにわたって一貫していました。 したがって、FFRangio は、カテーテル検査室における生理学的冠動脈病変の評価を大幅に向上させ、それによって患者の転帰の改善につながる可能性があると期待されています。 これらの堅牢なデータは、冠動脈造影図に由来する FFRangio を、侵襲的なワイヤーベースの FFR に代わる有効な非侵襲的代替手段として使用して、合併症の固有のリスクや充血刺激の必要性を伴う冠動脈を操作することなく、PCI 後の冠動脈の生理機能を評価することを裏付けています。