Intervention coronarienne percutanée hybride combinant un échafaudage biorésorbable avec des ballons enduits de médicament et une stratégie conventionnelle basée sur un stent à élution médicamenteuse chez les patients atteints de maladie coronarienne longue et diffuse (BIOHYBRID) (BIOHYBRID)

1. Stents à élution médicamenteuse de nouvelle génération pour le traitement de la maladie coronarienne de novo Parmi les patients atteints d'une maladie coronarienne (MAC) importante subissant une intervention coronarienne percutanée (ICP), l'utilisation de stents à élution médicamenteuse (DES) de nouvelle génération est actuellement recommandée chez tous les patients et sous-ensembles de lésions. Cependant, malgré les itérations modernes des conceptions DES, notamment une épaisseur réduite de la jambe de force du stent, une biocompatibilité et/ou une résorption améliorée des polymères et une libération contrôlée de médicaments antiprolifératifs, les résultats cliniques à long terme après une ICP chez les patients atteints de coronaropathie ne s'améliorent pas davantage. Dans une analyse groupée au niveau des patients de 19 essais contrôlés randomisés prospectifs incluant 25 032 patients subissant une ICP, dont 13 380 ont subi une ICP avec DES de deuxième génération, des événements très tardifs liés au stent sont survenus entre 1 et 5 ans après l'ICP à un taux de ∼ 2 %/an avec tous les types de stents, sans plateau évident, soulignant la nécessité de nouvelles approches pour améliorer les résultats à long terme après une ICP. Parmi les mécanismes responsables potentiels, la persistance d'une plate-forme de stent métallique et d'un revêtement polymère permanent empêche la vasomotion et le remodelage positif de l'artère coronaire, et déclenche une inflammation, une néoathérosclérose et une fracture du stent pouvant conduire à une resténose intra-stent ou à une thrombose très tardive du stent. Ces résultats mettent en évidence la nécessité de nouvelles itérations des technologies DES et d'approches PCI innovantes pour surmonter les limites persistantes du DES de la génération actuelle pour le traitement des patients atteints de coronaropathie.
2. Intervention coronarienne percutanée pour la maladie coronarienne longue et/ou diffuse de novo Les patients atteints de coronaropathie longue et/ou diffuse de novo subissant une ICP représentent un sous-ensemble clinique particulièrement difficile et restent un besoin clinique non satisfait pour la communauté interventionnelle. Des lésions coronariennes longues et/ou diffuses de novo sont retrouvées chez 20 % des patients subissant une ICP et l'implantation de DES de nouvelle génération chez les patients atteints de coronaropathie longue et/ou diffuse est associée à un risque accru de défaillance du stent lors du suivi à long terme. Dans une analyse groupée au niveau des patients du registre GRAND-DES incluant 9 217 patients de cinq registres DES multicentriques coréens, 1 182 patients (13 %) ont subi un stent long (> 40 mm) avec un DES contemporain de deuxième génération. Après une durée médiane de suivi de 2 ans, la pose d'un stent long était associée à des taux significativement plus élevés d'échec de la lésion cible (TLF), défini comme l'ensemble de la mort cardiaque, de l'infarctus du myocarde du vaisseau cible ou de la revascularisation de la lésion cible cliniquement indiquée (8,1 % contre 4,5 %, HR ajusté par IPTW 1,88, IC à 95 % : 1,67-2,13 ; p<0,001) et thrombose de stent certaine ou probable (1,0 % contre 0,4 %, HR ajusté par IPTW 2,20, IC à 95 % : 1,51-3,20 ; p<0,001) par rapport à un stenting plus court (≤40 mm). Les défaillances du vaisseau cible (TVF), définies comme la combinaison d'une mort cardiaque, d'un infarctus du myocarde du vaisseau cible ou d'une revascularisation du vaisseau cible cliniquement indiquée, à 2 ans, étaient de 10,8 % contre 6,0 % dans les groupes de stents longs et courts, respectivement. Les lésions longues et diffuses nécessitent généralement la pose d'un stent avec un DES long (≥ 60 mm) chevauchant, ce qui est un prédicteur connu d'événements indésirables tels que la resténose intra-stent ou la thrombose du stent. De plus, en particulier pour les jeunes patients présentant des lésions coronariennes longues et/ou diffuses, la « gaine entièrement métallique » avec des DES métalliques peut exclure la possibilité de futures options de revascularisation chirurgicale.
3. Intervention coronarienne percutanée hybride pour la maladie coronarienne longue et/ou diffuse de novo Compte tenu des données récentes soutenant l'innocuité et l'efficacité d'une stratégie à ballonnet enduit de médicament (DCB) uniquement chez les patients atteints de coronaropathie de petits vaisseaux en plus de la réduction naturelle du diamètre du vaisseau dans les lésions coronaires longues et/ou diffuses de novo, une approche hybride PCI combinant un DES de nouvelle génération (implanté au niveau du segment le plus grand et le plus proximal de la lésion) et un DCB (situé au niveau du segment le plus petit, le plus proximal) de la lésion. segment plus distal de la lésion) a été récemment proposée comme stratégie de traitement alternative potentielle pour les patients atteints de maladie coronarienne longue et/ou diffuse de novo. L’ICP hybride utilisant un seul DES combiné avec un DCB au lieu de plusieurs DES superposés peut réduire la longueur totale du stent, minimisant ainsi le risque de défaillance à long terme du stent. Dans l'étude HYPER prospective, multicentrique, observationnelle et non randomisée incluant 106 patients consécutifs atteints de coronaropathie diffuse de novo subissant une ICP avec une approche hybride, consistant en l'utilisation combinée du DES et du DCB dans des segments coronaires contigus, le succès de la procédure était de 96,2 %, et le critère d'évaluation composite principal orienté dispositif (DOCE) concernant la mort cardiaque, l'infarctus du myocarde du vaisseau cible et la revascularisation de la lésion cible induite par l'ischémie à un an de suivi était 3,7 %, avec tous les événements indésirables provoqués par la revascularisation des lésions cibles induites par l'ischémie. De même, une étude rétrospective précédente a démontré qu'une stratégie utilisant uniquement le DCB ou en association avec le DES (approche hybride) dans le traitement de la coronaropathie diffuse de novo (> 25 mm) entraînait des taux comparables d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (20,8 % contre 22,7 % ; p=0,74) et revascularisation de la lésion cible (9,6 % contre 9,3 %, p=0,84), respectivement à 2 ans de suivi. Cependant, les résultats à long terme d'une stratégie hybride d'ICP combinant DES et DCB restent limités par les taux élevés persistants d'effets indésirables liés aux stents associés à l'utilisation de DES métalliques permanents.

4. Échafaudages biorésorbables pour le traitement de la maladie coronarienne Des échafaudages biorésorbables (BRS) ont été développés pour surmonter les limites persistantes du DES contemporain, permettant la restauration des vaisseaux et réduisant le risque à long terme de défaillance du dispositif après une ICP. On suppose que les BRS fournissent un échafaudage temporaire à élution médicamenteuse, qui soutient le vaisseau après l'implantation, limitant ainsi le recul aigu et le remodelage négatif, et permettant une reconstruction biologique naturelle de la paroi artérielle et la restauration de la fonction vasculaire une fois l'échafaudage résorbé.

   Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Suisse) est un échafaudage biorésorbable à élution de sirolimus à base de magnésium de troisième génération qui a obtenu le marquage CE pour une utilisation coronarienne en 2024. Cet échafaudage biorésorbable est construit avec un alliage de magnésium raffiné et améliore certaines propriétés de l'échafaudage, telles que la résistance radiale, le temps d'échafaudage et la visibilité des marqueurs, élargit la gamme de tailles et réduit le profil croisé et l'épaisseur des entretoises dans le but d'améliorer les résultats cliniques liés au dispositif. Dans la première étude BIOMAG-I chez l'homme incluant 116 patients présentant 117 lésions de l'artère coronaire, la perte de lumière tardive dans l'échafaudage était de 0,21 +/- 0,31 mm à 6 mois de suivi. L'évaluation échographique intravasculaire a montré une préservation de la zone d'échafaudage (moyenne 7,59 mm2 [SD 2,21] après l'intervention vs 6,96 mm2 [SD 2,48]) à six mois) avec une faible zone néointimale moyenne (0,02 mm2 [SD 0,10]). La tomographie par cohérence optique a révélé que des entretoises étaient incrustées dans la paroi vasculaire et étaient déjà à peine perceptibles à six mois. Un échec de la lésion cible est survenu chez un patient (0,9 %) ; une revascularisation clinique de la lésion cible a été réalisée le jour 166 après l'intervention. Aucune thrombose d’échafaudage ou infarctus du myocarde certain ou probable n’a été observée. Ces résultats démontrent que l'implantation d'un échafaudage biorésorbable Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Suisse) dans des lésions coronaires de novo est associée à des résultats favorables en matière de sécurité et de performances, comparables aux stents contemporains à élution médicamenteuse. À 12 mois de suivi, une fois la résorption terminée, la perte de lumière tardive dans l'échafaudage était de 0,24 ± 0,36. mm (médiane 0,19, intervalle interquartile 0,06-0,36). La surface lumineuse minimale était de 4,95 ± 2,24 mm² par échographie intravasculaire et 4,68±2,32 mm² par tomographie par cohérence optique. Trois échecs de lésion cible ont été rapportés (2,6 %, intervalle de confiance à 95 % : 0,9-7,9), toutes les revascularisations de lésions cibles cliniquement motivées. La mort cardiaque, l'infarctus du myocarde du vaisseau cible et la thrombose d'échafaudage certaine ou probable étaient absents. Ces résultats confirment que cet échafaudage en magnésium biorésorbable de troisième génération est cliniquement sûr et efficace, ce qui en fait une alternative possible au DES. Les facteurs potentiels contribuant à cette différence dans les résultats cliniques par rapport aux autres échafaudages biorésorbables disponibles comprennent une conception et des matériaux d'échafaudage différents, une thrombogénicité réduite, comme le montrent les modèles animaux précliniques, un temps de résorption plus court et le revêtement actif BIOlute, qui est également utilisé dans l'Orsiro ( Biotronik AG, Bülach, Suisse) DES qui a démontré des taux constamment faibles d'échec des lésions cibles dans plusieurs essais cliniques randomisés.

   Avec l'émergence de données positives, une approche hybride « ne rien laisser derrière » combinant une BRS avec une DCB dans la maladie coronarienne longue/diffuse de novo représente une nouvelle stratégie de traitement prometteuse qui peut apporter des avantages cliniques supplémentaires par rapport à une approche hybride PCI combinant un DES. et un DCB. Cependant, les données randomisées sont actuellement limitées. Dans une petite étude rétrospective incluant 42 patients consécutifs atteints de resténose diffuse de novo ou intra-stent traités avec une implantation de BRS à base de polymère (ABSORB, Abbott Vascular, USA) (segment proximal plus grand) et un gonflage de DCB (segment distal plus petit ou branche latérale de bifurcation) ), le succès de la procédure a été obtenu chez tous les patients, mais trois (7,3 %) les patients avaient besoin d'un échafaudage de secours pour les dissections liées au DCB. Après un suivi médian de 12 mois, il n'y a eu aucun cas de décès cardiaque, d'infarctus du myocarde du vaisseau cible ou de thrombose du segment BRS/DCB. Une revascularisation de la lésion cible induite par l'ischémie s'est produite dans deux cas (4,7 %) Segments traités BRS. Ces résultats suggèrent qu'une stratégie hybride utilisant BRS et DCB dans différents segments chez les patients atteints de coronaropathie diffuse longue est réalisable et associée à des résultats cliniques encourageants.

   Avec des taux de plus en plus élevés de lésions coronariennes diffuses à traiter au moyen de l'ICP et des résultats à long terme encore sous-optimaux avec le DES actuel, la nécessité d'une nouvelle approche pour traiter ces lésions représente un besoin clinique non satisfait. L'échafaudage biorésorbable Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Suisse), avec un temps de résorption de 12 mois, permet d'obtenir un récipient sans métal à long terme, tout en offrant les avantages temporaires de l'échafaudage. Des études récentes démontrent des données de sécurité convaincantes, de faibles taux de TLF, même à long terme, et de faibles taux de thrombose d'échafaudage, même chez les patients les plus complexes.

5. Évaluation de la physiologie coronarienne après une intervention coronarienne percutanée L'évaluation physiologique intracoronaire est reconnue comme une stratégie précieuse pour identifier la présence de sténoses épicardiques limitant le débit chez les patients prévus pour une ICP. De nombreux essais randomisés, prospectifs, multicentriques à grande échelle ont démontré de meilleurs résultats cliniques lors de la mesure de la réserve de débit fractionnaire (FFR) avec un fil de pression coronaire pour guider la prise de décision concernant la revascularisation coronarienne dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque. Cependant, l’ICP ne garantit pas une revascularisation myocardique optimale, c’est-à-dire la restauration d’une conductance épicardique normale, et des études récentes ont montré que des gradients de pression résiduelle subsistent dans 10 à 36 % des cas malgré une ICP réussie sur le plan angiographique. Au cours des dernières années, l'évaluation de la physiologie coronarienne après ICP est devenue un outil précieux pour évaluer et potentiellement optimiser les résultats de la revascularisation coronarienne percutanée. Les mesures de pression intracoronaire post-ICP peuvent identifier une maladie résiduelle limitant le débit, différencier les lésions focales résiduelles d'une maladie diffuse et fournir des informations pronostiques. Dans une méta-analyse au niveau des patients de 28 études provenant de 17 cohortes incluant un total de 5 277 patients avec 5 869 vaisseaux qui ont subi une mesure du FFR après l'implantation du DES, un FFR inférieur après l'ICP augmentait significativement le risque de défaillance du vaisseau cible (TVF) (rapport de risque ajusté [ HR] pour une diminution de 0,01 FFR, 1,04 ; IC à 95 %, 1,02-1,05 ; p<0,001). Le risque de décès cardiaque ou d'infarctus du myocarde a également augmenté de manière inverse avec la FFR post-ICP (HR ajusté, 1,03 ; IC à 95 %, 1,00-1,07, p=0,049). Alors qu’un FFR post-ICP plus élevé est associé à une incidence plus faible de résultats cliniques indésirables, le seuil pour un résultat ICP optimal est encore débattu. Dans une revue systématique et une méta-analyse portant sur 7 470 patients issus de 105 études, un FFR post-ICP ≥0,90 a été associé à un risque significativement plus faible de répétition d'ICP (rapport de cotes, 0,43 ; IC à 95 %, 0,34-0,56 ; p<0,0001) et événements cardiaques indésirables majeurs (rapport de cotes, 0,71 ; IC à 95 %, 0,59-0,85, p = 0,0003) (X).

Un aspect important des preuves précédentes est que la longueur du stent était relativement courte, en moyenne <20 mm. Une étude récente démontre que cela ne s'est pas traduit chez les patients présentant des lésions diffuses de l'artère coronaire à segment long nécessitant un DES long (30-49 mm) ou ultralong (≥50 mm). Dans cette étude prospective monocentrique incluant 74 patients ayant reçu un DES long ou ultra-long, un FFR > 0,90 immédiatement après l'ICP n'a été atteint que chez 28,4 % (21/74) des patients, dont seulement deux avaient reçu un DES ultra-long. Au suivi de 9 mois, 61 patients ont eu une mesure FFR ; 23 % des patients avaient un FFR > 0,90, le taux de resténose était de 15,1 % selon l'évaluation fonctionnelle et une revascularisation de la lésion cible s'est produite chez 8,1 % des patients. Le taux de patients atteignant un FFR > 0,90 immédiatement après l'ICP et après 9 mois de suivi est considérablement inférieur à celui rapporté dans les études précédentes sur des stents plus courts, ce qui suggère qu'il est plus difficile d'obtenir des valeurs FFR post-ICP satisfaisantes chez les patients traités. avec DES long ou ultra-long. Un mécanisme possible est que les patients nécessitant des stents ultralongs subissent un fardeau important de maladie diffuse résiduelle. La compliance vasculaire réduite dans les DES longs est un autre mécanisme d'un gradient persistant de FFR post-PCI. Des vaisseaux coronaires sains et la microcirculation sont capables de réguler le flux coronaire même en présence d'athérome, dans le but d'équilibrer le flux coronaire avec les besoins en oxygène du myocarde. Le dysfonctionnement endothélial est un phénomène accepté secondaire à une blessure mécanique du vaisseau immédiatement après le déploiement du stent. Par conséquent, on s’attend à ce que des stents plus longs provoquent une zone de dommages plus importante, augmentant ainsi le processus de dysfonctionnement vasculaire. Cela conduit à une réduction de la libération endothéliale de substances vasoactives dans le segment stent d'un DES long. La vasomotion normale des vaisseaux est en outre limitée par le cadre métallique plus grand d'un long DES produisant une plus grande force radiale résistante aux changements de diamètre des vaisseaux. Ces mécanismes fournissent une explication supplémentaire des valeurs plus faibles de FFR post-PCI dans les DES longs et servent de base pour étudier le rôle potentiel d'une stratégie PCI complètement « ne rien laisser derrière » combinant des échafaudages biorésorbables et des ballons enduits de médicament pour le traitement des patients atteints de maladie coronarienne longue/diffuse.

La mesure de la FFR avec un fil de pression reste sous-utilisée en raison du caractère invasif du placement du fil guide ou de la nécessité d'un stimulus hyperémique. Au cours des dernières années, plusieurs technologies de coronarographie fonctionnelle tirant des informations similaires à celles de la FFR invasive à partir d'une angiographie coronarienne invasive ou d'une angiographie coronarienne par tomodensitométrie non invasive sont apparues comme une alternative non invasive prometteuse à la mesure de la FFR par fil dans le but de rationaliser la physiologie coronarienne. évaluation dans le flux de travail de la pratique quotidienne. De nos jours, plusieurs modalités non invasives équivalentes à la FFR dérivées d'angiographies coronariennes invasives et étayées par des études prospectives de validation sont disponibles dans le commerce. Le système FFRangio (CathWorks, Newport Beach, États-Unis) est un nouvel indice de physiologie coronarienne non invasif dérivé de l'angiographie mesurant la FFR sans fil de pression coronarienne ni agent hyperémique qui combine l'intelligence artificielle et la science informatique avancée pour obtenir des informations physiologiques à partir d'angiographies de routine afin d'informer décisions de traitement. Le concept FFRangio repose sur la création d'une reconstruction tridimensionnelle (3D) du système artériel coronaire et sur l'estimation de la résistance et du flux à travers une sténose coronarienne. Dans l'étude prospective FFRangio Accuracy versus Standard FFR (FAST-FFR) qui a inclus 301 sujets et 319 vaisseaux, le FFRangio mesuré à partir de l'angiographie coronarienne seule présente une sensibilité, une spécificité et une précision élevées par rapport au FFR dérivé du fil de pression. La sensibilité et la spécificité par vaisseau étaient respectivement de 94 % (IC à 95 %, 88 % à 97 %) et 91 % (86 % à 95 %), dépassant toutes deux les objectifs de performance prédéfinis. La précision diagnostique de FFRangio était globalement de 92 % et restait élevée en considérant uniquement les valeurs de FFR comprises entre 0,75 et 0,85 (87 %). Les valeurs FFRangio étaient bien corrélées aux mesures FFR (r = 0,80, P <0,001) et les limites de confiance de Bland-Altman à 95 % étaient comprises entre -0,14 et 0,12. Le taux de réussite de l'appareil pour FFRangio était de 99 %. Dans une analyse groupée récente de 5 études de cohortes prospectives incluant 700 lésions provenant de 588 patients, FFRangio a montré d'excellentes performances diagnostiques, robustes et cohérentes dans tous les sous-groupes de patients et de lésions. En utilisant une valeur seuil binaire FFR de 0,80, FFRangio a montré une sensibilité de 91 %, une spécificité de 94 % et une précision diagnostique de 93 %. La différence moyenne entre FFR et FFRangio était de 0,00 ± 0,12. Le coefficient de corrélation entre FFR et FFRangio était de 0,83 (p<0,001). La statistique C pour FFRangio était de 0,95 (p <0,001). La précision de FFRangio était constante dans tous les sous-groupes examinés. En conséquence, FFRangio a la promesse d'augmenter considérablement l'évaluation des lésions coronariennes physiologiques dans le laboratoire de cathétérisme, conduisant ainsi potentiellement à de meilleurs résultats pour les patients. Ces données robustes soutiennent l'utilisation du FFRangio dérivé de l'angiographie coronarienne comme alternative non invasive valable au FFR invasif à base de fil pour évaluer la physiologie coronarienne après une ICP sans manipuler l'artère coronaire avec son risque inhérent de complications et la nécessité d'un stimulus hyperémique.