Hybride perkutane Koronarintervention, die ein bioresorbierbares Gerüst mit medikamentenbeschichteten Ballons im Vergleich zu einer herkömmlichen medikamentenfreisetzenden Stent-basierten Strategie bei Patienten mit langer und diffuser Koronararterienerkrankung kombiniert (BIOHYBRID) (BIOHYBRID)

1. Arzneimittelfreisetzende Stents der neueren Generation zur Behandlung der De-novo-Koronaren Herzkrankheit Bei Patienten mit schwerer koronarer Herzkrankheit (KHK), die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen, wird derzeit die Verwendung von medikamentenfreisetzenden Stents (DES) der neueren Generation empfohlen bei allen Patienten und Läsionsuntergruppen. Allerdings verbessern sich die langfristigen klinischen Ergebnisse nach PCI bei Patienten mit CAD trotz moderner Iterationen bei DES-Designs, einschließlich einer verringerten Dicke der Stentstreben, einer verbesserten Biokompatibilität und/oder Resorption von Polymeren und einer kontrollierten antiproliferativen Arzneimittelfreisetzung, nicht weiter. In einer gepoolten Analyse auf Patientenebene von 19 prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien mit 25.032 PCI-Patienten, von denen 13.380 eine PCI mit DES der zweiten Generation erhielten, traten sehr späte stentbedingte Ereignisse zwischen 1 und 5 Jahren nach der PCI mit einer Rate von ∼ auf 2 %/Jahr bei allen Stenttypen, ohne erkennbares Plateau, was die Notwendigkeit neuer Ansätze zur Verbesserung der Langzeitergebnisse nach PCI unterstreicht. Zu den möglichen verantwortlichen Mechanismen zählen die Beständigkeit einer metallischen Stentplattform und einer permanenten Polymerbeschichtung, die Vasomotion und eine positive Umgestaltung der Koronararterien verhindert und Entzündungen, Neoatherosklerose und Stentfrakturen auslöst, die zu In-Stent-Restenose oder sehr später Stentthrombose führen können. Diese Ergebnisse unterstreichen den Bedarf an neuen Iterationen von DES-Technologien und innovativen PCI-Ansätzen, um die anhaltenden Einschränkungen der aktuellen DES-Generation für die Behandlung von Patienten mit CAD zu überwinden.
2. Perkutane Koronarintervention bei De-novo-langer und/oder diffuser koronarer Herzkrankheit Patienten mit De-novo-langer und/oder diffuser koronarer Herzkrankheit, die sich einer PCI unterziehen, stellen eine besonders herausfordernde klinische Untergruppe dar und bleiben ein ungedeckter klinischer Bedarf für die interventionelle Gemeinschaft. De-novo-lange und/oder diffuse Koronarläsionen werden bei 20 % der Patienten gefunden, die sich einer PCI unterziehen, und eine DES-Implantation der neueren Generation ist bei Patienten mit langer und/oder diffuser koronarer Herzkranzgefäßläsion mit einem erhöhten Risiko eines Stentversagens bei der Langzeitnachbeobachtung verbunden. In einer gepoolten Analyse auf Patientenebene aus dem GRAND-DES-Register, die 9.217 Patienten aus fünf koreanischen multizentrischen DES-Registern umfasste, erhielten 1.182 Patienten (13 %) eine lange Stentimplantation (>40 mm) mit modernem DES der zweiten Generation. Bei einer mittleren Nachbeobachtungsdauer von 2 Jahren war eine lange Stentimplantation mit signifikant höheren Raten des Versagens der Zielläsion (TLF) verbunden, definiert als Kombination aus Herztod, Myokardinfarkt des Zielgefäßes oder klinisch indizierter Revaskularisierung der Zielläsion (8,1 % vs 4,5 %, IPTW-bereinigte HR 1,88, 95 %-KI: 1,67–2,13; p<0,001) und definitive oder wahrscheinliche Stentthrombose (1,0 % vs. 0,4 %, IPTW-adjustierte HR 2,20, 95 %-KI: 1,51–3,20; p<0,001) im Vergleich zum kürzeren Stenting (≤40 mm). Das Versagen des Zielgefäßes (TVF), definiert als Kombination aus Herztod, Myokardinfarkt des Zielgefäßes oder klinisch indizierter Revaskularisation des Zielgefäßes, betrug nach 2 Jahren 10,8 % gegenüber 6,0 % in der Gruppe mit langen bzw. kurzen Stentimplantationen. Bei diffusen langen Läsionen ist häufig eine Stentimplantation mit langen (≥ 60 mm) überlappenden DES erforderlich, was ein bekannter Prädiktor für unerwünschte Ereignisse wie In-Stent-Restenose oder Stent-Thrombose ist. Insbesondere bei jungen Patienten mit langen und/oder diffusen Koronarläsionen kann der „Vollmetallmantel“ mit metallischen DESs darüber hinaus die Möglichkeit zukünftiger chirurgischer Revaskularisierungsoptionen ausschließen.
3. Hybride perkutane Koronarintervention bei De-novo-langer und/oder diffuser koronarer Herzkrankheit. Angesichts der jüngsten Daten, die die Sicherheit und Wirksamkeit einer reinen Strategie mit medikamentenbeschichtetem Ballon (DCB) bei Patienten mit CAD kleiner Gefäße zusätzlich zum natürlichen Step-Down belegen des Gefäßdurchmessers bei de novo langen und/oder diffusen Koronarläsionen, einem hybriden PCI-Ansatz, der einen DES der neueren Generation (implantiert am größeren, proximaleren Segment der Läsion) und einen DCB (im kleineren, weiter gelegenen Segment) kombiniert distales Segment der Läsion) wurde kürzlich als mögliche alternative Behandlungsstrategie für Patienten mit de novo langer und/oder diffuser koronarer Herzkrankheit vorgeschlagen. Hybrid-PCI mit einem einzelnen DES in Kombination mit DCB anstelle mehrerer überlappender DES kann die Gesamtlänge des Stents reduzieren und so das Risiko eines langfristigen Stentversagens minimieren. In der prospektiven, multizentrischen, beobachtenden, nicht randomisierten HYPER-Studie mit 106 konsekutiven Patienten mit de novo diffuser CAD, die sich einer PCI mit einem Hybridansatz unterzogen, der aus der kombinierten Verwendung von DES und DCB in angrenzenden Koronarsegmenten bestand, betrug der Verfahrenserfolg 96,2 % der primäre geräteorientierte zusammengesetzte Endpunkt (DOCE) aus Herztod, Myokardinfarkt des Zielgefäßes und Ischämie-bedingter Revaskularisierung der Zielläsion nach einem Jahr Die Nachuntersuchungsrate betrug 3,7 %, wobei alle unerwünschten Ereignisse durch eine durch Ischämie verursachte Revaskularisierung der Zielläsion verursacht wurden. In ähnlicher Weise zeigte eine frühere retrospektive Studie, dass eine reine DCB-Strategie oder in Kombination mit DES (Hybrid-Ansatz) bei der Behandlung von De-novo-diffusem CAD (>25 mm) vergleichbare Raten schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse aufwies (20,8 % vs. 22,7 %; p=0,74) und Revaskularisierung der Zielläsion (9,6 % vs. 9,3 %, p=0,84), jeweils nach 2 Jahren Nachbeobachtung. Die langfristigen Ergebnisse einer hybriden PCI-Strategie, die DES mit DCB kombiniert, bleiben jedoch durch die anhaltend hohen Raten stentbedingter unerwünschter Folgen im Zusammenhang mit der Verwendung von permanentem metallischem DES begrenzt.

4. Bioresorbierbare Gerüste für die Behandlung koronarer Herzkrankheit Bioresorbierbare Gerüste (BRS) wurden entwickelt, um die anhaltenden Einschränkungen des modernen DES zu überwinden, eine Gefäßwiederherstellung zu ermöglichen und das langfristige Risiko eines Geräteausfalls nach einer PCI zu verringern. Man geht davon aus, dass BRS ein temporäres, medikamentenfreisetzendes Gerüst bereitstellen, das das Gefäß nach der Implantation stützt, so den akuten Rückstoß und die negative Umgestaltung begrenzt und eine natürliche biologische Rekonstruktion der Arterienwand sowie die Wiederherstellung der Gefäßfunktion ermöglicht, sobald das Gerüst resorbiert ist.

   Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Schweiz) ist ein Magnesium-basiertes Sirolimus-eluierendes bioresorbierbares Gerüst der dritten Generation, das im Jahr 2024 die CE-Kennzeichnung für die koronare Anwendung erhalten hat. Dieses bioresorbierbare Gerüst besteht aus einer raffinierten Magnesiumlegierung und verbessert einige Gerüsteigenschaften wie Radialfestigkeit, Gerüstzeit und Markierungssichtbarkeit, erweitert den Größenbereich und reduziert das Kreuzungsprofil und die Strebendicke mit dem Ziel, die gerätebezogenen klinischen Ergebnisse zu verbessern. In der ersten BIOMAG-I-Studie am Menschen, an der 116 Patienten mit 117 Koronararterienläsionen teilnahmen, betrug der späte Lumenverlust im Gerüst nach 6 Monaten Nachbeobachtung 0,21 ± 0,31 mm. Die intravaskuläre Ultraschalluntersuchung zeigte den Erhalt der Gerüstfläche (durchschnittlich 7,59 mm2 [SD 2,21] nach dem Eingriff vs. 6,96 mm2 [SD 2,48]) nach sechs Monaten) mit einer geringen mittleren neointimalen Fläche (0,02 mm2 [SD 0,10]). Die optische Kohärenztomographie zeigte, dass in der Gefäßwand Streben verankert waren, die bereits nach sechs Monaten kaum noch zu erkennen waren. Bei einem Patienten (0,9 %) trat ein Versagen der Zielläsion auf; Am 166. Tag nach dem Eingriff wurde eine klinisch bedingte Revaskularisierung der Zielläsion durchgeführt. Es wurde keine eindeutige oder wahrscheinliche Gerüstthrombose oder ein Myokardinfarkt beobachtet. Diese Ergebnisse zeigen, dass die Implantation des bioresorbierbaren Gerüsts Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Schweiz) in De-novo-Koronarläsionen mit günstigen Sicherheits- und Leistungsergebnissen verbunden ist, vergleichbar mit modernen medikamentenfreisetzenden Stents. Nach 12 Monaten Nachbeobachtung, nach Abschluss der Resorption, betrug der späte Lumenverlust im Gerüst 0,24 ± 0,36 mm (Median 0,19, Interquartilbereich 0,06–0,36). Die minimale Lumenfläche betrug 4,95 ± 2,24 mm² durch intravaskulären Ultraschall und 4,68 ± 2,32 mm² durch optische Kohärenztomographie. Es wurden drei Fehlschläge der Zielläsion gemeldet (2,6 %, 95 %-Konfidenzintervall: 0,9–7,9). alle klinisch bedingten Revaskularisationen der Zielläsion. Herztod, Myokardinfarkt des Zielgefäßes und eindeutige oder wahrscheinliche Gerüstthrombose lagen nicht vor. Diese Ergebnisse bestätigen, dass dieses bioresorbierbare Magnesiumgerüst der dritten Generation klinisch sicher und wirksam ist, was es zu einer möglichen Alternative zu DES macht. Zu den möglichen Faktoren, die zu diesem Unterschied in den klinischen Ergebnissen im Vergleich zu anderen verfügbaren bioresorbierbaren Gerüsten beitragen, gehören unterschiedliche Gerüstdesigns und -materialien, eine verringerte Thrombogenität, wie in präklinischen Tiermodellen gezeigt, eine kürzere Resorptionszeit und die aktive BIOlute-Beschichtung, wie sie auch im Orsiro verwendet wird ( Biotronik AG, Bülach, Schweiz) DES, das in mehreren randomisierten klinischen Studien durchweg niedrige Raten an Zielläsionsversagen gezeigt hat.

   Angesichts der positiven Daten stellt ein hybrider „Nichts-zurücklassen“-Ansatz, der ein BRS mit einem DCB kombiniert, bei de novo langer/diffuser koronarer Herzkrankheit eine neue vielversprechende Behandlungsstrategie dar, die im Vergleich zu einem hybriden PCI-Ansatz, der ein DES kombiniert, möglicherweise zusätzliche klinische Vorteile bietet und ein DCB. Derzeit liegen jedoch nur begrenzt randomisierte Daten vor. In einer kleinen retrospektiven Studie mit 42 aufeinanderfolgenden Patienten mit diffuser De-novo- oder In-Stent-Restenose, die mit einer BRS-Implantation (ABSORB, Abbott Vascular, USA) auf Polymerbasis (größeres proximales Segment) und DCB-Inflation (kleineres distales Segment oder Bifurkationsseitenast) behandelt wurden ) wurde bei allen Patienten ein Verfahrenserfolg erzielt, bei drei (7,3 %) Patienten benötigten Rettungsgerüste für DCB-bedingte Dissektionen. Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten gab es keine Fälle von Herztod, Zielgefäß-Myokardinfarkt oder BRS/DCB-Segment-Thrombose. Bei zwei (4,7 %) Patienten kam es zu einer durch Ischämie bedingten Revaskularisierung der Zielläsion. BRS-behandelte Segmente. Diese Ergebnisse legen nahe, dass eine Hybridstrategie mit BRS und DCB in verschiedenen Segmenten bei Patienten mit lang anhaltender diffuser koronarer Herzerkrankung machbar und mit ermutigenden klinischen Ergebnissen verbunden ist.

   Angesichts der immer höheren Raten diffuser Koronarläsionen, die mittels PCI behandelt werden müssen, und immer noch suboptimalen Langzeitergebnissen mit dem derzeitigen DES stellt die Notwendigkeit eines neuen Ansatzes zur Behandlung dieser Läsionen einen ungedeckten klinischen Bedarf dar. Das bioresorbierbare Gerüst von Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Schweiz) mit einer Resorptionszeit von 12 Monaten ermöglicht ein langfristig metallfreies Gefäß und bietet gleichzeitig die Vorteile eines temporären Gerüsts. Aktuelle Studien belegen überzeugende Sicherheitsdaten, niedrige TLF-Raten auch langfristig und niedrige Gerüstthromboseraten selbst bei komplexeren Patienten.

5. Beurteilung der Koronarphysiologie nach perkutaner Koronarintervention Die intrakoronare physiologische Beurteilung gilt als wertvolle Strategie zur Identifizierung des Vorliegens flussbegrenzender epikardialer Stenosen bei Patienten, bei denen eine PCI geplant ist. Zahlreiche groß angelegte, prospektive, multizentrische, randomisierte Ergebnisstudien haben verbesserte klinische Ergebnisse bei der Messung der fraktionierten Flussreserve (FFR) mit einem Koronardruckdraht gezeigt, um die Entscheidungsfindung hinsichtlich der Koronarevaskularisierung im Herzkatheterlabor zu unterstützen. PCI garantiert jedoch keine optimale Myokardrevaskularisierung, d. h. die Wiederherstellung der normalen epikardialen Leitfähigkeit, und neuere Studien haben gezeigt, dass in 10–36 % der Fälle trotz angiographisch erfolgreicher PCI Restdruckgradienten bestehen bleiben. In den letzten Jahren hat sich die Beurteilung der Koronarphysiologie nach PCI als wertvolles Instrument zur Beurteilung und potenziellen Optimierung der Ergebnisse der perkutanen Koronarrevaskularisation herausgestellt. Post-PCI-Intrakoronardruckmessungen können verbleibende flusslimitierende Erkrankungen identifizieren, verbleibende fokale Läsionen von diffusen Erkrankungen unterscheiden und prognostische Informationen liefern. In einer Metaanalyse auf Patientenebene von 28 Studien aus 17 Kohorten mit insgesamt 5.277 Patienten mit 5.869 Gefäßen, bei denen nach der DES-Implantation eine FFR-Messung durchgeführt wurde, erhöhte eine niedrigere Post-PCI-FFR das Risiko eines Zielgefäßversagens (TVF) signifikant (angepasste Hazard Ratio [ HR] pro 0,01 FFR-Abnahme, 1,04; 95 %-KI, 1,02–1,05; p<0,001). Das Risiko für Herztod oder Myokardinfarkt stieg ebenfalls umgekehrt mit der post-PCI-FFR (angepasste HR 1,03; 95 %-KI 1,00–1,07). p=0,049). Während eine höhere Post-PCI-FFR mit einer geringeren Inzidenz unerwünschter klinischer Ergebnisse verbunden ist, wird der Grenzwert für ein optimales PCI-Ergebnis immer noch diskutiert. In einer systematischen Überprüfung und Metaanalyse von 7.470 Patienten aus 105 Studien wurde eine Post-PCI-FFR ≥ 0,90 mit einem deutlich geringeren Risiko einer wiederholten PCI in Verbindung gebracht (Odds Ratio 0,43; 95 %-KI 0,34–0,56; p<0,0001) und schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse (Odds Ratio 0,71; 95 %-KI 0,59–0,85). p=0,0003) (X).

Ein wichtiger Aspekt der bisherigen Erkenntnisse ist, dass die Stentlänge mit durchschnittlich <20 mm relativ kurz war. Eine aktuelle Studie zeigt, dass dies nicht auf Patienten mit diffusen langsegmentigen Koronararterienläsionen übertragbar ist, die lange (30–49 mm) oder ultralange DES (≥50 mm) erfordern. In dieser prospektiven Studie an einem einzigen Zentrum mit 74 Patienten, die langes oder ultralanges DES erhielten, wurde eine FFR > 0,90 unmittelbar nach der PCI nur bei 28,4 % (21/74) der Patienten erreicht, von denen nur zwei ultralanges DES erhalten hatten. Bei der Nachuntersuchung nach 9 Monaten wurde bei 61 Patienten die FFR gemessen; 23 % der Patienten hatten eine FFR > 0,90, die Restenoserate betrug laut funktioneller Beurteilung 15,1 % und bei 8,1 % der Patienten kam es zu einer Revaskularisierung der Zielläsion. Die Rate der Patienten, die unmittelbar nach der PCI und nach 9 Monaten eine FFR von >0,90 erreichen, ist erheblich niedriger als in früheren Studien zu kürzeren Stents, was darauf hindeutet, dass es schwieriger ist, bei behandelten Patienten zufriedenstellende Post-PCI-FFR-Werte zu erreichen mit langem oder ultralangem DES. Ein möglicher Mechanismus besteht darin, dass Patienten, die ultralange Stents benötigen, eine erhebliche Belastung durch diffuse Resterkrankungen haben. Eine verringerte Gefäßcompliance bei langen DES ist ein weiterer Mechanismus für einen anhaltenden FFR-Gradienten nach PCI. Gesunde Herzkranzgefäße und die Mikrozirkulation sind in der Lage, den Koronarfluss auch bei Vorliegen eines Atheroms zu regulieren, mit dem Ziel, den Koronarfluss mit dem Sauerstoffbedarf des Myokards in Einklang zu bringen. Eine endotheliale Dysfunktion ist ein anerkanntes Phänomen als Folge einer mechanischen Verletzung des Gefäßes unmittelbar nach dem Einsetzen des Stents. Daher ist zu erwarten, dass längere Stents einen größeren Schadensbereich verursachen und den Prozess der Gefäßfunktionsstörung verstärken. Dies führt zu einer Verringerung der endothelialen Freisetzung vasoaktiver Substanzen im gestenteten Abschnitt eines langen DES. Die normale Gefäßbewegung wird durch den größeren Metallrahmen eines langen DES weiter eingeschränkt, der eine größere Radialkraft erzeugt, die Änderungen im Gefäßdurchmesser entgegenwirkt. Diese Mechanismen liefern eine weitere Erklärung für niedrigere Post-PCI-FFR-Werte bei langen DES und dienen als Hintergrund für die Untersuchung der möglichen Rolle einer vollständig „nichts zurücklassen“-PCI-Strategie, die bioresorbierbare Gerüste und medikamentenbeschichtete Ballons für die Behandlung von Patienten mit kombiniert lange/diffuse koronare Herzkrankheit.

Die Messung der FFR mit einem Druckdraht wird aufgrund der Invasivität der Platzierung des Führungsdrahts oder der Notwendigkeit eines hyperämischen Reizes nach wie vor nicht ausreichend genutzt. In den letzten Jahren haben sich mehrere funktionelle Koronarangiographie-Technologien, die ähnliche Informationen wie die invasive FFR aus einem invasiven Koronarangiogramm oder einer nicht-invasiven Computertomographie-Koronarangiographie ableiten, als vielversprechende nicht-invasive Alternative zur drahtbasierten FFR-Messung mit dem Ziel herausgestellt, die Koronarphysiologie zu optimieren Beurteilung im täglichen Praxisablauf. Heutzutage sind mehrere nicht-invasive FFR-äquivalente Modalitäten kommerziell erhältlich, die aus invasiven Koronarangiogrammen abgeleitet und durch prospektive Validierungsstudien gestützt werden. Das FFRangio-System (CathWorks, Newport Beach, USA) ist ein neuartiger, nicht-invasiver, aus der Angiographie abgeleiteter Koronarphysiologie-Index, der die FFR ohne Koronardruckdraht oder hyperämisches Mittel misst und künstliche Intelligenz und fortschrittliche Computerwissenschaft kombiniert, um physiologische Informationen aus Routineangiogrammen zu gewinnen Behandlungsentscheidungen. Das FFRangio-Konzept basiert auf der Erstellung einer dreidimensionalen (3D) Rekonstruktion des Koronararteriensystems und der Schätzung des Widerstands und Flusses über eine Koronarstenose. In der prospektiven Studie „FFRangio Accuracy versus Standard FFR“ (FAST-FFR), an der 301 Probanden und 319 Gefäße teilnahmen, weist der anhand des Koronarangiogramms allein gemessene FFRangio eine hohe Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit auf, verglichen mit dem FFR aus Druckdraht. Die Sensitivität und Spezifität pro Gefäß betrugen 94 % (95 %-KI: 88 % bis 97 %) bzw. 91 % (86 % bis 95 %). Beide Werte übertrafen die vorgegebenen Leistungsziele. Die diagnostische Genauigkeit von FFRangio betrug insgesamt 92 % und blieb hoch, wenn nur FFR-Werte zwischen 0,75 und 0,85 (87 %) berücksichtigt wurden. FFRangio-Werte korrelierten gut mit FFR-Messungen (r=0,80, P<0,001) und die 95 %-Konfidenzgrenzen nach Bland-Altman lagen zwischen -0,14 und 0,12. Die Geräteerfolgsrate für FFRangio betrug 99 %. In einer kürzlich durchgeführten gepoolten Analyse von 5 prospektiven Kohortenstudien mit 700 Läsionen von 588 Patienten zeigte FFRangio eine hervorragende diagnostische Leistung, die über alle Patienten- und Läsionsuntergruppen hinweg robust und konsistent war. Bei Verwendung eines binären Cutoff-FFR-Werts von 0,80 zeigte FFRangio eine Sensitivität von 91 %, eine Spezifität von 94 % und eine diagnostische Genauigkeit von 93 %. Der mittlere Unterschied zwischen FFR und FFRangio betrug 0,00 ± 0,12. Der Korrelationskoeffizient zwischen FFR und FFRangio betrug 0,83 (p<0,001). Die C-Statistik für FFRangio betrug 0,95 (p<0,001). Die Genauigkeit von FFRangio war in allen untersuchten Untergruppen konsistent. Dementsprechend verspricht FFRangio, die Beurteilung physiologischer Koronarläsionen im Katheterisierungslabor erheblich zu verbessern und dadurch möglicherweise zu besseren Patientenergebnissen zu führen. Diese robusten Daten unterstützen die Verwendung von FFRangio aus Koronarangiogrammen als gültige nicht-invasive Alternative zur invasiven drahtbasierten FFR zur Beurteilung der Koronarphysiologie nach PCI ohne Manipulation der Koronararterie mit dem damit verbundenen Risiko von Komplikationen und der Notwendigkeit eines hyperämischen Reizes.