Intervención coronaria percutánea híbrida que combina un andamio bioabsorbible con balones recubiertos de fármaco versus una estrategia convencional basada en stent liberador de fármaco en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias largas y difusas (BIOHYBRID) (BIOHYBRID)

1. Stents liberadores de fármacos de nueva generación para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria de novo Entre los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) significativa sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP), actualmente se recomienda el uso de stents liberadores de fármacos (DES) de nueva generación. en todos los pacientes y subconjuntos de lesiones. Sin embargo, a pesar de las iteraciones modernas en los diseños de DES, que incluyen un espesor reducido del puntal del stent, una biocompatibilidad y/o resorción mejorada del polímero y una liberación controlada de fármacos antiproliferativos, los resultados clínicos a largo plazo después de la PCI en pacientes con EAC no mejoran aún más. En un análisis conjunto a nivel de paciente de 19 ensayos controlados aleatorios prospectivos que incluyeron 25 032 pacientes sometidos a ICP, de los cuales 13 380 fueron sometidos a ICP con DES de segunda generación, ocurrieron eventos muy tardíos relacionados con el stent entre 1 y 5 años después de la ICP a una tasa de ∼ 2 %/año con todos los tipos de stent, sin una meseta evidente, lo que destaca la necesidad de nuevos enfoques para mejorar los resultados a largo plazo después de la PCI. Entre los posibles mecanismos responsables, la persistencia de una plataforma metálica del stent y un recubrimiento de polímero permanente previene la vasomoción y la remodelación positiva de la arteria coronaria, y desencadena inflamación, neoaterosclerosis y fractura del stent que pueden provocar reestenosis dentro del stent o trombosis muy tardía del stent. Estos hallazgos resaltan la necesidad de nuevas iteraciones de tecnologías DES y enfoques PCI innovadores para superar las limitaciones persistentes de la generación actual de DES para el tratamiento de pacientes con CAD.
2. Intervención coronaria percutánea para la enfermedad de las arterias coronarias de novo larga y/o difusa Los pacientes con EAC de novo larga y/o difusa sometidos a PCI representan un subconjunto clínico particularmente desafiante y siguen siendo una necesidad clínica insatisfecha para la comunidad intervencionista. Se encuentran lesiones coronarias largas y/o difusas de novo en el 20% de los pacientes sometidos a PCI y la implantación de DES de nueva generación en pacientes con EAC larga y/o difusa se asocia con un mayor riesgo de fracaso del stent en el seguimiento a largo plazo. En un análisis agrupado a nivel de pacientes del registro GRAND-DES que incluyó a 9217 pacientes de cinco registros multicéntricos coreanos de DES, 1182 pacientes (13%) se sometieron a colocación de stent largo (>40 mm) con DES contemporáneos de segunda generación. Con una mediana de seguimiento de 2 años, la colocación de stent prolongado se asoció con tasas significativamente más altas de fracaso de la lesión diana (TLF), definida como la combinación de muerte cardíaca, infarto de miocardio del vaso diana o revascularización de la lesión diana clínicamente indicada (8,1% vs. 4,5%, HR ajustado por IPTW 1,88, IC 95%: 1,67-2,13; p<0,001), y trombosis definitiva o probable del stent (1,0% vs. 0,4%, HR ajustado por IPTW 2,20, IC 95%: 1,51-3,20; p<0,001) en comparación con stent más corto (≤40 mm). La falla del vaso diana (TVF), definida como la combinación de muerte cardíaca, infarto de miocardio del vaso diana o revascularización del vaso diana clínicamente indicada, a los 2 años fue del 10,8 % frente al 6,0 % en los grupos con stent largo y corto, respectivamente. Las lesiones largas difusas comúnmente requieren la colocación de un stent con DES superpuesto largo (≥ 60 mm), que es un predictor conocido de eventos adversos como reestenosis o trombosis dentro del stent. Además, particularmente para pacientes jóvenes con lesiones coronarias largas y/o difusas, la "envoltura metálica completa" con DES metálicos puede excluir la posibilidad de futuras opciones de revascularización quirúrgica.
3. Intervención coronaria percutánea híbrida para la enfermedad de novo de las arterias coronarias largas y/o difusas. Dados los datos recientes que respaldan la seguridad y eficacia de una estrategia basada exclusivamente en un balón recubierto de fármaco (BCD) en pacientes con EAC de vasos pequeños, además de la reducción natural del diámetro del vaso en lesiones coronarias largas y/o difusas de novo, un abordaje de PCI híbrido que combina un DES de nueva generación (implantado en el segmento más grande y proximal de la lesión) y un DCB (ubicado en el segmento más pequeño y más segmento distal de la lesión) se ha propuesto recientemente como una posible estrategia de tratamiento alternativa para pacientes con enfermedad arterial coronaria larga y/o difusa de novo. La PCI híbrida que utiliza un único DES combinado con DCB en lugar de varios DES superpuestos puede reducir la longitud total del stent, minimizando así el riesgo de fallo del stent a largo plazo. En el estudio HYPER, prospectivo, multicéntrico, observacional y no aleatorizado, que incluyó a 106 pacientes consecutivos con EAC difusa de novo sometidos a ICP con abordaje híbrido, consistente en el uso combinado de DES y DCB en segmentos coronarios contiguos, el éxito del procedimiento fue del 96,2% y el criterio de valoración principal compuesto orientado al dispositivo (DOCE) de muerte cardíaca, infarto de miocardio del vaso diana y revascularización de la lesión diana impulsada por isquemia al año de el seguimiento fue del 3,7%, y todos los eventos adversos fueron causados ​​por la revascularización de la lesión diana impulsada por la isquemia. De manera similar, un estudio retrospectivo previo demostró que una estrategia de DCB solo o en combinación con DES (enfoque híbrido) en el tratamiento de la EAC difusa de novo (>25 mm) tenía tasas comparables de eventos cardiovasculares adversos mayores (20,8% vs. 22,7%; p=0,74) y revascularización de la lesión diana (9,6% vs. 9,3%, p=0,84), respectivamente a los 2 años de seguimiento. Sin embargo, los resultados a largo plazo de una estrategia de PCI híbrida que combina DES con DCB siguen estando limitados por las altas tasas persistentes de resultados adversos relacionados con el stent asociados con el uso de DES metálico permanente.

4. Armazones bioabsorbibles para el tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias Los armazones bioabsorbibles (BRS) se desarrollaron para superar las limitaciones persistentes de los DES contemporáneos, permitiendo la restauración de vasos y reduciendo el riesgo a largo plazo de falla del dispositivo después de la PCI. Se plantea la hipótesis de que los BRS proporcionan un andamio temporal liberador de fármacos, que sostiene el vaso después de la implantación, limitando así el retroceso agudo y la remodelación negativa, y permitiendo una reconstrucción biológica natural de la pared arterial y la restauración de la función vascular una vez que se reabsorbe el andamio.

   Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Suiza) es un andamio bioabsorbible liberador de sirolimus a base de magnesio de tercera generación que obtuvo la marca CE para uso coronario en 2024. Este andamio bioabsorbible está construido con una aleación de magnesio refinada y mejora algunas propiedades del andamio, como la resistencia radial, el tiempo de andamiaje y la visibilidad del marcador, amplía el rango de tamaño y reduce el perfil de cruce y el grosor del puntal con el objetivo de mejorar los resultados clínicos relacionados con el dispositivo. En el primer estudio realizado en humanos BIOMAG-I que incluyó a 116 pacientes con 117 lesiones de las arterias coronarias, la pérdida luminal tardía en el armazón fue de 0,21 +/- 0,31 mm a los 6 meses de seguimiento. La evaluación por ecografía intravascular mostró preservación del área del armazón (media 7,59 mm2 [DE 2,21] después del procedimiento frente a 6,96 mm2 [DE 2,48]) a los seis meses) con un área neointimal media baja (0,02 mm2 [DE 0,10]). La tomografía de coherencia óptica reveló que los puntales estaban incrustados en la pared del vaso y ya a los seis meses apenas eran discernibles. El fracaso de la lesión diana ocurrió en un paciente (0,9%); se realizó una revascularización de la lesión diana impulsada clínicamente el día 166 posterior al procedimiento. No se observó ninguna trombosis definitiva o probable del armazón ni infarto de miocardio. Estos hallazgos demuestran que la implantación del andamio bioabsorbible Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Suiza) en lesiones coronarias de novo se asocia con resultados favorables de seguridad y rendimiento, comparables a los stents liberadores de fármacos contemporáneos. A los 12 meses de seguimiento, una vez completada la reabsorción, la pérdida luminal tardía en el armazón fue de 0,24 ± 0,36 mm (mediana 0,19, rango intercuartil 0,06-0,36). El área luminal mínima fue 4,95 ± 2,24 mm² por ecografía intravascular y 4,68±2,32 mm² mediante tomografía de coherencia óptica. Se informaron tres fracasos en la lesión diana (2,6%, intervalo de confianza del 95%: 0,9-7,9), todas las revascularizaciones de lesiones diana impulsadas clínicamente. No hubo muerte cardiaca, infarto de miocardio del vaso diana ni trombosis definitiva o probable de la estructura. Estos resultados confirman que este andamio de magnesio bioabsorbible de tercera generación es clínicamente seguro y eficaz, lo que lo convierte en una posible alternativa al DES. Los factores potenciales que contribuyen a esta diferencia en los resultados clínicos en comparación con otros andamios bioabsorbibles disponibles incluyen diferentes diseños y materiales del andamio, una trombogenicidad reducida, como se muestra en modelos animales preclínicos, un tiempo de resorción más corto y el recubrimiento activo BILute, que también se utiliza en Orsiro ( Biotronik AG, Bülach, Suiza) DES que ha demostrado tasas consistentemente bajas de fracaso de la lesión diana en varios ensayos clínicos aleatorios.

   Con los datos positivos que están surgiendo, un enfoque híbrido que "no deja nada atrás" que combina un BRS con un DCB en la enfermedad de las arterias coronarias largas/difusas de novo representa una estrategia de tratamiento novedosa y prometedora que puede proporcionar beneficios clínicos adicionales en comparación con un enfoque híbrido de PCI que combina un DES. y un DCB. Sin embargo, los datos aleatorios son actualmente limitados. En un pequeño estudio retrospectivo que incluyó a 42 pacientes consecutivos con reestenosis difusa de novo o dentro del stent tratados con un implante de BRS de base polimérica (ABSORB, Abbott Vascular, EE. UU.) (segmento proximal más grande) e inflación de DCB (segmento distal más pequeño o rama lateral de bifurcación ), el éxito del procedimiento se obtuvo en todos los pacientes, pero tres (7,3%) los pacientes requirieron andamios de rescate para las disecciones relacionadas con DCB. En una mediana de seguimiento de 12 meses, no hubo casos de muerte cardíaca, infarto de miocardio del vaso diana ni trombosis del segmento BRS/DCB. La revascularización de la lesión diana impulsada por isquemia se produjo en dos (4,7%) Segmentos tratados con BRS. Estos hallazgos sugieren que una estrategia híbrida que utiliza BRS y DCB en diferentes segmentos en pacientes con EAC difusa larga es factible y se asocia con resultados clínicos alentadores.

   Con tasas cada vez más altas de lesiones coronarias difusas que deben tratarse mediante ICP y resultados aún subóptimos a largo plazo con el DES actual, la necesidad de un nuevo enfoque para tratar estas lesiones representa una necesidad clínica no satisfecha. El andamio bioabsorbible Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Suiza), con un tiempo de reabsorción de 12 meses, permite un vaso libre de metales a largo plazo y, al mismo tiempo, proporciona los beneficios del andamio temporal. Estudios recientes demuestran datos de seguridad convincentes, tasas bajas de TLF incluso a largo plazo y tasas bajas de trombosis de la estructura incluso en pacientes más complejos.

5. Evaluación de la fisiología coronaria después de una intervención coronaria percutánea La evaluación fisiológica intracoronaria se reconoce como una estrategia valiosa para identificar la presencia de estenosis epicárdicas limitantes del flujo en pacientes planificados para una ICP. Numerosos ensayos de resultados aleatorios, multicéntricos, prospectivos y a gran escala han demostrado mejores resultados clínicos al medir la reserva fraccional de flujo (FFR) con un alambre de presión coronaria para guiar la toma de decisiones con respecto a la revascularización coronaria en el laboratorio de cateterismo cardíaco. Sin embargo, la ICP no garantiza una revascularización miocárdica óptima, es decir, el restablecimiento de la conductancia epicárdica normal, y estudios recientes han demostrado que los gradientes de presión residual permanecen en 10-36% de los casos a pesar de una ICP angiográficamente exitosa. Durante los últimos años, la evaluación de la fisiología coronaria después de la ICP se ha convertido en una herramienta valiosa para evaluar y potencialmente optimizar los resultados de la revascularización coronaria percutánea. Las mediciones de la presión intracoronaria posteriores a la PCI pueden identificar la enfermedad limitante del flujo residual, diferenciar las lesiones focales residuales de la enfermedad difusa y proporcionar información pronóstica. En un metanálisis a nivel de paciente de 28 estudios de 17 cohortes que incluyeron un total de 5277 pacientes con 5869 vasos que se sometieron a una medición de la FFR después de la implantación de DES, una FFR más baja después de la PCI aumentó significativamente el riesgo de falla del vaso objetivo (TVF) (índice de riesgo ajustado [ HR] por disminución de 0,01 FFR, 1,04; IC del 95 %, 1,02-1,05; p<0,001). El riesgo de muerte cardíaca o infarto de miocardio también aumentó inversamente con la FFR posterior a la PCI (HR ajustada, 1,03; IC del 95 %, 1,00-1,07, p=0,049). Mientras que una FFR posterior a la PCI se asocia con una menor incidencia de resultados clínicos adversos, el punto de corte para un resultado óptimo de la PCI aún se debate. En una revisión sistemática y un metanálisis de 7.470 pacientes de 105 estudios, la FFR posterior a la PCI ≥0,90 se ha asociado con un riesgo significativamente menor de repetición de la PCI (odds ratio, 0,43; IC del 95 %, 0,34-0,56; p<0,0001) y eventos cardíacos adversos mayores (odds ratio, 0,71; IC del 95%, 0,59-0,85, p=0,0003) (X).

Un aspecto importante de la evidencia anterior es que la longitud del stent era relativamente corta, con un promedio <20 mm. Un estudio reciente demuestra que esto no se tradujo en pacientes con lesiones difusas de la arteria coronaria de segmento largo que requirieron DES largos (30-49 mm) o ultralargos (≥50 mm). En este estudio prospectivo de un solo centro que incluyó a 74 pacientes que recibieron DES prolongados o ultralargos, la FFR >0,90 inmediatamente después de la PCI se logró solo en el 28,4% (21/74) de los pacientes, de los cuales solo dos habían recibido DES ultralargos. A los 9 meses de seguimiento, se midió la RFF en 61 pacientes; El 23% de los pacientes tenía una FFR >0,90, la tasa de reestenosis fue del 15,1% según la evaluación funcional y la revascularización de la lesión diana se produjo en el 8,1% de los pacientes. La tasa de pacientes que alcanzan una FFR >0,90 inmediatamente después de la PCI y a los 9 meses de seguimiento es considerablemente menor que la informada en estudios previos con stents más cortos, lo que sugiere que es más difícil lograr valores satisfactorios de FFR post-PCI en los pacientes tratados. con DES largo o ultralargo. Un posible mecanismo es que los pacientes que requieren stents ultralargos tengan una carga sustancial de enfermedad difusa residual. La distensibilidad vascular reducida en DES largos es otro mecanismo para un gradiente de FFR persistente post-PCI. Los vasos coronarios sanos y la microcirculación son capaces de regular el flujo coronario incluso en presencia de ateroma, con el objetivo de equilibrar el flujo coronario con las necesidades de oxígeno del miocardio. La disfunción endotelial es un fenómeno aceptado secundario a la lesión mecánica del vaso inmediatamente después del despliegue del stent. Por lo tanto, se espera que los stents más largos causen un área mayor de daño, aumentando el proceso de disfunción vascular. Esto conduce a una reducción en la liberación endotelial de sustancias vasoactivas en el segmento de un DES largo con stent. La vasomoción normal de los vasos está aún más limitada por la estructura metálica más grande de un DES largo que produce una mayor fuerza radial resistente a los cambios en el diámetro del vaso. Estos mecanismos proporcionan una explicación adicional para los valores más bajos de FFR post-PCI en DES largos y sirven como base para investigar el papel potencial de una estrategia de PCI completamente de "no dejar nada atrás" que combina estructuras bioabsorbibles y balones recubiertos de fármacos para el tratamiento de pacientes con Enfermedad de las arterias coronarias prolongada/difusa.

La medición de la FFR con una guía de presión sigue estando infrautilizada debido a lo invasivo de la colocación de la guía o a la necesidad de un estímulo hiperémico. En los últimos años, varias tecnologías de angiografía coronaria funcional que obtienen información similar a la FFR invasiva de una angiografía coronaria invasiva o de una angiografía coronaria por tomografía computarizada no invasiva han surgido como una alternativa no invasiva prometedora a la medición de la FFR con cables con el objetivo de optimizar la fisiología coronaria. Evaluación en el flujo de trabajo de la práctica diaria. Hoy en día, se encuentran disponibles comercialmente varias modalidades no invasivas equivalentes a FFR derivadas de angiografías coronarias invasivas y respaldadas por estudios de validación prospectivos. El sistema FFRangio (CathWorks, Newport Beach, EE. UU.) es un novedoso índice de fisiología coronaria derivado de la angiografía no invasiva que mide la FFR sin un cable de presión coronaria o agente hiperémico que combina inteligencia artificial y ciencia computacional avanzada para obtener información fisiológica de angiografías de rutina para informar decisiones de tratamiento. El concepto FFRangio se basa en la creación de una reconstrucción tridimensional (3D) del sistema arterial coronario y en la estimación de la resistencia y el flujo a través de una estenosis coronaria. En el estudio prospectivo FFRangio Accuracy versus Standard FFR (FAST-FFR) que incluyó a 301 sujetos y 319 vasos, el FFRangio medido únicamente a partir de la angiografía coronaria tiene una alta sensibilidad, especificidad y precisión en comparación con el FFR derivado del alambre de presión. La sensibilidad y especificidad por vaso fueron del 94 % (IC del 95 %, del 88 % al 97 %) y del 91 % (86 % al 95 %), respectivamente, los cuales excedieron los objetivos de rendimiento preespecificados. La precisión diagnóstica de FFRangio fue del 92 % en general y se mantuvo alta cuando solo se consideraron los valores de FFR entre 0,75 y 0,85 (87 %). Los valores de FFRangio se correlacionaron bien con las mediciones de FFR (r = 0,80, P<0,001) y los límites de confianza del 95% de Bland-Altman estuvieron entre -0,14 y 0,12. La tasa de éxito del dispositivo para FFRangio fue del 99 %. En un análisis conjunto reciente de 5 estudios de cohortes prospectivos que incluyeron 700 lesiones de 588 pacientes, FFRangio mostró un rendimiento diagnóstico excelente, sólido y consistente en todos los subgrupos de pacientes y lesiones. Cuando se utilizó un valor de corte binario de FFR de 0,80, FFRangio mostró una sensibilidad del 91 %, una especificidad del 94 % y una precisión diagnóstica del 93 %. La diferencia media entre FFR y FFRangio fue de 0,00 ± 0,12. El coeficiente de correlación entre FFR y FFRangio fue de 0,83 (p<0,001). El estadístico C para FFRangio fue 0,95 (p<0,001). La precisión de FFRangio fue consistente en todos los subgrupos examinados. En consecuencia, FFRangio promete aumentar sustancialmente la evaluación de lesiones coronarias fisiológicas en el laboratorio de cateterismo, lo que potencialmente conducirá a mejores resultados para los pacientes. Estos datos sólidos respaldan el uso de la FFRangio derivada de la angiografía coronaria como una alternativa no invasiva válida a la FFR invasiva basada en cables para evaluar la fisiología coronaria después de la PCI sin manipular la arteria coronaria con su riesgo inherente de complicaciones y la necesidad de un estímulo hiperémico.