Intervenção coronária percutânea híbrida que combina uma estrutura bioabsorvível com balões revestidos com medicamento versus uma estratégia convencional baseada em stent farmacológico em pacientes com doença arterial coronariana longa e difusa (BIOHYBRID) (BIOHYBRID)

1. Stents farmacológicos de nova geração para o tratamento de doença arterial coronariana de novo Entre pacientes com doença arterial coronariana (DAC) significativa submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP), o uso de stents farmacológicos (SF) de nova geração é atualmente recomendado em todos os pacientes e subconjuntos de lesões. No entanto, apesar das iterações modernas nos designs de DES, incluindo redução da espessura da haste do stent, melhor biocompatibilidade e/ou reabsorção do polímero e liberação controlada de medicamentos antiproliferativos, os resultados clínicos em longo prazo após ICP em pacientes com DAC não estão melhorando ainda mais. Em uma análise agrupada em nível de paciente de 19 estudos prospectivos randomizados controlados, incluindo 25.032 pacientes submetidos a ICP, dos quais 13.380 foram submetidos a ICP com DES de segunda geração, eventos muito tardios relacionados ao stent ocorreram entre 1 e 5 anos após a ICP a uma taxa de ∼ 2%/ano com todos os tipos de stent, sem platô evidente, destacando a necessidade de novas abordagens para melhorar os resultados em longo prazo após a ICP. Entre os potenciais mecanismos responsáveis, a persistência de uma plataforma metálica do stent e de um revestimento polimérico permanente previne a vasomotricidade e a remodelação positiva da artéria coronária, e desencadeia inflamação, neoaterosclerose e fratura do stent, o que pode levar à reestenose intra-stent ou à trombose muito tardia do stent. Estas descobertas destacam a necessidade de novas iterações de tecnologias de DES e abordagens inovadoras de ICP para superar as limitações persistentes da geração atual de DES para o tratamento de pacientes com DAC.
2. Intervenção coronária percutânea para doença arterial coronariana longa e/ou difusa de novo Pacientes com DAC longa e/ou difusa de novo submetidos a ICP representam um subconjunto clínico particularmente desafiador e continuam sendo uma necessidade clínica não atendida para a comunidade intervencionista. Lesões coronárias longas e/ou difusas de novo são encontradas em 20% dos pacientes submetidos a ICP e o implante de SF de nova geração em pacientes com DAC longa e/ou difusa está associado a um risco aumentado de falha do stent no seguimento de longo prazo. Em uma análise agrupada em nível de paciente do registro GRAND-DES, incluindo 9.217 pacientes de cinco registros multicêntricos de DES coreanos, 1.182 pacientes (13%) foram submetidos a implante de stent longo (>40 mm) com DES contemporâneos de segunda geração. Em uma duração média de acompanhamento de 2 anos, o implante de stent longo foi associado a taxas significativamente mais altas de falha da lesão-alvo (TLF), definida como o composto de morte cardíaca, infarto do miocárdio do vaso-alvo ou revascularização da lesão-alvo clinicamente indicada (8,1% vs. .4,5%, HR ajustada pelo IPTW 1,88, IC 95%: 1,67-2,13; p<0,001) e trombose de stent definitiva ou provável (1,0% vs. 0,4%, IPTW ajustado HR 2,20, IC 95%: 1,51-3,20; p<0,001) em comparação com stent mais curto (≤40 mm). A insuficiência do vaso-alvo (TVF), definida como o composto de morte cardíaca, infarto do miocárdio do vaso-alvo ou revascularização do vaso-alvo clinicamente indicada, em 2 anos foi de 10,8% vs. 6,0% nos grupos de implante de stent longo e curto, respectivamente. Lesões longas e difusas geralmente requerem implante de stent com SF longo (≥ 60 mm) sobreposto, que é um preditor conhecido de eventos adversos, como reestenose intra-stent ou trombose de stent. Além disso, particularmente para pacientes jovens com lesões coronárias longas e/ou difusas, a “capa totalmente metálica” com SF metálicos pode excluir a possibilidade de futuras opções de revascularização cirúrgica.
3. Intervenção coronária percutânea híbrida para doença arterial coronariana longa e/ou difusa de novo Dados os dados recentes que apoiam a segurança e a eficácia de uma estratégia apenas com balão revestido de medicamento (DCB) em pacientes com DAC de pequenos vasos, além da redução natural do diâmetro do vaso em lesões coronárias longas e/ou difusas de novo, uma abordagem híbrida de ICP combinando um DES de nova geração (implantado no segmento maior e mais proximal da lesão) e um DCB (localizado no segmento menor e mais distal da lesão) foi recentemente proposto como uma potencial estratégia alternativa de tratamento para pacientes com doença arterial coronariana longa e/ou difusa de novo. A ICP híbrida usando um único DES combinado com DCB em vez de vários DES sobrepostos pode reduzir o comprimento total do stent, minimizando assim o risco de falha do stent a longo prazo. No estudo HYPER prospectivo, multicêntrico, observacional e não randomizado, incluindo 106 pacientes consecutivos com DAC difusa de novo submetidos a ICP com abordagem híbrida, que consiste no uso combinado de SF e DCB em segmentos coronários contíguos, o sucesso do procedimento foi de 96,2%, e o desfecho composto primário orientado ao dispositivo (DOCE) de morte cardíaca, infarto do miocárdio do vaso-alvo e revascularização da lesão-alvo induzida por isquemia em um ano de acompanhamento foi de 3,7%, com todos os eventos adversos causados ​​pela revascularização da lesão-alvo causada pela isquemia. Da mesma forma, um estudo retrospectivo anterior demonstrou que uma estratégia apenas com DCB ou em combinação com DES (abordagem híbrida) no tratamento de DAC difusa de novo (>25 mm) apresentou taxas comparáveis ​​de eventos cardiovasculares adversos maiores (20,8% vs. 22,7%; p=0,74) e revascularização da lesão-alvo (9,6% vs. 9,3%, p=0,84), respectivamente, aos 2 anos de seguimento. No entanto, os resultados a longo prazo de uma estratégia híbrida de ICP combinando DES com DCB permanecem limitados pelas altas taxas persistentes de resultados adversos relacionados ao stent associados ao uso de DES metálicos permanentes.

4. Andaimes bioabsorvíveis para o tratamento da doença arterial coronariana Os andaimes bioabsorvíveis (BRS) foram desenvolvidos para superar as limitações persistentes dos SF contemporâneos, permitindo a restauração de vasos e reduzindo o risco de falha do dispositivo em longo prazo após ICP. Supõe-se que o BRS forneça uma estrutura temporária com eluição de fármaco, que suporta o vaso após a implantação, limitando assim o recuo agudo e a remodelação negativa, e permitindo uma reconstrução biológica natural da parede arterial e a restauração da função vascular uma vez que a estrutura é reabsorvida.

   Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Suíça) é uma estrutura bioabsorvível eluidora de sirolimus à base de magnésio de terceira geração que obteve a marca CE para uso coronário em 2024. Este andaime bioabsorvível é construído com uma liga de magnésio refinada e melhora algumas propriedades do andaime, como resistência radial, tempo de andaime e visibilidade do marcador, amplia a faixa de tamanho e reduz o perfil cruzado e a espessura do suporte com o objetivo de melhorar os resultados clínicos relacionados ao dispositivo. No primeiro estudo BIOMAG-I em humanos que incluiu 116 pacientes com 117 lesões nas artérias coronárias, a perda tardia de lúmen na estrutura foi de 0,21+/- 0,31 mm aos 6 meses de acompanhamento. A avaliação ultrassonográfica intravascular mostrou preservação da área da estrutura (média 7,59 mm2 [DP 2,21] pós-procedimento vs 6,96 mm2 [DP 2,48]) aos seis meses) com área neointimal média baixa (0,02 mm2 [DP 0,10]). A tomografia de coerência óptica revelou que as hastes estavam embutidas na parede do vaso e já eram dificilmente discerníveis aos seis meses. A falha da lesão alvo ocorreu em um (0,9%) paciente; uma revascularização da lesão-alvo clinicamente orientada foi realizada no dia 166 pós-procedimento. Nenhuma trombose de andaime definida ou provável ou infarto do miocárdio foi observada. Esses achados demonstram que a implantação da estrutura bioabsorvível Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Suíça) em lesões coronárias de novo está associada a resultados favoráveis ​​de segurança e desempenho, comparáveis ​​aos stents farmacológicos contemporâneos. Aos 12 meses de acompanhamento, após a conclusão da reabsorção, a perda luminal tardia no andaime foi de 0,24±0,36 mm (mediana 0,19, intervalo interquartil 0,06-0,36). A área luminal mínima foi 4,95±2,24 mm² pela ultrassonografia intravascular e 4,68±2,32 mm² pela tomografia de coerência óptica. Foram relatadas três falhas nas lesões-alvo (2,6%, intervalo de confiança de 95%: 0,9-7,9), todas as revascularizações de lesões-alvo clinicamente orientadas. Morte cardíaca, infarto do miocárdio do vaso-alvo e trombose definitiva ou provável da estrutura estavam ausentes. Estes resultados confirmam que esta estrutura de magnésio bioabsorvível de terceira geração é clinicamente segura e eficaz, tornando-a uma possível alternativa ao DES. Os fatores potenciais que contribuem para esta diferença nos resultados clínicos em comparação com outros andaimes bioabsorvíveis disponíveis incluem diferentes designs e materiais de andaime, trombogenicidade reduzida, conforme mostrado em modelos animais pré-clínicos, tempo de reabsorção mais curto, e o revestimento ativo BIOlute, que também é usado no Orsiro ( Biotronik AG, Bülach, Suíça) DES que demonstrou taxas consistentemente baixas de falha da lesão-alvo em vários ensaios clínicos randomizados.

   Com o surgimento de dados positivos, uma abordagem híbrida “não deixar nada para trás” combinando um BRS com um DCB na doença arterial coronariana longa/difusa de novo representa uma nova estratégia de tratamento promissora que pode fornecer benefícios clínicos adicionais em comparação com uma abordagem híbrida de ICP combinando um DES e um DCB. No entanto, os dados randomizados são atualmente limitados. Em um pequeno estudo retrospectivo incluindo 42 pacientes consecutivos com reestenose difusa de novo ou intra-stent tratados com implante de BRS de base polimérica (ABSORB, Abbott Vascular, EUA) (segmento proximal maior) e insuflação de DCB (segmento distal menor ou ramo lateral de bifurcação ), o sucesso do procedimento foi obtido em todos os pacientes, mas três (7,3%) os pacientes necessitaram de andaimes de resgate para dissecções relacionadas ao DCB. Num seguimento médio de 12 meses, não houve casos de morte cardíaca, enfarte do miocárdio do vaso alvo ou trombose do segmento BRS/DCB. A revascularização da lesão-alvo causada por isquemia ocorreu em dois (4,7%) Segmentos tratados com BRS. Esses achados sugerem que uma estratégia híbrida utilizando BRS e DCB em diferentes segmentos em pacientes com DAC difusa longa é viável e está associada a resultados clínicos encorajadores.

   Com taxas cada vez mais altas de lesões coronárias difusas a serem tratadas por meio de ICP, e resultados ainda abaixo do ideal em longo prazo com o uso dos DES atuais, a necessidade de uma nova abordagem para tratar essas lesões representa uma necessidade clínica não atendida. O andaime bioabsorvível Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Suíça), com tempo de reabsorção de 12 meses, permite um recipiente livre de metal por um longo prazo, ao mesmo tempo em que proporciona os benefícios temporários do andaime. Estudos recentes demonstram dados de segurança convincentes, baixas taxas de TLF, mesmo a longo prazo, e baixas taxas de trombose de estrutura, mesmo em pacientes mais complexos.

5. Avaliação da fisiologia coronariana após intervenção coronária percutânea A avaliação fisiológica intracoronária é reconhecida como uma estratégia valiosa para identificar a presença de estenoses epicárdicas limitantes de fluxo em pacientes planejados para ICP. Numerosos ensaios clínicos prospectivos, multicêntricos e randomizados em grande escala demonstraram melhores resultados clínicos ao medir a reserva de fluxo fracionada (FFR) com um fio de pressão coronária para orientar a tomada de decisão em relação à revascularização coronária no laboratório de cateterismo cardíaco. No entanto, a ICP não garante a revascularização miocárdica ideal, ou seja, a restauração da condutância epicárdica normal, e estudos recentes demonstraram que os gradientes de pressão residuais permanecem em 10-36% dos casos, apesar da ICP angiograficamente bem-sucedida. Durante os últimos anos, a avaliação da fisiologia coronariana após ICP emergiu como uma ferramenta valiosa para avaliar e potencialmente otimizar os resultados da revascularização coronária percutânea. As medições da pressão intracoronária pós-ICP podem identificar doença limitante de fluxo residual, diferenciar lesões focais residuais de doença difusa e fornecer informações prognósticas. Na meta-análise em nível de paciente de 28 estudos de 17 coortes, incluindo um total de 5.277 pacientes com 5.869 vasos que foram submetidos à medição de FFR após a implantação de DES, um FFR pós-ICP mais baixo aumentou significativamente o risco de falha do vaso alvo (TVF) (taxa de risco ajustada [ HR] por diminuição de 0,01 FFR, 1,04; IC 95%, 1,02-1,05; p<0,001). O risco de morte cardíaca ou enfarte do miocárdio também aumentou inversamente com o FFR pós-ICP (HR ajustado, 1,03; IC 95%, 1,00-1,07, p=0,049). Embora um FFR pós-ICP mais elevado esteja associado a uma menor incidência de resultados clínicos adversos, o ponto de corte para um resultado ideal de ICP ainda é debatido. Em uma revisão sistemática e meta-análise de 7.470 pacientes de 105 estudos, o FFR pós-ICP ≥0,90 foi associado a um risco significativamente menor de repetição da ICP (odds ratio, 0,43; IC 95%, 0,34-0,56; p<0,0001) e eventos cardíacos adversos maiores (odds ratio, 0,71; IC 95%, 0,59-0,85, p=0,0003) (X).

Um aspecto importante da evidência anterior é que o comprimento do stent era relativamente curto, com média <20 mm. Um estudo recente demonstra que isso não se traduziu em pacientes com lesões difusas da artéria coronária de segmento longo que necessitavam de SF longo (30-49 mm) ou ultralongo (≥50 mm). Neste estudo prospectivo unicêntrico, incluindo 74 pacientes que receberam DES longos ou ultralongos, o FFR >0,90 imediatamente após a ICP foi alcançado apenas em 28,4% (21/74) dos pacientes, dos quais apenas dois receberam DES ultralongos. No acompanhamento de 9 meses, 61 pacientes tiveram o FFR medido; 23% dos pacientes tiveram FFR >0,90, a taxa de reestenose foi de 15,1% pela avaliação funcional e a revascularização da lesão-alvo ocorreu em 8,1% dos pacientes. A taxa de pacientes que alcançam FFR >0,90 imediatamente após ICP e no acompanhamento de 9 meses é consideravelmente menor do que a relatada em estudos anteriores sobre stents mais curtos, sugerindo que é mais desafiador alcançar valores satisfatórios de FFR pós-ICP em pacientes tratados com DES longo ou ultralongo. Um mecanismo possível é que os pacientes que necessitam de stents ultralongos tenham uma carga substancial de doença difusa residual. A complacência vascular reduzida em SF longos é outro mecanismo para um gradiente persistente de FFR pós-ICP. Os vasos coronários saudáveis ​​e a microcirculação são capazes de regular o fluxo coronário mesmo na presença de ateroma, visando equilibrar o fluxo coronário com as necessidades de oxigênio do miocárdio. A disfunção endotelial é um fenômeno aceito secundário à lesão mecânica do vaso imediatamente após a implantação do stent. Portanto, espera-se que stents mais longos causem maior área de dano, potencializando o processo de disfunção vascular. Isto leva a uma redução na liberação endotelial de substâncias vasoativas no segmento com stent de um DES longo. A vasomotricidade normal do vaso é ainda limitada pela estrutura metálica maior de um DES longo, produzindo uma maior força radial resistente a alterações no diâmetro do vaso. Esses mecanismos fornecem uma explicação adicional para valores mais baixos de FFR pós-ICP em SF longos e servem como base para investigar o papel potencial de uma estratégia de ICP completamente 'não deixar nada para trás', combinando estruturas bioabsorvíveis e balões revestidos de medicamento para o tratamento de pacientes com doença arterial coronariana longa/difusa.

A medição do FFR com um fio de pressão permanece subutilizada devido à invasividade da colocação do fio-guia ou à necessidade de um estímulo hiperêmico. Nos últimos anos, várias tecnologias de angiografia coronária funcional que derivam informações semelhantes ao FFR invasivo de uma angiografia coronária invasiva ou angiografia coronária por tomografia computadorizada não invasiva surgiram como uma alternativa não invasiva promissora à medição do FFR baseada em fio com o objetivo de agilizar a fisiologia coronariana avaliação no fluxo de trabalho da prática diária. Hoje em dia, várias modalidades não invasivas equivalentes ao FFR derivadas de angiografias coronárias invasivas e apoiadas por estudos de validação prospectivos estão comercialmente disponíveis. O sistema FFRangio (CathWorks, Newport Beach, EUA) é um novo índice de fisiologia coronariana não invasivo derivado de angiografia que mede o FFR sem um fio de pressão coronariana ou agente hiperêmico que combina inteligência artificial e ciência computacional avançada para obter informações fisiológicas de angiogramas de rotina para informar decisões de tratamento. O conceito FFRangio baseia-se na criação de uma reconstrução tridimensional (3D) do sistema arterial coronário e na estimativa da resistência e do fluxo através de uma estenose coronária. No estudo prospectivo FFRangio Accuracy versus Standard FFR (FAST-FFR) que incluiu 301 indivíduos e 319 vasos, o FFRangio medido apenas a partir da angiografia coronária tem alta sensibilidade, especificidade e precisão em comparação com o FFR derivado do fio de pressão. A sensibilidade e a especificidade por vaso foram de 94% (IC de 95%, 88% a 97%) e 91% (86% a 95%), respectivamente, sendo que ambas excederam as metas de desempenho pré-especificadas. A acurácia diagnóstica do FFRangio foi de 92% no geral e permaneceu elevada quando considerados apenas valores de FFR entre 0,75 a 0,85 (87%). Os valores de FFRangio correlacionaram-se bem com as medições de FFR (r = 0,80, P<0,001) e os limites de confiança de 95% de Bland-Altman ficaram entre -0,14 e 0,12. A taxa de sucesso do dispositivo para FFRangio foi de 99%. Numa recente análise agrupada de 5 estudos de coorte prospectivos, incluindo 700 lesões de 588 pacientes, o FFRangio mostrou excelente desempenho diagnóstico, que foi robusto e consistente em todos os subgrupos de pacientes e lesões. Ao utilizar um valor de corte binário de FFR de 0,80, o FFRangio apresentou sensibilidade de 91%, especificidade de 94% e acurácia diagnóstica de 93%. A diferença média entre FFR e FFRangio foi de 0,00 ± 0,12. O coeficiente de correlação entre FFR e FFRangio foi de 0,83 (p<0,001). A estatística C para FFRangio foi de 0,95 (p<0,001). A precisão do FFRangio foi consistente em todos os subgrupos examinados. Conseqüentemente, o FFRangio tem a promessa de aumentar substancialmente a avaliação fisiológica de lesões coronárias no laboratório de cateterismo, levando potencialmente a melhores resultados para os pacientes. Esses dados robustos apoiam o uso do FFRangio derivado da angiografia coronária como uma alternativa não invasiva válida ao FFR invasivo baseado em fio para avaliar a fisiologia coronariana após ICP sem manipular a artéria coronária com seu risco inerente de complicações e a necessidade de um estímulo hiperêmico.