Hybridní perkutánní koronární intervence kombinující bioresorbovatelné lešení s balonky potaženými léčivem versus konvenční strategie na bázi stentu uvolňujícího léčiva u pacientů s onemocněním dlouhých a difuzních koronárních artérií (BIOHYBRID) (BIOHYBRID)

1. Lékové stenty novější generace pro léčbu de novo onemocnění koronárních tepen Mezi pacienty s významným onemocněním koronárních tepen (CAD) podstupujícími perkutánní koronární intervenci (PCI) se v současnosti doporučuje použití lékových stentů novější generace (DES) u všech pacientů a podskupin lézí. Navzdory moderním iteracím v designu DES včetně zmenšení tloušťky stentu, zlepšené biokompatibility a/nebo resorpce polymeru a řízeného uvolňování antiproliferativního léčiva se však dlouhodobé klinické výsledky po PCI u pacientů s CAD dále nezlepšují. V souhrnné analýze 19 prospektivních randomizovaných kontrolovaných studií zahrnujících 25 032 pacientů podstupujících PCI, z nichž 13 380 podstoupilo PCI s druhou generací DES, se ve sdružené analýze na úrovni pacienta objevily velmi pozdní příhody související se stentem mezi 1. a 5. rokem po PCI s frekvencí ∼ 2 %/rok u všech typů stentů, bez zjevného plató, což zdůrazňuje potřebu nových přístupů ke zlepšení dlouhodobých výsledků po PCI. Mezi potenciální odpovědné mechanismy patří perzistence kovové platformy stentu a permanentního polymerního povlaku, který zabraňuje vazomotorice a pozitivní remodelaci koronární arterie a spouští zánět, neoaterosklerózu a zlomeninu stentu, což může vést k restenóze ve stentu nebo velmi pozdní trombóze stentu. Tato zjištění zdůrazňují potřebu nových iterací DES technologií a inovativních PCI přístupů k překonání přetrvávajících omezení současné generace DES pro léčbu pacientů s CAD.
2. Perkutánní koronární intervence u de novo dlouhé a/nebo difuzní choroby koronárních tepen Pacienti s de novo dlouhou a/nebo difuzní ICHS podstupující PCI představují zvláště náročnou klinickou podskupinu a zůstávají neuspokojenou klinickou potřebou intervenční komunity. De novo dlouhé a/nebo difuzní koronární léze se nacházejí u 20 % pacientů podstupujících PCI a implantace DES novější generace u pacientů s dlouhou a/nebo difuzní ICHS je spojena se zvýšeným rizikem selhání stentu při dlouhodobém sledování. V souhrnné analýze na úrovni pacientů z registru GRAND-DES zahrnující 9 217 pacientů z pěti korejských multicentrických registrů DES podstoupilo 1 182 pacientů (13 %) dlouhý stent (>40 mm) se současným DES druhé generace. Při střední době sledování 2 roky bylo dlouhé stentování spojeno s významně vyšší mírou selhání cílové léze (TLF), definovaného jako složený srdeční smrt, infarkt myokardu na cílové cévě nebo klinicky indikovaná revaskularizace cílové léze (8,1 % vs. 4,5 %, IPTW upravená HR 1,88, 95 % CI: 1,67-2,13; p<0,001) a definitivní nebo pravděpodobnou trombózu stentu (1,0 % vs. 0,4 %, IPTW upravená HR 2,20, 95% CI: 1,51-3,20; p<0,001) ve srovnání s kratším stentováním (≤40 mm). Selhání cílové cévy (TVF), definované jako složený ze srdeční smrti, infarktu myokardu na cílové cévě nebo klinicky indikované revaskularizace cílové cévy, bylo po 2 letech 10,8 % vs. 6,0 % ve skupině s dlouhým a krátkým stentem. Difuzní dlouhé léze běžně vyžadují stentování s dlouhým (≥ 60 mm) překrývajícím se DES, což je známý prediktor nežádoucích účinků, jako je restenóza ve stentu nebo trombóza stentu. Navíc, zvláště u mladých pacientů s dlouhými a/nebo difuzními koronárními lézemi, může „kompletní kovový plášť“ s kovovými DES vyloučit možnost budoucích chirurgických revaskularizačních možností.
3. Hybridní perkutánní koronární intervence u de novo dlouhého a/nebo difuzního onemocnění koronárních tepen Vzhledem k nedávným údajům podporujícím bezpečnost a účinnost strategie pouze s balonem potaženým lékem (DCB) u pacientů s ICHS malých cév kromě přirozeného ústupu průměru cévy u de novo dlouhých a/nebo difuzních koronárních lézí, hybridní PCI přístup kombinující DES novější generace (implantovaný do větší, více proximální, segment léze) a DCB (umístěný v menším, vzdálenějším segmentu léze) byl nedávno navržen jako potenciální alternativní léčebná strategie pro pacienty s de novo dlouhým a/nebo difuzním onemocněním koronárních tepen. Hybridní PCI využívající jeden DES kombinovaný s DCB namísto několika překrývajících se DES může snížit celkovou délku stentu, a tím minimalizovat riziko dlouhodobého selhání stentu. V prospektivní, multicentrické, observační, nerandomizované studii HYPER zahrnující 106 po sobě jdoucích pacientů s de novo difuzní ICHS podstupujících PCI s hybridním přístupem, spočívajícím v kombinovaném použití DES a DCB v souvislých koronárních segmentech, byla úspěšnost postupu 96,2 % a primární přístrojově orientovaný kompozitní koncový bod (DOCE) srdeční smrti, infarktu myokardu na cílové cévě a cílové léze vyvolané ischemií revaskularizace po jednom roce sledování byla 3,7 %, se všemi nežádoucími příhodami způsobenými ischemií řízenou revaskularizací cílové léze. Podobně předchozí retrospektivní studie prokázala, že strategie pouze s DCB nebo v kombinaci s DES (hybridní přístup) v léčbě de-novo difuzní ICHS (>25 mm) měla srovnatelnou míru závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod (20,8 % vs. 22,7 % p=0,74) a revaskularizace cílové léze (9,6 % vs. 9,3 %, p=0,84), v uvedeném pořadí po 2 letech sledování. Dlouhodobé výsledky hybridní PCI strategie kombinující DES s DCB však zůstávají omezeny přetrvávající vysokou mírou nepříznivých výsledků souvisejících se stentem spojených s použitím permanentního kovového DES.

4. Bioresorbovatelné scaffoldy pro léčbu onemocnění koronárních tepen Bioresorbovatelné scaffoldy (BRS) byly vyvinuty, aby překonaly přetrvávající omezení současného DES, umožňují obnovu cév a snižují dlouhodobé riziko selhání zařízení po PCI. Předpokládá se, že BRS poskytují dočasné lešení uvolňující léčivo, které podporuje cévu po implantaci, čímž omezuje akutní zpětný ráz a negativní remodelaci a umožňuje přirozenou biologickou rekonstrukci arteriální stěny a obnovu vaskulární funkce, jakmile je skelet resorbován.

   Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Švýcarsko) je bioresorbovatelné lešení třetí generace na bázi hořčíku uvolňující sirolimus, které v roce 2024 získalo značku CE pro koronární použití. Toto bioresorbovatelné lešení je vyrobeno z rafinované hořčíkové slitiny a zlepšuje některé vlastnosti lešení, jako je radiální pevnost, doba lešení a viditelnost markerů, rozšiřuje rozsah velikostí a snižuje profil křížení a tloušťku vzpěry s cílem zlepšit klinické výsledky související se zařízením. Ve studii BIOMAG-I first-in-man, která zahrnovala 116 pacientů se 117 lézemi koronárních tepen, byla pozdní ztráta lumenu v skeletu 0,21+/- 0,31 mm po 6 měsících sledování. Intravaskulární ultrazvukové vyšetření ukázalo zachování plochy lešení (průměr 7,59 mm2 [SD 2,21] po výkonu vs 6,96 mm2 [SD 2,48]) po šesti měsících) s nízkou střední neointimální plochou (0,02 mm2 [SD 0,10]). Optická koherentní tomografie odhalila, že vzpěry byly zapuštěny do stěny cévy a byly již v šesti měsících stěží rozeznatelné. Selhání cílové léze se vyskytlo u jednoho (0,9 %) pacienta; klinicky řízená revaskularizace cílové léze byla provedena 166. den po výkonu. Nebyla pozorována žádná definitivní nebo pravděpodobná trombóza skeletu nebo infarkt myokardu. Tato zjištění prokazují, že implantace bioresorbovatelného skafoldu Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Švýcarsko) do de novo koronárních lézí je spojena s příznivými výsledky bezpečnosti a výkonu, srovnatelnými se současnými stenty uvolňujícími léky. Po 12 měsících sledování, po dokončení resorpce, byla pozdní ztráta lumen na skeletu 0,24±0,36 mm (medián 0,19, mezikvartilní rozmezí 0,06-0,36). Minimální plocha lumenu byla 4,95±2,24 mm² intravaskulárním ultrazvukem a 4,68±2,32 mm² pomocí optické koherentní tomografie. Byla hlášena tři selhání cílových lézí (2,6 %, 95% interval spolehlivosti: 0,9–7,9), všechny klinicky řízené revaskularizace cílových lézí. Srdeční smrt, infarkt myokardu z cílové cévy a definitivní nebo pravděpodobná trombóza skeletu chyběly. Tyto výsledky potvrzují, že tento bioresorbovatelný hořčíkový skelet třetí generace je klinicky bezpečný a účinný, což z něj činí možnou alternativu k DES. Potenciální faktory přispívající k tomuto rozdílu v klinických výsledcích ve srovnání s jinými dostupnými bioresorbovatelnými skafoldy zahrnují odlišný design skeletu a materiály, sníženou trombogenicitu, jak je ukázáno na preklinických zvířecích modelech, kratší dobu resorpce a aktivní povlak BIOlute, který se také používá v Orsiro ( Biotronik AG, Bülach, Švýcarsko) DES, který v několika randomizovaných klinických studiích prokázal trvale nízkou míru selhání cílové léze.

   S novými pozitivními údaji představuje hybridní přístup „nic pozadu“ kombinující BRS s DCB u de novo dlouhého/difuzního onemocnění koronárních tepen novou slibnou léčebnou strategii, která může poskytnout další klinické výhody ve srovnání s hybridním PCI přístupem kombinujícím DES a DCB. Randomizovaná data jsou však v současnosti omezená. V malé retrospektivní studii zahrnující 42 po sobě jdoucích pacientů s difuzní de novo nebo in-stent restenózou léčených implantací BRS na polymerní bázi (ABSORB, Abbott Vascular, USA) (větší proximální segment) a inflací DCB (menší distální segment nebo bifurkační boční větev ), procedurální úspěch byl dosažen u všech pacientů, ale tři (7,3 %) pacienti potřebovali záchranné lešení pro disekce související s DCB. Při střední době sledování 12 měsíců nebyly zaznamenány žádné případy srdeční smrti, infarktu myokardu z cílové cévy nebo trombózy segmentu BRS/DCB. Revaskularizace cílové léze vyvolaná ischemií se vyskytla u dvou (4,7 %) Segmenty ošetřené BRS. Tato zjištění naznačují, že hybridní strategie využívající BRS a DCB v různých segmentech u pacientů s dlouhou difuzní ICHS je proveditelná a spojená s povzbudivými klinickými výsledky.

   Se stále vyšším výskytem difuzních koronárních lézí, které mají být léčeny pomocí PCI, a stále suboptimálními dlouhodobými výsledky při použití současného DES, představuje potřeba nového přístupu k léčbě těchto lézí nesplněnou klinickou potřebu. Bioresorbovatelné lešení Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Švýcarsko) s 12měsíční dobou resorpce umožňuje dlouhodobou bezkovovou nádobu a zároveň poskytuje dočasné výhody lešení. Nedávné studie prokazují přesvědčivé údaje o bezpečnosti, nízké hodnoty TLF i v dlouhodobém horizontu a nízkou míru trombózy skeletu i u složitějších pacientů.

5. Posouzení koronární fyziologie po perkutánní koronární intervenci Intrakoronární fyziologické vyšetření je uznáváno jako cenná strategie k identifikaci přítomnosti průtok omezujících epikardiálních stenóz u pacientů s plánovanou PCI. Četné rozsáhlé, prospektivní, multicentrické, randomizované výsledné studie prokázaly zlepšené klinické výsledky při měření frakční průtokové rezervy (FFR) pomocí koronárního tlakového drátu jako vodítko pro rozhodování ohledně koronární revaskularizace v srdeční katetrizační laboratoři. PCI však nezaručuje optimální revaskularizaci myokardu, tj. obnovení normální epikardiální vodivosti, a nedávné studie ukázaly, že reziduální tlakové gradienty zůstávají v 10–36 % případů navzdory angiograficky úspěšné PCI. Během posledních let se hodnocení koronární fyziologie po PCI ukázalo jako cenný nástroj pro hodnocení a potenciální optimalizaci výsledků perkutánní koronární revaskularizace. Měření intrakoronárního tlaku po PCI může identifikovat reziduální onemocnění omezující průtok, odlišit reziduální fokální léze od difuzního onemocnění a poskytnout prognostické informace. V metaanalýze 28 studií ze 17 kohort na úrovni pacienta zahrnujících celkem 5 277 pacientů s 5 869 cévami, kteří podstoupili měření FFR po implantaci DES, nižší po PCI FFR významně zvýšilo riziko selhání cílové cévy (TVF) (upravený poměr rizik [ HR] na 0,01 FFR pokles, 1,04, 95% CI, 1,02-1,05; p<0,001). Riziko srdeční smrti nebo infarktu myokardu se také zvýšilo nepřímo s FFR po PCI (upravená HR, 1,03; 95% CI, 1,00-1,07, p=0,049). Zatímco vyšší FFR po PCI je spojeno s nižší incidencí nepříznivých klinických výsledků, hraniční bod pro optimální výsledek PCI je stále diskutován. V systematickém přehledu a metaanalýze 7 470 pacientů ze 105 studií byla FFR po PCI ≥0,90 spojena s významně nižším rizikem opakované PCI (poměr šancí, 0,43; 95% CI, 0,34-0,56; p<0,0001) a hlavní nežádoucí srdeční příhody (poměr pravděpodobnosti, 0,71; 95% CI, 0,59-0,85, p=0,0003) (X).

Důležitým aspektem předchozích důkazů je, že délka stentu byla relativně krátká, v průměru <20 mm. Nedávná studie ukazuje, že se to neprojevilo u pacientů s difuzními lézemi dlouhých segmentů koronárních tepen vyžadujících dlouhý (30-49 mm) nebo ultradlouhý DES (≥50 mm). V této prospektivní studii s jediným centrem zahrnujícím 74 pacientů, kteří dostávali dlouhý nebo ultra dlouhý DES, bylo FFR >0,90 bezprostředně po PCI dosaženo pouze u 28,4 % (21/74) pacientů, z nichž pouze dva dostali ultradlouhý DES. Při 9měsíčním sledování mělo 61 pacientů naměřenou FFR; 23 % pacientů mělo FFR > 0,90, počet restenóz byl podle funkčního hodnocení 15,1 % a revaskularizace cílové léze se vyskytla u 8,1 % pacientů. Podíl pacientů, kteří dosáhli FFR > 0,90 bezprostředně po PCI a při 9měsíčním sledování, je podstatně nižší, než bylo uvedeno v předchozích studiích na kratších stentech, což naznačuje, že u léčených pacientů je obtížnější dosáhnout uspokojivých hodnot FFR po PCI. s dlouhým nebo ultra dlouhým DES. Jedním z možných mechanismů je, že pacienti vyžadující ultradlouhé stenty mají značnou zátěž reziduálním difuzním onemocněním. Snížená vaskulární poddajnost u dlouhého DES je dalším mechanismem pro přetrvávající gradient FFR po PCI. Zdravé koronární cévy a mikrocirkulace jsou schopny regulovat koronární průtok i v přítomnosti ateromu s cílem vyrovnat koronární průtok s požadavky myokardu na kyslík. Endoteliální dysfunkce je akceptovaným jevem sekundárním k mechanickému poškození cévy bezprostředně po rozvinutí stentu. Proto se očekává, že delší stenty způsobí větší oblast poškození a rozšíří proces vaskulární dysfunkce. To vede ke snížení endoteliálního uvolňování vazoaktivních látek ve stentovaném segmentu dlouhého DES. Normální vazomotorika cév je dále omezena větším kovovým rámem dlouhého DES vytvářejícího větší radiální sílu odolnou změnám průměru cévy. Tyto mechanismy poskytují další vysvětlení pro nižší hodnoty FFR po PCI u dlouhých DES a slouží jako pozadí pro zkoumání potenciální role zcela „nenechat nic za sebou“ strategie PCI, která kombinuje bioresorbovatelné lešení a balonky potažené léčivem pro léčbu pacientů s onemocnění dlouhých/difuzních koronárních tepen.

Měření FFR tlakovým drátem zůstává nedostatečně využíváno kvůli invazivitě umístění vodícího drátu nebo nutnosti hyperemického stimulu. V posledních letech se několik technologií funkční koronární angiografie odvozujících podobné informace než invazivní FFR z invazivního koronárního angiogramu nebo neinvazivní počítačové tomografie koronární angiografie objevilo jako slibná neinvazivní alternativa k měření FFR pomocí drátu s cílem zefektivnit koronární fyziologii hodnocení v každodenní praxi work-flow. V současné době je komerčně dostupných několik neinvazivních FFR-ekvivalentních modalit odvozených z invazivních koronárních angiogramů a podpořených prospektivními validačními studiemi. Systém FFRangio (CathWorks, Newport Beach, USA) je nový neinvazivní koronární fyziologický index odvozený z angiografie měřící FFR bez koronárního tlakového drátu nebo hyperemického činidla, který kombinuje umělou inteligenci a pokročilou počítačovou vědu k získávání fyziologických informací z rutinních angiogramů. rozhodnutí o léčbě. Koncept FFRangio se opírá o vytvoření 3-rozměrné (3D) rekonstrukce koronárního arteriálního systému a odhad odporu a průtoku přes koronární stenózu. V prospektivní studii FFRangio Accuracy versus Standard FFR (FAST-FFR), která zahrnovala 301 subjektů a 319 cév, má FFRangio měřené ze samotného koronárního angiogramu vysokou senzitivitu, specificitu a přesnost ve srovnání s FFR odvozenou z tlakového drátu. Senzitivita a specificita na cévu byla 94 % (95% CI, 88 % až 97 %) a 91 % (86 % až 95 %), v obou případech přesáhly předem stanovené výkonnostní cíle. Diagnostická přesnost FFRangio byla celkově 92 % a zůstala vysoká pouze při uvážení hodnot FFR mezi 0,75 až 0,85 (87 %). Hodnoty FFRangio dobře korelovaly s měřením FFR (r=0,80, P<0,001) a Bland-Altmanovy 95% meze spolehlivosti byly mezi -0,14 a 0,12. Úspěšnost zařízení pro FFRangio byla 99 %. V nedávné souhrnné analýze 5 prospektivních kohortových studií zahrnujících 700 lézí od 588 pacientů prokázal FFRangio vynikající diagnostický výkon, který byl robustní a konzistentní ve všech podskupinách pacientů a lézí. Při použití binární mezní hodnoty FFR 0,80 vykazovalo FFRangio senzitivitu 91 %, specificitu 94 % a diagnostickou přesnost 93 %. Průměrný rozdíl mezi FFR a FFRangio byl 0,00 ± 0,12. Korelační koeficient mezi FFR a FFRangio byl 0,83 (p<0,001). C-statistika pro FFRangio byla 0,95 (p<0,001). Přesnost FFRangio byla konzistentní ve všech zkoumaných podskupinách. V souladu s tím má FFRangio příslib podstatně zvýšit hodnocení fyziologických koronárních lézí v katetrizační laboratoři, což potenciálně povede ke zlepšení výsledků u pacientů. Tato robustní data podporují použití FFRangio odvozeného z koronárního angiogramu jako platné neinvazivní alternativy k invazivnímu drátovému FFR k posouzení koronární fyziologie po PCI bez manipulace s koronární arterií s jejím přirozeným rizikem komplikací a potřebou hyperemického stimulu.