Hybride percutane coronaire interventie die een bioresorbeerbare scaffold combineert met met medicijnen beklede ballonnen versus een conventionele, op medicijnen eluerende, op stents gebaseerde strategie bij patiënten met lang en diffuus coronairlijden (BIOHYBRID) (BIOHYBRID)

1. Drug-eluerende stents van de nieuwere generatie voor de behandeling van de novo coronaire hartziekte Bij patiënten met significante coronaire hartziekte (CAD) die een percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan, wordt momenteel het gebruik van drug-eluerende stents (DES) van de nieuwere generatie aanbevolen. bij alle patiënten en subgroepen van laesies. Ondanks moderne iteraties in DES-ontwerpen, waaronder een verminderde dikte van de stentsteun, verbeterde biocompatibiliteit en/of resorptie van polymeren en gecontroleerde antiproliferatieve geneesmiddelafgifte, verbeteren de klinische resultaten op de lange termijn na PCI bij patiënten met CAD echter niet verder. In een gepoolde analyse op patiëntniveau van 19 prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met 25.032 patiënten die PCI ondergingen, van wie 13.380 PCI ondergingen met DES van de tweede generatie, traden zeer late stentgerelateerde voorvallen op tussen 1 en 5 jaar na PCI met een snelheid van ∼ 2%/jaar bij alle stenttypen, zonder dat er sprake is van een duidelijk plateau, wat de noodzaak benadrukt van nieuwe benaderingen om de langetermijnresultaten na PCI te verbeteren. Een van de mogelijke verantwoordelijke mechanismen is dat de persistentie van een metalen stentplatform en een permanente polymeercoating vasomotie en positieve remodellering van de kransslagader voorkomt, en ontstekingen, neoatherosclerose en stentfractuur veroorzaakt, wat kan leiden tot in-stent-restenose of zeer late stenttrombose. Deze bevindingen benadrukken de behoefte aan nieuwe iteraties van DES-technologieën en innovatieve PCI-benaderingen om de aanhoudende beperkingen van de huidige generatie DES voor de behandeling van patiënten met CAD te overwinnen.
2. Percutane coronaire interventie voor de novo lange en/of diffuse coronaire hartziekte Patiënten met de novo lange en/of diffuse CAD die PCI ondergaan, vertegenwoordigen een bijzonder uitdagende klinische subgroep en blijven een onvervulde klinische behoefte voor de interventionele gemeenschap. De novo lange en/of diffuse coronaire laesies worden aangetroffen bij 20% van de patiënten die PCI ondergaan, en DES-implantatie van de nieuwere generatie bij patiënten met lange en/of diffuse CAD gaat gepaard met een verhoogd risico op stentfalen bij langdurige follow-up. In een gepoolde analyse op patiëntniveau uit het GRAND-DES-register, waarin 9.217 patiënten uit vijf Koreaanse multicenter DES-registers waren opgenomen, ondergingen 1.182 patiënten (13%) een lange stent (>40 mm) met hedendaagse DES van de tweede generatie. Bij een mediane follow-upduur van 2 jaar was het plaatsen van een lange stent geassocieerd met significant hogere percentages doellaesiefalen (TLF), gedefinieerd als de combinatie van hartdood, myocardinfarct in het doelvat of klinisch geïndiceerde revascularisatie van de doellaesie (8,1% vs. 4,5%, IPTW-aangepaste HR 1,88, 95% BI: 1,67-2,13; p<0,001), en definitieve of waarschijnlijke stenttrombose (1,0% vs. 0,4%, IPTW-aangepaste HR 2,20, 95% BI: 1,51-3,20; p<0,001) vergeleken met kortere stentplaatsen (≤40 mm). Doelbloedvatfalen (TVF), gedefinieerd als de combinatie van hartdood, myocardinfarct in het doelvat of klinisch geïndiceerde revascularisatie van het doelvat, bedroeg na 2 jaar 10,8% versus 6,0% in respectievelijk de lange en korte stentgroepen. Diffuse lange laesies vereisen gewoonlijk stentplaatsing met lange (≥ 60 mm) overlappende DES, wat een bekende voorspeller is van bijwerkingen zoals in-stent-restenose of stenttrombose. Bovendien kan het 'volledig metalen omhulsel' met metalen DES's, vooral voor jonge patiënten met lange en/of diffuse coronaire laesies, de mogelijkheid van toekomstige chirurgische revascularisatie-opties uitsluiten.
3. Hybride percutane coronaire interventie voor de novo lange en/of diffuse coronaire hartziekte Gezien de recente gegevens die de veiligheid en werkzaamheid ondersteunen van een strategie met uitsluitend medicijngecoate ballon (DCB) bij patiënten met CAD in kleine bloedvaten, naast de natuurlijke step-down van de vaatdiameter in de novo lange en/of diffuse coronaire laesies, een hybride PCI-benadering die een DES van de nieuwere generatie combineert (geïmplanteerd op het grotere, meer proximale segment van de laesie) en een DCB (gelokaliseerd op de kleiner, meer distaal segment van de laesie) is onlangs voorgesteld als een potentiële alternatieve behandelingsstrategie voor patiënten met de novo lange en/of diffuse coronaire hartziekte. Hybride PCI waarbij gebruik wordt gemaakt van een enkele DES in combinatie met DCB in plaats van meerdere overlappende DES's kan de totale stentlengte verkleinen, waardoor het risico op langdurig falen van de stent wordt geminimaliseerd. In de prospectieve, multicentrische, observationele, niet-gerandomiseerde HYPER-studie met 106 opeenvolgende patiënten met de novo diffuse CAD die PCI ondergingen met een hybride aanpak, bestaande uit het gecombineerde gebruik van DES en DCB in aaneengesloten coronaire segmenten, bedroeg het succes van de procedure 96,2%, en het primaire apparaatgeoriënteerde samengestelde eindpunt (DOCE) van hartdood, myocardinfarct in het doelvat en door ischemie aangestuurde revascularisatie van doellaesies na één jaar follow-up was 3,7%, waarbij alle bijwerkingen werden veroorzaakt door door ischemie veroorzaakte revascularisatie van de doellaesie. Op vergelijkbare wijze heeft een eerdere retrospectieve studie aangetoond dat een DCB-strategie met alleen DCB of in combinatie met DES (hybride benadering) bij de behandeling van de-novo diffuse CAD (>25 mm) vergelijkbare percentages ernstige nadelige cardiovasculaire voorvallen opleverde (20,8% vs. 22,7%; p=0,74) en revascularisatie van de doellaesie (9,6% vs. 9,3%, p=0,84), respectievelijk na 2 jaar follow-up. De langetermijnresultaten van een hybride PCI-strategie die DES met DCB combineert, blijven echter beperkt door het aanhoudend hoge percentage stentgerelateerde nadelige resultaten die verband houden met het gebruik van permanente metalen DES.

4. Bioresorbeerbare scaffolds voor de behandeling van coronaire hartziekte Bioresorbeerbare scaffolds (BRS) zijn ontwikkeld om de aanhoudende beperkingen van de hedendaagse DES te overwinnen, waardoor vaatherstel mogelijk wordt en het langetermijnrisico op falen van het apparaat na PCI wordt verminderd. Er wordt verondersteld dat BRS een tijdelijke medicijn-eluerende scaffold biedt, die het vat na implantatie ondersteunt, waardoor acute terugslag en negatieve hermodellering wordt beperkt, en een natuurlijke biologische reconstructie van de arteriële wand en herstel van de vasculaire functie mogelijk wordt zodra de scaffold is geresorbeerd.

   Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Zwitserland) is een op magnesium gebaseerde sirolimus-eluerende bioresorbeerbare scaffold van de derde generatie die in 2024 een CE-markering heeft gekregen voor coronair gebruik. Deze bioresorbeerbare steiger is gebouwd met een verfijnde magnesiumlegering en verbetert bepaalde eigenschappen van de steiger, zoals radiale sterkte, steigertijd en zichtbaarheid van markers, verbreedt het maatbereik en vermindert het kruisprofiel en de dikte van de stutten met als doel de apparaatgerelateerde klinische resultaten te verbeteren. In de BIOMAG-I first-in-man studie waaraan 116 patiënten met 117 coronaire laesies deelnamen, bedroeg het late lumenverlies in de scaffold 0,21 +/- 0,31 mm na 6 maanden follow-up. Uit intravasculaire echografie bleek dat het scaffold-gebied behouden bleef (gemiddeld 7,59 mm2 [SD 2,21] na de procedure versus 6,96 mm2 [SD 2,48]) na zes maanden) met een laag gemiddeld neointimaal gebied (0,02 mm2 [SD 0,10]). Optische coherentietomografie onthulde dat er stutten in de vaatwand waren ingebed en na zes maanden al nauwelijks waarneembaar waren. Bij één (0,9%) patiënt trad falen van de doellaesie op; een klinisch aangestuurde revascularisatie van de doellaesie werd uitgevoerd op dag 166 na de procedure. Er werd geen definitieve of waarschijnlijke scaffold-trombose of myocardinfarct waargenomen. Deze bevindingen tonen aan dat de implantatie van Freesolve bioresorbeerbare scaffold (Biotronik AG, Bülach, Zwitserland) in de novo coronaire laesies geassocieerd is met gunstige veiligheids- en prestatieresultaten, vergelijkbaar met hedendaagse medicijn-eluerende stents. Na 12 maanden follow-up, na voltooiing van de resorptie, was het late lumenverlies in de scaffold 0,24 ± 0,36 mm (mediaan 0,19, interkwartielafstand 0,06-0,36). Het minimale lumenoppervlak was 4,95 ± 2,24 mm² via intravasculair ultrageluid en 4,68±2,32 mm² door optische coherentietomografie. Er werden drie falende doellaesies gerapporteerd (2,6%, 95% betrouwbaarheidsinterval: 0,9-7,9), alle klinisch aangestuurde revascularisaties van doellaesies. Hartdood, myocardinfarct in het doelvat en duidelijke of waarschijnlijke scaffold-trombose waren afwezig. Deze resultaten bevestigen dat deze bioresorbeerbare magnesiumsteiger van de derde generatie klinisch veilig en effectief is, waardoor het een mogelijk alternatief voor DES is. Mogelijke factoren die bijdragen aan dit verschil in klinische uitkomsten in vergelijking met andere beschikbare bioresorbeerbare scaffolds zijn onder meer een ander scaffold-ontwerp en -materialen, verminderde trombogeniciteit, zoals aangetoond in preklinische diermodellen, een kortere resorptietijd, en de BIOlute actieve coating zoals die ook wordt gebruikt in de Orsiro. Biotronik AG, Bülach, Zwitserland) DES die consistent lage percentages van falen van doellaesies heeft aangetoond in verschillende gerandomiseerde klinische onderzoeken.

   Nu de positieve gegevens naar voren komen, vertegenwoordigt een hybride ‘niets achterlaten’-benadering die een BRS combineert met een DCB bij de novo lange/diffuse coronaire hartziekte een nieuwe veelbelovende behandelstrategie die aanvullende klinische voordelen kan opleveren vergeleken met een hybride PCI-benadering die een DES combineert en een DCB. De gerandomiseerde gegevens zijn momenteel echter beperkt. In een kleine retrospectieve studie met 42 opeenvolgende patiënten met diffuse de novo of in-stent restenose, behandeld met een op polymeren gebaseerde BRS-implantatie (ABSORB, Abbott Vascular, VS) (groter proximaal segment) en DCB-inflatie (kleiner distale segment of zijtak met bifurcatie). ), werd procedureel succes behaald bij alle patiënten, maar drie (7,3%) patiënten hadden reddingssteigers nodig voor DCB-gerelateerde dissecties. Bij een mediane follow-up van 12 maanden waren er geen gevallen van hartdood, myocardinfarct in het doelvat of trombose van het BRS/DCB-segment. Door ischemie veroorzaakte revascularisatie van de doellaesie trad op bij twee (4,7%) BRS-behandelde segmenten. Deze bevindingen suggereren dat een hybride strategie waarbij gebruik wordt gemaakt van BRS en DCB in verschillende segmenten bij patiënten met lange diffuse CAD haalbaar is en geassocieerd is met bemoedigende klinische resultaten.

   Met steeds hogere aantallen diffuse coronaire laesies die moeten worden behandeld door middel van PCI, en nog steeds suboptimale langetermijnresultaten met behulp van de huidige DES, vertegenwoordigt de behoefte aan een nieuwe aanpak om deze laesies te behandelen een onvervulde klinische behoefte. De bioresorbeerbare steiger van Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Zwitserland), met een resorptietijd van 12 maanden, maakt een langdurig metaalvrij vat mogelijk, terwijl het tegelijkertijd de voordelen van tijdelijke steigers biedt. Recente onderzoeken tonen overtuigende veiligheidsgegevens aan, lage TLF-percentages, zelfs op de lange termijn, en lage aantallen scaffold-trombose, zelfs bij complexere patiënten.

5. Coronaire fysiologische beoordeling na percutane coronaire interventie Intracoronaire fysiologische beoordeling wordt erkend als een waardevolle strategie om de aanwezigheid van stroombeperkende epicardiale stenosen te identificeren bij patiënten die gepland zijn voor PCI. Talrijke grootschalige, prospectieve, multicentrische, gerandomiseerde uitkomststudies hebben verbeterde klinische resultaten aangetoond bij het meten van fractionele flowreserve (FFR) met een coronaire drukdraad als leidraad voor de besluitvorming met betrekking tot coronaire revascularisatie in het hartkatheterisatielaboratorium. PCI garandeert echter geen optimale revascularisatie van het myocard, d.w.z. herstel van de normale epicardiale geleiding, en recente onderzoeken hebben aangetoond dat er in 10-36% van de gevallen restdrukgradiënten blijven bestaan, ondanks angiografisch succesvolle PCI. De afgelopen jaren is coronaire fysiologische beoordeling na PCI naar voren gekomen als een waardevol hulpmiddel om de resultaten van percutane coronaire revascularisatie te beoordelen en mogelijk te optimaliseren. Post-PCI intracoronaire drukmetingen kunnen resterende stroombeperkende ziekten identificeren, resterende focale laesies onderscheiden van diffuse ziekten en prognostische informatie verschaffen. In een meta-analyse op patiëntniveau van 28 onderzoeken uit 17 cohorten, waaronder in totaal 5.277 patiënten met 5.869 bloedvaten die FFR-metingen ondergingen na DES-implantatie, verhoogde een lagere FFR na PCI het risico op doelvatfalen (TVF) aanzienlijk (aangepaste risicoratio). HR] per 0,01 FFR-afname, 1,04; 95% BI, 1,02-1,05; p<0,001). Het risico op hartdood of myocardinfarct nam ook omgekeerd toe met post-PCI FFR (aangepaste HR, 1,03; 95% BI, 1,00-1,07, p=0,049). Terwijl een hogere post-PCI FFR geassocieerd is met een lagere incidentie van ongunstige klinische uitkomsten, wordt er nog steeds gedebatteerd over het afkappunt voor een optimaal PCI-resultaat. In een systematische review en meta-analyse van 7.470 patiënten uit 105 onderzoeken is post-PCI FFR ≥0,90 in verband gebracht met een significant lager risico op herhaalde PCI (odds ratio, 0,43; 95% BI, 0,34-0,56; p<0,0001) en ernstige ongunstige cardiale voorvallen (odds ratio, 0,71; 95% BI, 0,59-0,85, p=0,0003) (X).

Een belangrijk aspect van het eerdere bewijsmateriaal is dat de stentlengte relatief kort was, gemiddeld <20 mm. Een recente studie toont aan dat dit zich niet vertaalde naar patiënten met diffuse coronaire laesies in lange segmenten die lange (30-49 mm) of ultralange DES (≥50 mm) vereisen. In dit prospectieve onderzoek in één centrum, waaraan 74 patiënten deelnamen die lange of ultralange DES kregen, werd FFR >0,90 onmiddellijk na PCI slechts bij 28,4% (21/74) van de patiënten bereikt, van wie er slechts twee ultralange DES hadden gekregen. Bij de follow-up na 9 maanden werd bij 61 patiënten de FFR gemeten; 23% van de patiënten had een FFR >0,90, het percentage restenose bedroeg 15,1% volgens functionele beoordeling en revascularisatie van de doellaesie vond plaats bij 8,1% van de patiënten. Het percentage patiënten dat FFR >0,90 bereikt onmiddellijk na PCI en na 9 maanden follow-up is aanzienlijk lager dan het aantal gerapporteerd in de eerdere onderzoeken naar kortere stents, wat erop wijst dat het moeilijker is om bevredigende post-PCI FFR-waarden te bereiken bij patiënten die worden behandeld met lange of ultralange DES. Eén mogelijk mechanisme is dat patiënten die ultralange stents nodig hebben, een aanzienlijke last hebben van resterende diffuse ziekten. Verminderde vasculaire compliantie bij lange DES is een ander mechanisme voor een aanhoudende post-PCI FFR-gradiënt. Gezonde coronaire vaten en de microcirculatie zijn in staat de coronaire stroom te reguleren, zelfs in de aanwezigheid van atheroma, met als doel de coronaire stroom in evenwicht te brengen met de zuurstofbehoefte van het myocard. Endotheeldisfunctie is een geaccepteerd fenomeen dat secundair is aan mechanisch letsel aan het vat onmiddellijk na plaatsing van de stent. Daarom wordt verwacht dat langere stents een groter schadegebied zullen veroorzaken, waardoor het proces van vasculaire dysfunctie wordt versterkt. Dit leidt tot een vermindering van de endotheliale afgifte van vasoactieve stoffen in het gestente segment van een lange DES. De normale vatbeweging wordt verder beperkt doordat het grotere metalen frame van een lange DES een grotere radiale kracht produceert die bestand is tegen veranderingen in de vatdiameter. Deze mechanismen bieden een verdere verklaring voor lagere post-PCI FFR-waarden bij lange DES en dienen als achtergrond voor het onderzoeken van de potentiële rol van een volledig 'niets achterlaten' PCI-strategie die bioresorbeerbare scaffolds en met medicijnen gecoate ballonnen combineert voor de behandeling van patiënten met langdurige/diffuse coronaire hartziekte.

Het meten van FFR met een drukdraad blijft onderbenut vanwege de invasieve plaatsing van de voerdraad of de noodzaak van een hyperemische stimulus. De afgelopen jaren zijn verschillende functionele coronaire angiografietechnologieën die vergelijkbare informatie als invasieve FFR ontlenen aan een invasief coronair angiogram of niet-invasieve computertomografie coronaire angiografie naar voren gekomen als een veelbelovend niet-invasief alternatief voor draadgebaseerde FFR-metingen met als doel de coronaire fysiologie te stroomlijnen. beoordeling in de dagelijkse praktijkworkflow. Tegenwoordig zijn er verschillende niet-invasieve FFR-equivalente modaliteiten, afgeleid van invasieve coronaire angiogrammen en ondersteund door prospectieve validatiestudies, in de handel verkrijgbaar. Het FFRangio-systeem (CathWorks, Newport Beach, VS) is een nieuwe, niet-invasieve, van angiografie afgeleide coronaire fysiologie-index die FFR meet zonder een coronaire drukdraad of hyperemisch middel dat kunstmatige intelligentie en geavanceerde computationele wetenschap combineert om fysiologische informatie te verkrijgen uit routine-angiogrammen om te informeren behandelbeslissingen. Het FFRangio-concept is gebaseerd op het creëren van een driedimensionale (3D) reconstructie van het coronaire arteriële systeem en het schatten van de weerstand en stroming over een coronaire stenose. In het prospectieve onderzoek FFRangio Accuracy versus Standard FFR (FAST-FFR) waaraan 301 proefpersonen en 319 bloedvaten deelnamen, heeft FFRangio, gemeten aan de hand van alleen het coronaire angiogram, een hoge gevoeligheid, specificiteit en nauwkeurigheid vergeleken met drukdraad-afgeleide FFR. De sensitiviteit en specificiteit per bloedvat waren respectievelijk 94% (95% BI, 88% tot 97%) en 91% (86% tot 95%), die beide de vooraf gespecificeerde prestatiedoelstellingen overtroffen. De diagnostische nauwkeurigheid van FFRangio was in totaal 92% en bleef hoog als alleen rekening werd gehouden met FFR-waarden tussen 0,75 en 0,85 (87%). FFRangio-waarden correleerden goed met FFR-metingen (r=0,80, P<0,001) en de Bland-Altman 95%-betrouwbaarheidsgrenzen lagen tussen -0,14 en 0,12. Het slagingspercentage van het apparaat voor FFRangio was 99%. In een recente gepoolde analyse van 5 prospectieve cohortstudies met 700 laesies van 588 patiënten liet FFRangio uitstekende diagnostische prestaties zien, die robuust en consistent waren in alle subgroepen van patiënten en laesies. Bij gebruik van een binaire FFR-grenswaarde van 0,80 vertoonde FFRangio een gevoeligheid van 91%, een specificiteit van 94% en een diagnostische nauwkeurigheid van 93%. Het gemiddelde verschil tussen FFR en FFRangio was 0,00 ± 0,12. De correlatiecoëfficiënt tussen FFR en FFRangio was 0,83 (p<0,001). De C-statistiek voor FFRangio was 0,95 (p<0,001). De nauwkeurigheid van FFRangio was consistent in alle onderzochte subgroepen. Dienovereenkomstig heeft FFRangio de belofte om de fysiologische beoordeling van coronaire laesies in het katheterisatielaboratorium substantieel te verbeteren, wat mogelijk kan leiden tot betere patiëntresultaten. Deze robuuste gegevens ondersteunen het gebruik van FFRangio afgeleid van coronair angiogram als een geldig niet-invasief alternatief voor invasieve draadgebaseerde FFR om de coronaire fysiologie na PCI te beoordelen zonder de kransslagader te manipuleren met het inherente risico op complicaties en de noodzaak van een hyperemische stimulus.