Hybrydowa przezskórna interwencja wieńcowa łącząca bioresorbowalne rusztowanie z balonami pokrytymi lekiem w porównaniu z konwencjonalną strategią opartą na stencie uwalniającym lek u pacjentów z długą i rozsianą chorobą wieńcową (BIOHYBRID) (BIOHYBRID)

1. Stenty uwalniające leki nowej generacji w leczeniu choroby wieńcowej de novo Wśród pacjentów ze znaczącą chorobą wieńcową (CAD) poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) obecnie zaleca się stosowanie stentów nowej generacji uwalniających leki (DES) u wszystkich pacjentów i podgrup zmian. Jednakże pomimo nowoczesnych zmian w projektach DES, obejmujących zmniejszenie grubości rozpórki stentu, lepszą biokompatybilność i/lub resorpcję polimerów oraz kontrolowane uwalnianie leku antyproliferacyjnego, długoterminowe wyniki kliniczne po PCI u pacjentów z CAD nie ulegają dalszej poprawie. W zbiorczej analizie 19 prospektywnych, randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych obejmujących 25 032 pacjentów poddawanych PCI, z których 13 380 przeszło PCI z DES drugiej generacji, bardzo późne zdarzenia związane z wszczepieniem stentu występowały w okresie od 1 do 5 lat po PCI z częstością ∼ 2%/rok w przypadku wszystkich typów stentów, bez widocznego plateau, co podkreśla potrzebę opracowania nowych podejść w celu poprawy długoterminowych wyników po PCI. Do potencjalnych mechanizmów odpowiedzialnych zalicza się trwałość metalowej platformy stentu i trwałej powłoki polimerowej, które zapobiegają ruchowi naczyń i dodatniej przebudowie tętnic wieńcowych, a także powodują zapalenie, neomiażdżycę i pękanie stentu, co może prowadzić do restenozy w stencie lub bardzo późnej zakrzepicy w stencie. Odkrycia te podkreślają potrzebę opracowania nowych wersji technologii DES i innowacyjnych podejść PCI, aby przezwyciężyć utrzymujące się ograniczenia DES obecnej generacji w leczeniu pacjentów z CAD.
2. Przezskórna interwencja wieńcowa w przypadku długiej i/lub rozsianej choroby wieńcowej de novo Pacjenci z długą i/lub rozlaną chorobą wieńcową de novo poddawani PCI stanowią szczególnie wymagającą podgrupę kliniczną i pozostają niezaspokojoną potrzebą kliniczną społeczności interwencyjnej. Długie i/lub rozsiane zmiany wieńcowe de novo stwierdza się u 20% pacjentów poddawanych PCI, a implantacja DES nowszej generacji u pacjentów z długą i/lub rozsianą CAD wiąże się ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia stentu w długoterminowej obserwacji. W zbiorczej analizie danych z rejestru GRAND-DES obejmującej 9217 pacjentów z pięciu koreańskich wieloośrodkowych rejestrów DES, u 1182 pacjentów (13%) wszczepiono długie stentowanie (>40 mm) ze współczesnym DES drugiej generacji. Po medianie czasu obserwacji wynoszącej 2 lata, długie stentowanie wiązało się ze znacznie większym odsetkiem niepowodzeń docelowych zmian chorobowych (TLF), definiowanych jako połączenie zgonu sercowego, zawału mięśnia sercowego docelowego naczynia lub klinicznie wskazanej rewaskularyzacji docelowej zmiany chorobowej (8,1% w porównaniu z 4,5%, HR skorygowane IPTW 1,88, 95% CI: 1,67-2,13; p<0,001) oraz stwierdzoną lub prawdopodobną zakrzepicę w stencie (1,0% vs. 0,4%, HR skorygowany IPTW 2,20, 95% CI: 1,51-3,20; p<0,001) w porównaniu z krótszym stentowaniem (≤40 mm). Niewydolność naczyń docelowych (TVF), zdefiniowana jako połączenie zgonu sercowego, zawału mięśnia sercowego naczynia docelowego lub klinicznie wskazanej rewaskularyzacji naczynia docelowego, po 2 latach wynosiła 10,8% w porównaniu z 6,0% w grupach, odpowiednio, z długim i krótkim stentowaniem. Rozlane, długie zmiany często wymagają stentowania z długimi (≥ 60 mm) zachodzącymi na siebie DES, co jest znanym czynnikiem predykcyjnym zdarzeń niepożądanych, takich jak restenoza w stencie lub zakrzepica w stencie. Ponadto, zwłaszcza u młodych pacjentów z długimi i/lub rozsianymi zmianami wieńcowymi, „w pełni metalowy płaszcz” z metalowymi DES może wykluczyć możliwość przyszłych opcji rewaskularyzacji chirurgicznej.
3. Hybrydowa przezskórna interwencja wieńcowa w przypadku długiej i/lub rozsianej choroby wieńcowej de novo Biorąc pod uwagę najnowsze dane potwierdzające bezpieczeństwo i skuteczność strategii zawierającej wyłącznie balon pokryty lekiem (DCB) u pacjentów z CAD małych naczyń, jako uzupełnienie naturalnego obniżania ciśnienia średnicy naczynia w długich i/lub rozsianych zmianach wieńcowych de novo, hybrydowe podejście PCI łączące DES nowszej generacji (wszczepiany w większym, bardziej proksymalnym odcinku zmiany chorobowej) i DCB (zlokalizowane w mniejszym, bardziej dystalnym odcinku zmiany chorobowej) zostało niedawno zaproponowane jako potencjalna alternatywna strategia leczenia pacjentów z długą i/lub rozlaną chorobą wieńcową de novo. Hybrydowa PCI wykorzystująca pojedynczy DES w połączeniu z DCB zamiast kilku nakładających się DES może zmniejszyć całkowitą długość stentu, minimalizując w ten sposób ryzyko długoterminowej awarii stentu. W prospektywnym, wieloośrodkowym, obserwacyjnym, nierandomizowanym badaniu HYPER, obejmującym 106 kolejnych pacjentów z rozlaną CAD de novo, poddawanych PCI z dostępu hybrydowego, polegającego na skojarzonym zastosowaniu DES i DCB w sąsiadujących odcinkach wieńcowych, powodzenie zabiegu wyniosło 96,2%, a głównym złożonym punktem końcowym zorientowanym na urządzenie (DOCE) obejmującym zgon sercowy, zawał mięśnia sercowego docelowego naczynia i rewaskularyzację docelowych zmian wywołanych niedokrwieniem w jednym rok obserwacji wyniósł 3,7%, a wszystkie zdarzenia niepożądane były spowodowane rewaskularyzacją docelowych zmian chorobowych wywołaną niedokrwieniem. Podobnie, poprzednie badanie retrospektywne wykazało, że strategia wyłącznie DCB lub w skojarzeniu z DES (podejście hybrydowe) w leczeniu rozlanej CAD de novo (>25 mm) wiązała się z porównywalnym odsetkiem poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (20,8% vs. 22,7%; p=0,74) i rewaskularyzację docelowej zmiany chorobowej (9,6% vs. 9,3%, p=0,84) po 2 latach obserwacji. Jednakże długoterminowe wyniki hybrydowej strategii PCI łączącej DES z DCB pozostają ograniczone ze względu na utrzymujący się wysoki odsetek niepożądanych skutków związanych ze stentami, związanych ze stosowaniem stałego metalicznego DES.

4. Bioresorbowalne rusztowania do leczenia choroby wieńcowej Bioresorbowalne rusztowania (BRS) opracowano, aby przezwyciężyć utrzymujące się ograniczenia współczesnego DES, umożliwiając odbudowę naczyń i zmniejszając długoterminowe ryzyko awarii urządzenia po PCI. Przypuszcza się, że BRS zapewnia tymczasowe rusztowanie uwalniające lek, które podtrzymuje naczynie po wszczepieniu, ograniczając w ten sposób ostry odrzut i negatywną przebudowę oraz umożliwiając naturalną biologiczną rekonstrukcję ściany tętnicy i przywrócenie funkcji naczyń po wchłonięciu rusztowania.

   Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Szwajcaria) to bioresorbowalne rusztowanie trzeciej generacji na bazie magnezu uwalniające sirolimus, które uzyskało znak CE do stosowania w leczeniu chorób wieńcowych w 2024 roku. To bioresorbowalne rusztowanie jest zbudowane z rafinowanego stopu magnezu i poprawia niektóre właściwości rusztowania, takie jak wytrzymałość promieniowa, czas rusztowania i widoczność znacznika, poszerza zakres rozmiarów oraz zmniejsza profil poprzeczny i grubość rozpórki w celu poprawy wyników klinicznych związanych z urządzeniem. W pierwszym badaniu na ludziach BIOMAG-I, w którym wzięło udział 116 pacjentów ze 117 zmianami w tętnicach wieńcowych, późna utrata światła w rusztowaniu wyniosła 0,21 ± 0,31 mm po 6 miesiącach obserwacji. Wewnątrznaczyniowa ocena ultrasonograficzna wykazała zachowanie powierzchni rusztowania (średnia 7,59 mm2 [SD 2,21] po zabiegu w porównaniu z 6,96 mm2 [SD 2,48]) po sześciu miesiącach) z niską średnią powierzchnią neointimy (0,02 mm2 [SD 0,10]). Optyczna tomografia koherentna ujawniła, że ​​w ścianie naczynia osadzone były rozpórki, które już po sześciu miesiącach były ledwo zauważalne. Niepowodzenie zmian docelowych wystąpiło u jednego (0,9%) pacjenta; klinicznie uzasadnioną rewaskularyzację docelowej zmiany przeprowadzono w 166. dniu po zabiegu. Nie zaobserwowano jednoznacznej ani prawdopodobnej zakrzepicy rusztowania ani zawału mięśnia sercowego. Odkrycia te pokazują, że wszczepienie bioresorbowalnego rusztowania Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Szwajcaria) w zmianach wieńcowych de novo wiąże się z korzystnymi wynikami w zakresie bezpieczeństwa i wydajności, porównywalnymi ze współczesnymi stentami uwalniającymi leki. Po 12 miesiącach obserwacji, po zakończeniu resorpcji, późna utrata światła w rusztowaniu wynosiła 0,24±0,36 mm (mediana 0,19, rozstęp międzykwartylowy 0,06-0,36). Minimalna powierzchnia światła wynosiła 4,95±2,24 mm² w badaniu ultrasonograficznym wewnątrznaczyniowym i 4,68±2,32 mm² za pomocą optycznej tomografii koherentnej. Zgłoszono trzy niepowodzenia zmian docelowych (2,6%, 95% przedział ufności: 0,9-7,9), wszystkie klinicznie uzasadnione rewaskularyzacje docelowych zmian chorobowych. Nie stwierdzono śmierci sercowej, zawału mięśnia sercowego docelowego naczynia ani określonej lub prawdopodobnej zakrzepicy rusztowania. Wyniki te potwierdzają, że to bioresorbowalne rusztowanie magnezowe trzeciej generacji jest klinicznie bezpieczne i skuteczne, co czyni go możliwą alternatywą dla DES. Potencjalne czynniki przyczyniające się do tej różnicy w wynikach klinicznych w porównaniu z innymi dostępnymi bioresorbowalnymi rusztowaniami obejmują inną konstrukcję rusztowania i materiały, zmniejszoną trombogenność, jak wykazano w przedklinicznych modelach zwierzęcych, krótszy czas resorpcji oraz aktywną powłokę BIOlute, która jest również stosowana w Orsiro ( Biotronik AG, Bülach, Szwajcaria) DES, który w kilku randomizowanych badaniach klinicznych wykazał niezmiennie niski wskaźnik niepowodzenia docelowych zmian chorobowych.

   W miarę pojawiania się pozytywnych danych hybrydowe podejście „niepozostawiając niczego po sobie”, łączące BRS z DCB in de novo długą/rozsianą chorobę wieńcową, stanowi nową obiecującą strategię leczenia, która może zapewnić dodatkowe korzyści kliniczne w porównaniu z hybrydowym podejściem PCI łączącym DES i DCB. Jednak dane randomizowane są obecnie ograniczone. W małym badaniu retrospektywnym obejmującym 42 kolejnych pacjentów z rozlaną restenozą de novo lub w stencie leczonych implantacją na bazie polimeru BRS (ABSORB, Abbott Vascular, USA) (większy odcinek proksymalny) i inflacją DCB (mniejszy odcinek dystalny lub odgałęzienie boczne rozwidlenia) ), powodzenie zabiegu uzyskano u wszystkich pacjentów, ale u trzech (7,3%) pacjenci potrzebowali rusztowania ratunkowego w przypadku sekcji związanych z DCB. W okresie obserwacji, którego mediana wynosiła 12 miesięcy, nie stwierdzono przypadków zgonu sercowego, zawału mięśnia sercowego docelowego naczynia ani zakrzepicy odcinka BRS/DCB. Rewaskularyzację docelowych zmian spowodowaną niedokrwieniem przeprowadzono u dwóch (4,7%) Segmenty poddane obróbce BRS. Odkrycia te sugerują, że strategia hybrydowa wykorzystująca BRS i DCB w różnych segmentach pacjentów z długo rozsianą CAD jest wykonalna i wiąże się z zachęcającymi wynikami klinicznymi.

   Przy coraz większej liczbie rozsianych zmian wieńcowych wymagających leczenia za pomocą PCI i wciąż nieoptymalnych wynikach długoterminowych przy użyciu obecnego DES, potrzeba nowego podejścia do leczenia tych zmian stanowi niezaspokojoną potrzebę kliniczną. Bioresorbowalne rusztowanie Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Szwajcaria) o 12-miesięcznym czasie resorpcji pozwala na długoterminowe utworzenie naczynia wolnego od metalu, zapewniając jednocześnie tymczasowe korzyści rusztowania. Ostatnie badania wykazują przekonujące dane dotyczące bezpieczeństwa, niskie wskaźniki TLF nawet w perspektywie długoterminowej i niskie wskaźniki zakrzepicy rusztowania nawet u bardziej skomplikowanych pacjentów.

5. Ocena fizjologii naczyń wieńcowych po przezskórnej interwencji wieńcowej. Wewnątrzwieńcowa ocena fizjologiczna jest uznawana za cenną strategię pozwalającą wykryć obecność zwężeń nasierdzia ograniczających przepływ u pacjentów planowanych do PCI. Liczne prospektywne, wieloośrodkowe, randomizowane badania na dużą skalę wykazały poprawę wyników klinicznych podczas pomiaru rezerwy przepływu frakcyjnego (FFR) za pomocą drutu ciśnieniowego wieńcowego w celu ułatwienia podejmowania decyzji dotyczących rewaskularyzacji wieńcowej w laboratorium cewnikowania serca. Jednakże PCI nie gwarantuje optymalnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego, tj. przywrócenia prawidłowego przewodnictwa nasierdziowego, a ostatnie badania wykazały, że gradienty ciśnienia resztkowego utrzymują się w 10–36% przypadków pomimo pomyślnej angiograficznie PCI. W ostatnich latach ocena fizjologii naczyń wieńcowych po PCI stała się cennym narzędziem do oceny i potencjalnej optymalizacji wyników przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej. Pomiary ciśnienia wewnątrzwieńcowego po PCI mogą zidentyfikować resztkową chorobę ograniczającą przepływ, odróżnić resztkowe zmiany ogniskowe od choroby rozlanej i dostarczyć informacji prognostycznych. W metaanalizie przeprowadzonej na poziomie pacjenta, obejmującej 28 badań z 17 kohort, obejmujących łącznie 5277 pacjentów z 5869 naczyniami, u których wykonano pomiar FFR po wszczepieniu DES, niższy współczynnik FFR po PCI znacząco zwiększał ryzyko niewydolności naczyń docelowych (TVF) (skorygowany współczynnik ryzyka [ HR] na spadek o 0,01 FFR, 1,04; 95% CI, 1,02-1,05; p<0,001). Ryzyko zgonu sercowego lub zawału mięśnia sercowego również wzrosło odwrotnie wraz ze wzrostem FFR po PCI (skorygowany HR, 1,03; 95% CI, 1,00-1,07, p=0,049). Podczas gdy wyższy FFR po PCI wiąże się z mniejszą częstością występowania niepożądanych wyników klinicznych, nadal toczy się dyskusja nad punktem odcięcia dla optymalnego wyniku PCI. W przeglądzie systematycznym i metaanalizie obejmującej 7470 pacjentów ze 105 badań, FFR ≥ 0,90 po PCI powiązano ze znacząco niższym ryzykiem powtórnej PCI (iloraz szans 0,43; 95% CI, 0,34-0,56; p<0,0001) i poważne niepożądane zdarzenia kardiologiczne (iloraz szans 0,71; 95% CI 0,59-0,85, p=0,0003) (X).

Ważnym aspektem poprzednich dowodów jest to, że długość stentu była stosunkowo krótka i wynosiła średnio <20 mm. Niedawne badanie pokazuje, że nie przekłada się to na pacjentów z rozsianymi zmianami w długich odcinkach tętnic wieńcowych wymagających długiego (30–49 mm) lub bardzo długiego DES (≥50 mm). W tym jednoośrodkowym badaniu prospektywnym obejmującym 74 pacjentów, którzy otrzymali długi lub bardzo długi DES, FFR > 0,90 bezpośrednio po PCI uzyskano jedynie u 28,4% (21/74) pacjentów, z czego tylko dwóch otrzymało ultradługi DES. Po 9 miesiącach obserwacji u 61 pacjentów zmierzono FFR; U 23% pacjentów FFR > 0,90, wskaźnik restenozy w ocenie funkcjonalnej wyniósł 15,1%, a rewaskularyzację docelowej zmiany chorobowej przeprowadzono u 8,1% pacjentów. Odsetek pacjentów osiągających FFR > 0,90 bezpośrednio po PCI i po 9 miesiącach obserwacji jest znacznie niższy niż odnotowany w poprzednich badaniach dotyczących krótszych stentów, co sugeruje, że osiągnięcie zadowalających wartości FFR po PCI po PCI jest większym wyzwaniem u pacjentów leczonych z długim lub bardzo długim DES. Jednym z możliwych mechanizmów jest to, że u pacjentów wymagających ultradługich stentów występuje znaczne obciążenie resztkową chorobą rozlaną. Zmniejszona podatność naczyń w długim DES to kolejny mechanizm utrzymującego się gradientu FFR po PCI. Zdrowe naczynia wieńcowe i mikrokrążenie są w stanie regulować przepływ wieńcowy nawet w przypadku miażdżycy, mając na celu zrównoważenie przepływu wieńcowego z zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen. Dysfunkcja śródbłonka jest akceptowanym zjawiskiem wtórnym do mechanicznego uszkodzenia naczynia bezpośrednio po umieszczeniu stentu. Dlatego też oczekuje się, że dłuższe stenty spowodują większy obszar uszkodzeń, nasilając proces dysfunkcji naczyń. Prowadzi to do zmniejszenia śródbłonkowego uwalniania substancji wazoaktywnych w stentowanym odcinku długiego DES. Normalny ruch naczyń jest dodatkowo ograniczony przez większą metalową ramę długiego DES, wytwarzającą większą siłę promieniową oporną na zmiany średnicy naczynia. Mechanizmy te dostarczają dalszego wyjaśnienia niższych wartości FFR po PCI w długich DES i służą jako tło do zbadania potencjalnej roli strategii PCI polegającej na całkowitym „niepozostawianiu niczego” łączącej bioresorbowalne rusztowania i balony powlekane lekiem w leczeniu pacjentów z długa/rozlana choroba wieńcowa.

Pomiar FFR za pomocą drutu ciśnieniowego pozostaje niewykorzystany ze względu na inwazyjność wprowadzenia prowadnika lub konieczność stosowania bodźca przekrwieniowego. W ostatnich latach pojawiło się kilka technologii czynnościowej koronarografii, uzyskujących informacje podobne do inwazyjnego FFR z inwazyjnego angiogramu wieńcowego lub nieinwazyjnej angiografii wieńcowej za pomocą tomografii komputerowej, jako obiecującą nieinwazyjną alternatywę dla przewodowego pomiaru FFR, mającą na celu usprawnienie fizjologii naczyń wieńcowych ocena w codziennej praktyce przepływu pracy. Obecnie na rynku dostępnych jest kilka nieinwazyjnych metod równoważnych FFR, wywodzących się z inwazyjnych angiogramów wieńcowych i popartych prospektywnymi badaniami walidacyjnymi. System FFRangio (CathWorks, Newport Beach, USA) to nowatorski, nieinwazyjny wskaźnik fizjologii naczyń wieńcowych na podstawie angiografii, mierzący FFR bez drutu ciśnieniowego wieńcowego lub środka przekrwiającego, który łączy w sobie sztuczną inteligencję i zaawansowaną naukę obliczeniową w celu uzyskania informacji fizjologicznych z rutynowych angiogramów w celu informowania decyzje dotyczące leczenia. Koncepcja FFRangio polega na stworzeniu trójwymiarowej (3D) rekonstrukcji układu tętnic wieńcowych oraz oszacowaniu oporu i przepływu przez zwężenie wieńcowe. W prospektywnym badaniu FFRangio Accuracy versus Standard FFR (FAST-FFR), w którym wzięło udział 301 pacjentów i 319 naczyń, wartość FFRangio mierzona na podstawie samego angiogramu wieńcowego charakteryzuje się wysoką czułością, swoistością i dokładnością w porównaniu z FFR uzyskanym za pomocą drutu ciśnieniowego. Czułość i swoistość w przeliczeniu na naczynie wyniosła odpowiednio 94% (95% CI, 88% do 97%) i 91% (86% do 95%) i w obu przypadkach przekroczyła wcześniej określone cele w zakresie wydajności. Dokładność diagnostyczna FFRangio wyniosła ogółem 92% i pozostała wysoka, biorąc pod uwagę jedynie wartości FFR w zakresie od 0,75 do 0,85 (87%). Wartości FFRangio dobrze korelowały z pomiarami FFR (r=0,80, P <0,001), a 95% przedział ufności Blanda-Altmana mieścił się w przedziale od -0,14 do 0,12. Wskaźnik sukcesu urządzenia dla FFRangio wyniósł 99%. W niedawnej zbiorczej analizie 5 prospektywnych badań kohortowych, obejmujących 700 zmian chorobowych od 588 pacjentów, preparat FFRangio wykazał doskonałą skuteczność diagnostyczną, która była solidna i spójna we wszystkich podgrupach pacjentów i zmian. Przy zastosowaniu binarnej wartości odcięcia FFR wynoszącej 0,80, FFRangio wykazało czułość 91%, swoistość 94% i dokładność diagnostyczną 93%. Średnia różnica pomiędzy FFR i FFRangio wynosiła 0,00 ± 0,12. Współczynnik korelacji pomiędzy FFR i FFRangio wyniósł 0,83 (p<0,001). Statystyka C dla FFRangio wyniosła 0,95 (p<0,001). Dokładność FFRangio była stała we wszystkich badanych podgrupach. W związku z tym FFRangio może znacząco poprawić ocenę fizjologicznych zmian w tętnicach wieńcowych w laboratorium cewnikowania, potencjalnie prowadząc w ten sposób do poprawy wyników leczenia pacjentów. Te solidne dane potwierdzają zastosowanie FFRangio uzyskanego z angiogramu wieńcowego jako ważnej nieinwazyjnej alternatywy dla inwazyjnego FFR metodą drutową do oceny fizjologii naczyń wieńcowych po PCI bez manipulacji tętnicą wieńcową, co wiąże się z nieodłącznym ryzykiem powikłań i koniecznością stosowania bodźca przekrwieniowego.