Hybrid perkutan koronarintervention, der kombinerer et bioresorberbart stillads med lægemiddelbelagte balloner versus en konventionel lægemiddeleluerende stentbaseret strategi hos patienter med lang og diffus koronararteriesygdom (BIOHYBRID) (BIOHYBRID)

1. Nyere generation lægemiddeleluerende stenter til behandling af de novo koronararteriesygdom Blandt patienter med signifikant koronararteriesygdom (CAD), der gennemgår perkutan koronar intervention (PCI), anbefales det i øjeblikket at bruge nyere generation lægemiddeleluerende stents (DES) hos alle patienter og læsionsundergrupper. Men på trods af moderne iterationer i DES-design, herunder reduceret stent-stivertykkelse, forbedret polymer biokompatibilitet og/eller resorption og kontrolleret antiproliferativ lægemiddelfrigivelse, forbedres langsigtede kliniske resultater efter PCI hos patienter med CAD ikke yderligere. I en samlet analyse på patientniveau af 19 prospektive randomiserede kontrollerede undersøgelser, herunder 25.032 patienter, der gennemgår PCI, hvoraf 13.380 gennemgik PCI med andengenerations DES, forekom meget sent stent-relaterede hændelser mellem 1 og 5 år efter PCI med en hastighed på ~ 2 %/år med alle stenttyper uden tydeligt plateau, hvilket understreger behovet for nye tilgange til forbedring langsigtede resultater efter PCI. Blandt potentielle ansvarlige mekanismer forhindrer persistensen af ​​en metallisk stentplatform og en permanent polymerbelægning vasomotion og positiv koronararterieombygning og udløser betændelse, neoatherosklerose og stentfraktur, som kan føre til in-stent restenose eller meget sen stenttrombose. Disse resultater fremhæver behovet for nye iterationer af DES-teknologier og innovative PCI-tilgange for at overvinde de vedvarende begrænsninger af den nuværende generation af DES til behandling af patienter med CAD.
2. Perkutan koronar intervention for de novo lang og/eller diffus kranspulsåresygdom Patienter med de novo lang og/eller diffus CAD, der gennemgår PCI, repræsenterer en særlig udfordrende klinisk undergruppe og forbliver et udækket klinisk behov for det interventionelle samfund. De novo lange og/eller diffuse koronare læsioner findes hos 20 % af patienterne, der gennemgår PCI, og nyere generations DES-implantation hos patienter med lang og/eller diffus CAD er forbundet med en øget risiko for stentsvigt ved langtidsopfølgning. I en samlet analyse på patientniveau fra GRAND-DES-registret, inklusive 9.217 patienter fra fem koreanske multicenter DES-registre, gennemgik 1.182 patienter (13%) lang stenting (>40 mm) med moderne andengenerations DES. Ved en median opfølgningsvarighed på 2 år var lang stenting forbundet med signifikant højere rater af mållæsionssvigt (TLF), defineret som sammensætningen af ​​hjertedød, målkarmyokardieinfarkt eller klinisk indiceret revaskularisering af mållæsion (8,1 % vs. 4,5 %, IPTW justeret HR 1,88, 95 % CI: 1,67-2,13; p<0,001), og bestemt eller sandsynlig stent-trombose (1,0 % vs. 0,4 %, IPTW justeret HR 2,20, 95 % CI: 1,51-3,20; p<0,001) sammenlignet med kortere stenting (≤40 mm). Målkarsvigt (TVF), defineret som sammensætningen af ​​hjertedød, målkarmyokardieinfarkt eller klinisk indiceret målkarrevaskularisering, var efter 2 år 10,8 % vs. 6,0 % i henholdsvis de lange og korte stentinggrupper. Diffuse lange læsioner kræver almindeligvis stenting med lang (≥ 60 mm) overlappende DES, som er en kendt prædiktor for uønskede hændelser såsom in-stent restenose eller stenttrombose. Ydermere, især for unge patienter med lange og/eller diffuse koronare læsioner, kan 'fuld metalkappen' med metalliske DES'er udelukke muligheden for fremtidige kirurgiske revaskulariseringsmuligheder.
3. Hybrid perkutan koronar intervention for de novo lang og/eller diffus kranspulsåresygdom I betragtning af de seneste data, der understøtter sikkerheden og effektiviteten af ​​en strategi, der kun er overtrukket med lægemiddelbelagte balloner (DCB) hos patienter med CAD i små kar ud over den naturlige nedtrapning af kardiameter i de novo lange og/eller diffuse koronare læsioner, en hybrid PCI-tilgang, der kombinerer en nyere generation af DES (implanteret ved de større, mere proksimalt, segment af læsionen) og en DCB (placeret ved det mindre, mere distale segment af læsionen) er for nylig blevet foreslået som en potentiel alternativ behandlingsstrategi for patienter med de novo lang og/eller diffus koronararteriesygdom. Hybrid PCI, der bruger en enkelt DES kombineret med DCB i stedet for flere overlappende DES, kan reducere den samlede stentlængde og dermed minimere risikoen for langvarig stentfejl. I det prospektive, multicenter, observationelle, ikke-randomiserede HYPER-studie med 106 på hinanden følgende patienter med de novo diffus CAD, der gennemgår PCI med en hybrid tilgang, bestående i den kombinerede brug af DES og DCB i sammenhængende koronare segmenter, var proceduremæssig succes 96,2 %, og det primære enhedsorienterede sammensatte endepunkt (DOCE) af hjertedød, målkarmyokardieinfarkt og iskæmi-drevet mållæsionsrevaskularisering ved et års opfølgning var 3,7 %, med alle bivirkninger forårsaget af iskæmi-drevet mållæsionsrevaskularisering. Tilsvarende viste et tidligere retrospektivt studie, at en DCB-only-strategi eller i kombination med DES (hybrid tilgang) i behandlingen af ​​de-novo diffus CAD (>25 mm), havde sammenlignelige rater af alvorlige kardiovaskulære hændelser (20,8 % vs. 22,7 %; p=0,74) og mållæsionsrevaskularisering (9,6 % vs. 9,3 %, p=0,84), henholdsvis ved 2 års opfølgning. Imidlertid forbliver de langsigtede resultater af en hybrid PCI-strategi, der kombinerer DES med DCB, begrænset af de vedvarende høje rater af stent-relaterede uønskede resultater forbundet med brugen af ​​permanent metallisk DES.

4. Bioresorberbare stilladser til behandling af koronararteriesygdom Bioresorberbare stilladser (BRS) blev udviklet til at overvinde de vedvarende begrænsninger af moderne DES, hvilket muliggør karrestaurering og reducerer langsigtet risiko for enhedsfejl efter PCI. BRS antages at give et midlertidigt lægemiddel-eluerende stillads, som understøtter karret efter implantation, og dermed begrænser akut rekyl og negativ remodellering, og muliggør en naturlig biologisk rekonstruktion af arterievæggen og genoprettelse af den vaskulære funktion, når stilladset er resorberet.

   Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Schweiz) er et tredjegenerations magnesiumbaseret sirolimus-eluerende bioresorberbart stillads, der har opnået CE-mærket til koronar brug i 2024. Dette bioresorberbare stillads er bygget med en raffineret magnesiumlegering og forbedrer nogle stilladsegenskaber, såsom radial styrke, stilladsertid og markørsynlighed, udvider størrelsesområdet og reducerer krydsningsprofil og stivertykkelse med det formål at forbedre enhedsrelaterede kliniske resultater. I BIOMAG-I-først-i-mand-undersøgelsen, der omfattede 116 patienter med 117 koronararterielæsioner, var tabet af sene lumen i stilladset 0,21+/- 0,31 mm ved 6 måneders opfølgning. Intravaskulær ultralydsvurdering viste bevaring af stilladsområdet (gennemsnitlig 7,59 mm2 [SD 2,21] efter proceduren vs. 6,96 mm2 [SD 2,48]) efter seks måneder) med et lavt gennemsnitligt neointimalt område (0,02 mm2 [SD 0,10]). Optisk kohærenstomografi afslørede, at stivere var indlejret i karvæggen og allerede næppe kunne skelnes efter seks måneder. Mållæsionssvigt forekom hos én (0,9 %) patient; en klinisk drevet revaskularisering af mållæsioner blev udført på dag 166 efter proceduren. Der blev ikke observeret nogen sikker eller sandsynlig scaffold-trombose eller myokardieinfarkt. Disse resultater viser, at implantationen af ​​Freesolve bioresorberbart stillads (Biotronik AG, Bülach, Schweiz) i de novo koronare læsioner er forbundet med gunstige sikkerheds- og præstationsresultater, der kan sammenlignes med moderne lægemiddel-eluerende stents. Efter 12 måneders opfølgning, efter afslutning af resorption, var tab af senlumen i stilladset 0,24±0,36 mm (median 0,19, interkvartilområde 0,06-0,36). Det mindste lumenareal var 4,95±2,24 mm² ved intravaskulær ultralyd og 4,68±2,32 mm² ved optisk kohærenstomografi. Tre mållæsionsfejl blev rapporteret (2,6 %, 95 % konfidensinterval: 0,9-7,9), alle klinisk drevne mållæsionsrevaskulariseringer. Hjertedød, målkarmyokardieinfarkt og sikker eller sandsynlig scaffold-trombose var fraværende. Disse resultater bekræfter, at dette tredje generations bioresorberbare magnesiumstillads er klinisk sikkert og effektivt, hvilket gør det til et muligt alternativ til DES. Potentielle faktorer, der bidrager til denne forskel i kliniske resultater sammenlignet med andre tilgængelige bioresorberbare stilladser, omfatter forskellige stilladsdesign og materialer, reduceret trombogenicitet, som vist i prækliniske dyremodeller kortere resorptionstid, og BIOlute aktive belægning, som det også bruges i Orsiro ( Biotronik AG, Bülach, Schweiz) DES, der har vist konsekvent lave rater af mållæsionssvigt i flere randomiserede kliniske forsøg.

   Med de positive data, der dukker op, repræsenterer en hybrid 'efterlader intet bag' tilgang, der kombinerer en BRS med en DCB in de novo lang/diffus koronararteriesygdom en ny lovende behandlingsstrategi, der kan give yderligere kliniske fordele sammenlignet med en hybrid PCI-tilgang, der kombinerer en DES og en DCB. Dog er randomiserede data i øjeblikket begrænset. I et lille retrospektivt studie med 42 på hinanden følgende patienter med diffus de novo eller in-stent restenose behandlet med en polymer-baseret BRS (ABSORB, Abbott Vascular, USA) implantation (større proksimale segment) og DCB-inflation (mindre distalt segment eller bifurkationssidegren) ), opnåedes proceduremæssig succes hos alle patienter, men tre (7,3 %) patienter krævede redningsstilladser til DCB-relaterede dissektioner. Ved en median opfølgning på 12 måneder var der ingen tilfælde af hjertedød, målkarmyokardieinfarkt eller BRS/DCB-segmenttrombose. Iskæmi-drevet mållæsion revaskularisering forekom hos to (4,7 %) BRS-behandlede segmenter. Disse resultater tyder på, at en hybridstrategi, der anvender BRS og DCB i forskellige segmenter hos patienter med lang diffus CAD, er mulig og forbundet med opmuntrende kliniske resultater.

   Med stadig højere frekvenser af diffuse koronare læsioner, der skal behandles ved hjælp af PCI, og stadig suboptimale langsigtede resultater ved brug af den nuværende DES, repræsenterer behovet for en ny tilgang til behandling af disse læsioner et udækket klinisk behov. Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Schweiz) bioresorberbart stillads, med en 12-måneders resorptionstid, giver mulighed for et langsigtet metalfrit kar, samtidig med at det giver de midlertidige stilladsfordele. Nylige undersøgelser viser overbevisende sikkerhedsdata, lave TLF-rater selv på lang sigt og lave forekomster af scaffold-trombose selv hos mere komplekse patienter.

5. Koronarfysiologisk vurdering efter perkutan koronar intervention Intrakoronar fysiologisk vurdering er anerkendt som en værdifuld strategi til at identificere tilstedeværelsen af ​​flowbegrænsende epikardiestenoser hos patienter, der er planlagt til PCI. Talrige, prospektive, multicenter, randomiserede udfaldsforsøg i stor skala har vist forbedrede kliniske resultater ved måling af fraktionel flowreserve (FFR) med en koronar tryktråd for at vejlede beslutningstagning vedrørende koronar revaskularisering i hjertekateteriseringslaboratoriet. PCI garanterer dog ikke optimal myokardie revaskularisering, dvs. genoprettelse af normal epikardiekonduktans, og nyere undersøgelser har vist, at resterende trykgradienter forbliver i 10-36% af tilfældene på trods af angiografisk succesfuld PCI. I løbet af de sidste år er koronar fysiologisk vurdering efter PCI dukket op som et værdifuldt værktøj til at vurdere og potentielt optimere resultaterne af perkutan koronar revaskularisering. Post-PCI intrakoronære trykmålinger kan identificere resterende flowbegrænsende sygdom, differentiere resterende fokale læsioner fra diffus sygdom og give prognostisk information. I metaanalyse på patientniveau af 28 undersøgelser fra 17 kohorter, inklusive i alt 5.277 patienter med 5.869 kar, som gennemgik FFR-måling efter DES-implantation, øgede lavere post-PCI FFR signifikant risikoen for målkarsvigt (TVF) (justeret hazard ratio [ HR] pr. 0,01 FFR fald, 1,04 % CI, 1,02-1,05; p<0,001). Risikoen for hjertedød eller myokardieinfarkt steg også omvendt med post-PCI FFR (justeret HR, 1,03; 95 % CI, 1,00-1,07, p=0,049). Mens en højere post-PCI FFR er forbundet med en lavere forekomst af uønskede kliniske resultater, diskuteres skæringspunktet for et optimalt PCI-resultat stadig. I en systematisk gennemgang og meta-analyse af 7.470 patienter fra 105 studier er post-PCI FFR ≥0,90 blevet forbundet med en signifikant lavere risiko for gentagen PCI (odds ratio, 0,43; 95 % CI, 0,34-0,56; p<0,0001) og alvorlige uønskede hjertehændelser (oddsforhold, 0,71; 95 % CI, 0,59-0,85, p=0,0003) (X).

Et vigtigt aspekt af det tidligere bevis er, at stentlængden var relativt kort, i gennemsnit <20 mm. En nylig undersøgelse viser, at dette ikke blev oversat til patienter med diffuse lange segmenter af koronararterielæsioner, der kræver lang (30-49 mm) eller ultralang DES (≥50 mm). I denne enkeltcenter prospektive undersøgelse, der omfattede 74 patienter, som fik lang eller ultralang DES, blev FFR >0,90 umiddelbart efter PCI kun opnået hos 28,4 % (21/74) af patienterne, hvoraf kun to havde modtaget ultralang DES. Ved 9-måneders opfølgning fik 61 patienter målt FFR; 23% af patienterne havde en FFR >0,90, restenosefrekvensen var 15,1% ved funktionel vurdering, og mållæsionsrevaskularisering forekom hos 8,1% af patienterne. Hyppigheden af ​​patienter, der opnår FFR >0,90 umiddelbart efter PCI og ved 9-måneders opfølgning, er betydeligt lavere end den, der er rapporteret i de tidligere undersøgelser af kortere stents, hvilket tyder på, at det er mere udfordrende at opnå tilfredsstillende post-PCI FFR-værdier hos patienter behandlet med lang eller ultralang DES. En mulig mekanisme er, at patienter, der kræver ultralange stenter, har en betydelig byrde af resterende diffus sygdom. Reduceret vaskulær compliance i lang DES er en anden mekanisme for en vedvarende post-PCI FFR gradient. Sunde koronare kar og mikrocirkulationen er i stand til at regulere koronar flow selv ved tilstedeværelse af atherom, med det formål at balancere koronar flowet med myokardiets iltbehov. Endothelial dysfunktion er et accepteret fænomen sekundært til mekanisk beskadigelse af karret umiddelbart efter stentens udlægning. Derfor forventes det, at længere stents vil forårsage et større skadeområde, hvilket øger processen med vaskulær dysfunktion. Dette fører til en reduktion i endotelfrigivelsen af ​​vasoaktive stoffer i det stentede segment af en lang DES. Normal karvasobevægelse er yderligere begrænset af den større metalliske ramme af en lang DES, der producerer en større radial kraft, der er modstandsdygtig over for ændringer i kardiameter. Disse mekanismer giver en yderligere forklaring på lavere post-PCI FFR-værdier i lange DES og tjener som baggrund for at undersøge den potentielle rolle af en fuldstændig "leave nothing behind" PCI-strategi, der kombinerer bioresorberbare stilladser og lægemiddelbelagte balloner til behandling af patienter med lang/diffus koronararteriesygdom.

Måling af FFR med en tryktråd forbliver underudnyttet på grund af invasiviteten af ​​guidetrådsplacering eller behovet for en hyperæmisk stimulus. I løbet af de seneste år er adskillige funktionelle koronar angiografi-teknologier, der udleder lignende information end invasiv FFR fra et invasivt koronar angiogram eller ikke-invasiv computertomografi koronar angiografi, dukket op som et lovende ikke-invasivt alternativ til trådbaseret FFR-måling med det formål at strømline koronar fysiologi vurdering i daglig praksis work-flow. I dag er flere ikke-invasive FFR-ækvivalente modaliteter afledt af invasive koronare angiogrammer og understøttet af prospektive valideringsundersøgelser kommercielt tilgængelige. FFRangio-systemet (CathWorks, Newport Beach, USA) er et nyt ikke-invasivt angiografi-afledt koronarfysiologisk indeks, der måler FFR uden en koronar tryktråd eller hyperæmisk middel, der kombinerer kunstig intelligens og avanceret beregningsvidenskab for at opnå fysiologisk information fra rutineangiogrammer for at informere behandlingsbeslutninger. FFRangio-konceptet bygger på at skabe en 3-dimensionel (3D) rekonstruktion af det koronararteriesystem og estimere modstanden og flowet over en koronarstenose. I den prospektive FFRangio Accuracy versus Standard FFR (FAST-FFR) undersøgelse, der omfattede 301 forsøgspersoner og 319 kar, har FFRangio målt fra det koronare angiogram alene en høj sensitivitet, specificitet og nøjagtighed sammenlignet med tryktrådsafledt FFR. Følsomheden og specificiteten pr. kar var henholdsvis 94 % (95 % CI, 88 % til 97 %) og 91 % (86 % til 95 %), som begge oversteg de forudspecificerede præstationsmål. Den diagnostiske nøjagtighed af FFRangio var samlet set 92 % og forblev høj, når man kun tog FFR-værdier mellem 0,75 og 0,85 (87 %). FFRangio-værdier korrelerede godt med FFR-målinger (r=0,80, P<0,001) og Bland-Altman 95 % konfidensgrænserne var mellem -0,14 og 0,12. Enhedens succesrate for FFRangio var 99 %. I en nylig samlet analyse af 5 prospektive kohorteundersøgelser, inklusive 700 læsioner fra 588 patienter, viste FFRangio fremragende diagnostisk ydeevne, som var robust og konsistent på tværs af alle patient- og læsionsundergrupper. Ved anvendelse af en binær cutoff FFR-værdi på 0,80 viste FFRangio en sensitivitet på 91 %, en specificitet på 94 % og en diagnostisk nøjagtighed på 93 %. Den gennemsnitlige forskel mellem FFR og FFRangio var 0,00 ± 0,12. Korrelationskoefficienten mellem FFR og FFRangio var 0,83 (p<0,001). C-statistikken for FFRangio var 0,95 (p<0,001). Nøjagtigheden af ​​FFRangio var konsistent på tværs af alle undersøgte undergrupper. FFRangio har derfor løftet om væsentligt at øge fysiologisk vurdering af koronar læsion i kateteriseringslaboratoriet, hvilket potentielt kan føre til forbedrede patientresultater. Disse robuste data understøtter brugen af ​​FFRangio afledt af koronar angiogram som et gyldigt ikke-invasivt alternativ til invasiv wire-baseret FFR til at vurdere koronar fysiologi efter PCI uden at manipulere kranspulsåren med dens iboende risiko for komplikationer og behovet for en hyperæmisk stimulus.